2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)正式发表了肾小球肾炎的临床实践指南，其中包括紫癜性肾炎，其主要内容为儿童紫癜性肾炎的治疗。紫癜性肾炎是儿科临床常见疾病，中华医学会儿科学分会肾脏病学组亦制定了紫癜性肾炎的诊治循证指南。因此，本文就紫癜性肾炎KDIGO指南进行解读，并与国内的指南进行比较。国内紫癜性肾炎的指南对于临床实践具有更好的指导作用，相对而言，紫癜性肾炎KDIGO指南过于简单，对于临床应用有一定局限性。
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2011年，为了给肾脏病患者提供更好的治疗方案，改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)总结了2011年1月以前所有有价值的信息，制定了成人及儿童常见的免疫相关的肾小球疾病的临床实践指南，包括儿童激素敏感型肾病综合征和激素耐药型肾病综合征、成人及儿童微小病变及特发性局灶节段性肾小球肾炎、特发性膜性肾病、特发性膜增生性肾小球肾炎、感染相关性肾炎、IgA肾病(IgAN)和紫癜性肾炎(HSPN)、狼疮性肾炎、肾血管炎、抗肾小球基底膜肾小球肾炎。新的指南于2012年6月正式发表[1]。KDIGO基于信息的循证级别、医学价值等因素，制定了2个等级作为临床实践指南的级别：1-推荐，2-建议，另外一项为未分级；而A、B、C、D作为循证依据的级别。现就HSPN KDIGO指南进行解读和学习。
过敏性紫癜(Henoch-Schönlein purpura，HSP)是一种急性小血管炎，临床特征是非血小板减少性紫癜性皮疹、非损伤性关节炎、消化道症状以及肾炎[1]。HSP发病率为每年10/10万。其在所有年龄阶段均可发生，但90%发生于<10岁的儿童，平均发病年龄为6岁[2]。30%～50%的患者可能累及肾脏[2,3,4]。镜下血尿是最常见的表现症状。在一份包含了12项研究1133例HSPN患儿的系统综述中，有34%的患者尿液分析是异常的，多数(79%)表现为孤立性血尿伴/不伴蛋白尿[4]。21%累及肾脏的患者(或所有患者中7.2%的患者)会发展成肾病综合征型。90%的患儿肾脏累及发生在急性起病后8周，而97%肾脏累及发生在6个月内。1/3的患者会发生皮疹和其他症状的反复。肾炎的发生与起病年龄大、难治性皮疹和紫癜的反复有关，而蛋白尿>20 mg/(m2·h)与反复的严重腹痛有关[5]。但仅有1%～3%的患者进展至终末期肾病(ESRD)[1]。远期预后与起病时有无肾脏累及有关。长期随访发现，1.6%表现为孤立性血尿伴/不伴蛋白尿的患者会进展至肾病范围蛋白尿、高血压和(或)GFR下降，而起病时有肾病综合征表现的患者则有19.5%会发生肾病范围的蛋白尿、高血压和(或)GFR下降[3]。有研究表明，78例患者平均随访23.4年后，44%有肾病表现的患者有高血压和(或)肾功能损伤，而82%有血尿伴/不伴蛋白尿的患者尿液分析、肾功能、血压均正常[6]。一份103例患者的调查研究中，随访至最终发现，GFR与起病时和起病1年时的GFR和蛋白尿、国际儿童肾脏病研究协作组(ISKDC)病理分期和肾间质纤维化有关。多项研究分析表明起病1年时蛋白尿的情况和ISKDC病理分期与预后差有关[7]。然而，长期随访发现第1次肾穿刺的严重程度与预后(高血压、持续性蛋白尿、ESRD)无明显关系[8]。
(1)建议HSPN患儿持续蛋白尿>0.5～1.0 g/(d·1.73 m2)可以使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物治疗(2D)。(2)持续蛋白尿>1 g/(d·1.73 m2)的患儿予ACEI类或ARB类药物治疗后，GFR>50 mL/(min·1.73 m2)，治疗与IgAN相同[IgAN激素治疗：建议对采用3～6个月合理支持疗法(包括ACEI或ARB和控制血压)后蛋白尿仍持续≥1 g/d，GFR>50 mL/(min·1.73 m2)的患者给予为期6个月的糖皮质激素治疗(2B)]，予激素治疗6个月(2D)。
附：IgAN激素治疗有2个方案的选择
激素治疗方案1：在第1、3、5个月时予以甲泼尼龙1 g静脉注射3 d，然后口服激素0.5 mg/kg隔天口服6个月。激素治疗方案2：口服激素6个月，起始剂量0.8～1.0 mg/(kg·d)口服2个月，然后以后每个月减量0.2 mg/(kg·d)。
建议表现为肾病综合征型新月体性HSPN和(或)伴进行性肾功能下降的患儿，治疗与新月体性IgAN相同[新月体性IgAN治疗：对IgAN伴快速进展的新月体形成患者，建议按抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性血管炎的治疗，采用糖皮质激素和环磷酰胺(2D)]。
附：ANCA相关性血管炎的治疗
