行为医学综合了行为科学和生物医学等学科的理论与技术，并将这些技术应用于健康促进和疾病的诊断、治疗、预防与康复。研究证实，人类中的不良行为习惯有害健康甚而导致疾病，若根据不良行为发生、发展的规律，采取相应对策，对其不良行为进行干预，促使其不发生或产生预期改变，所采用的这些策略称为行为改变技术，也是行为医学的核心理论技术，主要包括行为矫正、行为干预、健康教育、行为管理及健康相关的行为改变技术等。此外，广义的行为改变技术尚包括认知治疗、认知行为治疗、行为放松训练、脱敏治疗、生物反馈治疗、音乐治疗等。一些行为改变技术已广泛应用于药物滥用、危险性行为、焦虑症、强迫症、失眠症、心脑血管病等多种慢性疾病、身心疾病和神经症性心理疾病的治疗和预防中。本文主要对心理行为干预技术的作用机制进行探讨。

随着现代人生活方式的改变、工作负担和生活压力的日益沉重，轻松的心情被紧张与焦虑取代，这种不良的心理情绪往往导致人们的自主神经系统功能失调或紊乱，长而久之，会引起严重的身心疾病。大量研究已证实，自主神经功能活动的异常通常与多种身心疾病和心理疾病密切相关。行为医学的内脏学习理论认为，自主神经系统所控制的内脏腺体也能建立操作式条件反射，这奠定了生物反馈治疗内脏疾病的理论基础。生物反馈和放松训练是临床最常用的行为治疗技术，二者常结合使用，主要应用于各种压力引起的焦虑障碍、失眠障碍，亦可辅助用于高血压、慢性心脏病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等身心疾病的治疗和预防中，其内在作用机制就是从自主神经功能活动入手，利用现代科学技术，把人体平时不能感知的生理信息加以处理、放大，以机体能感知和理解的视觉或听觉等方式呈现出来，让机体感知、理解，从而发挥心理对自主神经功能活动的调节作用，实现生理功能的恢复，从而达到身心平衡，起到预防和治疗各种疾病的目的。

研究发现，呼吸放松疗法有助于减少交感神经张力，提高迷走神经张力从而调节自主神经功能，达到放松，避免焦虑和失眠，从而实现各种疾病的早期预防与干预。呼吸反馈是生物反馈治疗技术在临床上使用的常见术式，虽然其确切机制尚在深入研究中，中枢神经系统的控制过程仍是未知之谜，但对自主神经系统的作用机制一致认为是通过心肺耦合的方式实现的。心率变异性(HRV)是指瞬时心率或瞬时心动周期的微小变化，主要受交感神经和迷走神经功能活动及其相对平衡的影响，可单独表示交感或副交感神经活动增强和减弱，利用HRV可以量化分析心脏自主神经系统功能活动的变化。如低频(LF：0.04～0.15Hz)受交感神经和迷走神经的共同作用，高频(HF：0.15～0.4Hz)受迷走神经支配，LF/HF代表了自主神经功能的平衡状态。大量研究显示，呼吸可通过大脑皮层和皮层下中枢，刺激延髓心血管中枢；延髓中枢再刺激交感神经与迷走神经来调节心脏和周围血管，同时刺激窦神经与迷走神经来调节颈动脉窦和主动脉弓感受器^[1]，临床表现为受试HRV增加。

音乐治疗是将音乐学、医学和心理学融为一体的又一常用行为治疗技术，同时也是音乐在传统的艺术欣赏和审美领域之外作用的延伸与发展。自古以来，人们就发现音乐具有驱病健身的作用，20世纪后期音乐治疗得到长足发展，开始在临床治疗实践中得到应用，帮助患者睡眠、减轻外科手术过程中的紧张和焦虑、促进麻醉和止痛，现已广泛应用于精神疾病、神经症、心身疾病、老年性心理障碍、疼痛、内分泌疾病等各种疾病，甚至临终关怀中^[2]。音乐治疗是一个多系统参与的过程，主要通过物理、心理和生理等作用实现其独特的治疗功效。研究显示，人体的各种生理特征，如呼吸、心跳、血压、皮肤温度、皮肤电阻、肌肉电位、血液中的去甲肾上腺素等，都可以通过音乐来改变。音乐能稳定人体的内部机能，减少焦虑紧张情绪。音乐主要作用于双侧大脑半球，尤其是右侧大脑半球。优美动听的旋律乐声经人体神经系统的感觉通路上传到大脑边缘系统和脑干网状系统，在神经调节及体液调节作用下，一些神经递质的分泌和转化发生改变，进而调整机体内环境稳定，生理平衡得到恢复，机体免疫力得到增强，从而产生治疗效应。

心理社会因素往往会通过内分泌系统中的下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)、下丘脑-垂体-甲状腺轴和下丘脑-垂体-生长激素轴、下丘脑-垂体-性腺轴等路径而致病。如功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders，FGD)是一种以慢性持续性或复发性的胃肠道症候群为主要表现的身心疾病，心理社会因素在其发病、发展过程中起着重要作用，精神心理因素引起FGD的机制主要与脑-肠轴调节障碍密切相关^[3]。脑-肠轴是由神经内分泌和免疫因子介导的，受心理社会因素调整的胃肠道和脑之间的一个双相整合系统。外源性景象、气味等或内感性情绪和思维等信息通过高级中枢传出的神经冲动，可以影响胃肠感觉、运动、分泌和炎症，如应激等心理因素可引起FD迷走紧张抑制，导致胃容受性受损，从而产生上腹疼痛、饱胀感、嗳气等胃肠不适，而内脏高敏感性又使感觉传入被放大，进而形成恶性循环^[4]。促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇、催乳素(PRL)、生长激素(GH)等在应激反应时发挥重要作用，统称为应激性激素。研究显示，行为改变技术可影响这些激素的水平，使异常的应激性激素水平趋于正常，调节应激反应，从而达到预防或治疗疾病的目的。

张亚林等^[5]采用中国道家认知疗法对29例广泛性焦虑障碍患者进行治疗，治疗前患者组血浆ACTH水平高于正常对照组，皮质醇低于对照组，6个月的治疗结束后，患者组血浆ACTH降低，皮质醇增高，均接近正常对照组水平。Siegmund等^[6]对10例惊恐发作和广场恐怖症患者进行了3次实境满贯冲击性治疗，并随访两个治疗周期，在实境暴露冲击治疗前、治疗中、治疗后分别评估受试的主观恐怖程度，检测血浆皮质醇和ACTH浓度，并与10例匹配健康对照者比较，以考察应激激素水平与最终治疗结局的相关性。结果显示，患者组暴露过程中皮质醇和ACTH浓度并无显著增加，但基线和实境实施中血浆皮质醇浓度高于健康对照组，ACTH低于对照组，甚至治疗随访患者已达康复时ACTH水平仍低于健康对照组；皮质醇浓度与治疗结局呈中度相关，即低水平的皮质醇浓度意味着较好的治疗结局。对认知行为压力管理干预(CBSM)的研究也发现，CBSM可降低早期乳腺癌患者的术后血浆皮质醇水平，可以调节应激反应，增强对生活的信心。集体照顾是通过改变2-型糖尿病患者生活方式来控制其代谢水平、提高生活质量的一种行为干预方法。Trento等^[7]推断中枢5-HT功能水平能够通过神经内分泌途径调节血糖代谢，因而将17例2-型糖尿病患者和10名健康对照作为研究对象，随机注射20mg西酞普兰或生理盐水，每隔15min检测一次血糖、胰岛素、血浆ACGH、皮质醇、DHEA、GH和PRL浓度，直至注射240min后，最后比较西酞普兰或生理盐水的曲线下面积(Δ-AUC)，以检验上述假说。其中9名患者进行了长程集体照顾干预，8例患者进行传统的一对一式的照顾治疗。结果显示，西酞普兰能激发健康对照者和集体照顾干预患者的ACTH和皮质醇的分泌，健康对照组基线血糖水平与GH的Δ- AUC呈正相关，与胰岛素的Δ-AUC呈负相关，提示糖尿病患者存在下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝，长程集体照料能够象5-HT回吸收阻滞剂一样激发HPA的反应。

近年，神经生化的重要研究成果揭示了中枢5-HT、NE、DA等神经递质在各种心理疾病中的重要作用。抑郁症是心理行为治疗的常见适应症之一，几乎所有临床有效的抗抑郁剂均能增加突触间隙的5-HT和NE水平，提示抑郁症存在上述两种神经递质浓度不足的问题，这是抗抑郁剂治疗有效的神经生物学基础^[8]。Jeong等^[9]把40名轻度抑郁高中生作为研究对象，进行了为期12周的舞蹈运动治疗，结果发现患者血浆5-HT水平升高，DA水平降低，提示舞蹈运动对于轻度抑郁症患者可能具有抗抑郁剂一样的治疗效应，其作用机制亦相似。

神经营养因子是一类对神经元有特异性作用的蛋白质，具有促进和维持神经细胞生长、存活和分化的功能，在学习、记忆过程中具有重要作用。近年，研究显示成功的认知行为治疗(CBT)常伴随着神经营养因子水平的增高。Kobayashi等^[10]对42名门诊惊恐发作患者进行了为期10周的团体认知行为治疗，每周1次，将惊恐障碍严重程度量表减分率超过40%作为评判治疗有效的标准。结果发现，治疗有效者血清脑源性神经营养因子(BDNF)明显高于无效治疗组和正常对照组。Jockers等^[11]检测了22名广泛性焦虑障碍患者CBT治疗前后的血清神经生长因子(NGF)水平，治疗组的基线NGF水平与正常对照组一致，治疗后平均汉密尔顿焦虑量表减分50%以上，NGF水平显著升高；而治疗无效者NGF升高不明显，提示有效的CBT治疗伴随神经营养因子水平的提高，有助于心理疾病的恢复。

人的大脑具有很强的调节能力，以适应不断变化的内外环境。如信息刺激可形成记忆，不同的环境刺激可以形成不同的功能活动模式并产生相应的适应性行为，长期使用某些药物可以改变大脑功能。这种调节能力也称为神经系统的可塑性或神经可塑性。不少研究显示，心理行为干预与药物治疗可能具有相同的生物学机制，包括神经生物学和神经可塑性两个方面^[12]。2004年Sue^[13]对17例未经治疗的单相抑郁症门诊患者在接受15～20次认知行为心理治疗前后，采用正电子发射扫描(PET)技术进行了脑扫描，用于检查这些患者大脑活动的改变。扫描结果表明进行了认知行为治疗的患者大脑活动的代谢改变显著，海马和扣带回背侧活动增加，大脑皮层活动减少。将该结果与随后的另一项研究进行比较。他们是13例男性抑郁症患者在接受6～8周抗抑郁药帕罗西汀治疗前和治疗后进行了扫描，结果表明药物治疗组与认知行为治疗组患者大脑活动改变的区域相似但方向不同，表现为前额叶皮质活动增加，海马和扣带回背侧活动减少。造成这种差异的原因可能是，人们能通过不同路径影响抑郁环路，抗抑郁药物通过作用于特殊靶位改变大脑的化学平衡，认知行为治疗也能改变大脑活动，它接通了同一抑郁路径的不同组成部分，说明认知行为治疗能够通过不同的途径作用于抑郁环路，改变大脑活动。最新研究再次显示长程心理治疗能够改变前额叶-边缘系统的功能。Buchheim等^[14]以16例符合DSM-IV重性抑郁症诊断标准的未用药患者为研究对象，进行为期15个月的长程精神动力分析治疗，在治疗前后进行两次功能磁共振扫描，并选取17名年龄、性别和文化程度相匹配的正常人群作为对照，结果发现研究组精神分析治疗前左侧海马前部、杏仁核、扣带回下部和中部前额叶皮层活动增强，治疗后活动降低，且与抑郁症状的改善密切相关，而对照者并无上述改变。作者称该研究首次证实了长时程精神动力分析治疗能够导致大脑情绪功能环路的神经生物学改变。

大量PET、SPECT和fMRI等影像学研究证实基底节-丘脑-眶额回皮质环路的异常(包括解剖结构和生理功能两个方面的改变)是强迫症病理症状的结构基础。氢质子波普分析(¹H-MRS)是一种无创活体检测和定量分析脑内N-乙酰天门冬氨酸(NAA)、胆碱化合物(Cho)、肌酸(Cr)等代谢产物浓度的神经影像学技术^[15,16]。Zurowski等^[17]对20例未用药强迫症患者进行了为期3个月的医院内结构式认知行为治疗，采用耶鲁-布朗强迫症状评定量表(Y-BOCS)评估治疗前后的强迫症状，¹H-MRS定量检查右侧眶额皮层、右侧纹状体和前扣带回皮层等3个脑区的肌酸浓度，并与11例健康对照者比较。多因素回归分析结果表明，患者眶额皮层肌醇浓度的改变与Y-BOCS评分变化显著相关，提示眶额皮层部位的肌酸含量能够预测认知行为治疗的效果，这也可能是认知行为治疗强迫症有效的神经生化代谢基础。

慢性疲劳综合征是以持续出现的疲劳为主要临床表现的失能性心理障碍，研究显示该类患者前额叶皮质容积小于正常人群，然而尚不知该差异是慢性疲劳综合征的病因还是后果。认知行为治疗是治疗慢性疲劳综合征行之有效的一种行为干预手段。Lange等^[18]采用认知行为治疗技术对22例慢性疲劳综合征患者进行治疗，并与22例健康对照者进行比较。结果发现，治疗伊始CFS患者大脑灰质容量小于健康对照者，认知治疗后其前额叶皮质容积显著增加，提示心理治疗有改变神经结构的可能性，即心理治疗能够导致大脑神经可塑性改变，这也可能是认知行为治疗有效的潜在神经解剖学基础。

总之，各种行为治疗技术有效除与其各自的特殊治疗技术相关外，尚与某些共同因素密切关联^[19]，其中"实现内化并维持治疗收获"是其治疗有效的共同途径。行为主义理论核心思想是通过一定的技术手段并加强训练，可以摒弃这些不良旧习，重塑一种新的健康行为方式。这里的"一定技术手段"即指行为改变技术，新的健康行为方式重塑其实是一个重新学习的过程，或者说是一个再社会化的过程。行为改变技术真正取得实效，就要要求治疗者鼓励来访者消化和吸收治疗中的收获，将其变成自己的内在组成部分，并促其在实际生活中不断进行现实检验。也就是要实现行为改变技术所授内容的"内化"，才能让来访者在实际生活中自觉地利用行为改变技术指导自己的行为。