建议环磷酰胺和激素是ANCA相关性血管炎的首选治疗(1A)；建议利妥昔单抗和激素可以作为ANCA相关性血管炎可供选择的治疗(1A)；没有循证依据支持在HSPN的患儿中应用肾素-血管紧张素系统(RAS)阻断剂。但儿童和青少年IgAN的随机对照试验(RCT)研究表明这类治疗有助于降低蛋白尿并维持GFR；没有循证依据支持在HSPN的患儿中使用口服激素，但成人IgAN的RCT数据表明口服激素治疗有助于降低蛋白尿和维持GFR。低级别循证依据表明大剂量的激素对肾功能进行性下降的GFR患者有用；低级别循证依据表明免疫抑制剂对肾功能进行性下降的HSPN患者有用。
建议不使用激素预防HSPN(1B)；中等程度循证依据建议HSP起病时不使用激素治疗，因为激素不能改变持续性肾脏病变的发展。
建议成人HSP的治疗与儿童相同(2D)；成人HSP无RCT的研究。建议成人HSP的治疗与儿童相同。
HSPN是儿科常见的继发性肾小球疾病之一，由于HSP患者中发生肾损害的报告率差别较大[3,9,10]，2000年11月中华医学会儿科学分会肾脏病学组在珠海制定了HSPN的诊断和治疗方案(草案)[11]，2008年中华医学会儿科学分会肾脏病学组在此基础上，按照循证医学的原则制定了HSPN的诊治循证指南(试行)[12]。现就国内外最新关于HSPN的临床实践指南进行比较和学习。
KDIGO指南中仅提出了具有蛋白尿表现的HSPN的治疗方案，而对于HSPN的诊断标准、病理分级等均未作出详细的定义，也未提及肾组织活检在HSPN中的重要性和必要性。相对来说，KDIGO指南中HSPN临床实践指南相对简单，可能对临床的应用是不够的。
而在我国指南中，对HSPN诊治各方面均统一进行了定义。首先是对于HSPN的诊断标准，既往认为在HSPN病程中(多数在6个月内)，出现血尿和(或)蛋白尿即可确诊HSPN[11]。而在最新的指南中，将尿微量蛋白加入了诊断标准，且对在HSP病程6个月后再次出现紫癜复发同时有肾脏损害的患儿应行肾组织活检，如为IgA系膜区沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎，也应诊断为HSPN。其次，对HSPN的临床分型及病理分级进行了明确。并且提出对于无禁忌证患儿，尤其是以蛋白尿为首发或主要表现的患儿(临床表现为肾病综合征、急性肾炎、急进性肾炎者)，应尽早行肾活检。虽然在病理分级中未将肾小管间质损伤加入，但已经注意到了肾小管间质损伤与HSPN的疗效及转归密切相关[13,14,15,16,17]。目前常用的HSPN病理分级指标为1974年ISKDC和2000年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定。最后，对于HSPN的治疗，国内指南认为应根据HSPN的临床分型和病理分级进行不同的分级治疗。这是与KDIGO指南中关于HSPN治疗最大的不同点。虽然两指南中就具有蛋白尿表现的HSPN的治疗方案方向一致，但是国内指南更加具体详细，且国内糖皮质激素的用量相对KDIGO指南中用量较大。KDIGO指南中，对于不具有新月体的HSPN不建议使用免疫抑制剂治疗(环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯)，因为其认为使用这些药物并不较单用激素更有用，且有更大的不良反应，而对于新月体性HSPN，也仅推荐使用环磷酰胺联合激素治疗或利妥昔单抗联合激素治疗，不支持使用霉酚酸酯，也未提及环孢素的使用[1]。而我国指南中认为，多种免疫抑制剂联合激素治疗均有一定的疗效，包括环磷酰胺[18]、硫唑嘌呤[19,20]、环孢素[21]、霉酚酸酯。我国指南中HSPN治疗策略见表1[22]。
我国2008年指南中HSPN治疗策略
我国2008年指南中HSPN治疗策略
| 级别 | 推荐治疗策略 | 可供选择治疗策略 |
|---|---|---|
| 孤立性血尿或病理Ⅰ级 | 随访 | 雷公藤总苷 |
| 孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿(24 h尿蛋白定量< 25 mg/kg)或病理Ⅱa级 | ACEI和(或)ARB | 雷公藤总苷 |
| 中度蛋白尿(24 h尿蛋白定量25～50 mg/kg)或病理Ⅱb、Ⅲa级 | ACEI和(或)ARB | 雷公藤总苷或激素＋环磷酰胺冲击 |
| 肾病水平蛋白尿(24 h尿蛋白定量>50 mg/kg)或病理Ⅲb、Ⅳ级 | ACEI和(或)ARB、激素＋环磷酰胺冲击 | 激素＋硫唑嘌呤或激素＋环孢素或激素＋霉酚酸酯 |
| 急进性肾炎或病理表现为Ⅳ、Ⅴ级 | 甲泼尼龙＋环磷酰胺冲击＋肝素＋双嘧达莫 | 甲泼尼龙联合尿激酶冲击治疗＋口服泼尼松＋环磷酰胺＋华法林＋双嘧达莫 |
综上所述，我国2009年HSPN的诊治指南更加具体详细，且具有一定可操作性，对临床实践具有较好的指导作用，相对而言，KDIGO指南中关于HSPN的治疗指南过于简单，对于临床应用有一定局限性。医学科学在不断发展，无论国内外的指南，均需要进行更新和改进，国内指南中的局限性有待更进一步研究来进行修正。
