总结儿童斯-琼综合征的临床特点、救治经验，以提高对此病的认识与诊治水平。
回顾性分析2014年1月至2016年5月山东大学齐鲁儿童医院PICU收治的13例斯-琼综合征患儿的临床资料。
13例患儿中，男8例，女5例，年龄6个月～11岁。引发斯-琼综合征的原因包括8例与药物有关，其中5例为头孢类抗生素，2例为卡马西平，1例为阿司匹林；3例为肺炎支原体感染；2例原因不明。所有患儿均有全身分布的红色斑丘疹，继而出现大疱、皮肤剥脱，伴明显的口唇、口腔黏膜及眼结膜损害。皮肤剥脱面积大于30%者8例，其中反复皮肤剥脱者2例。8例男童同时有外生殖器黏膜受累。1例患儿除皮肤剥脱外，还伴有指甲的剥脱。所有患儿入院后均给予大剂量丙种球蛋白及甲泼尼龙治疗，并给予血浆置换治疗及严格的皮肤护理。治愈10例，死亡3例。
斯-琼综合征以药物引起的最多见，尤其抗生素及含苯环的抗癫痫药物，肺炎支原体感染也应关注。血浆置换治疗斯-琼综合征的作用是肯定的，且应用越早效果越好。精心的皮肤护理是治疗成功不可忽视的重要环节。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
重症渗出性多形红斑又称Stevens-Johnson综合征(简称S-J综合征或斯-琼综合征)，是一种与免疫相关的急性非化脓性炎症。除严重的皮肤黏膜损害外，全身各个脏器均可受累，临床治疗较困难，病死率较高。现将2014年1月至2016年5月我院PICU收治的13例斯-琼综合征分析总结如下。
13例斯-琼综合征患儿中，男8例，女5例，年龄6个月～11岁，平均年龄7.8岁，其中6岁以上9例。8例有较明确的用药史(头孢哌酮舒巴坦3例，卡马西平2例，美罗培南、头孢拉定、阿司匹林各1例)；3例为肺炎支原体感染；2例原因不明确，前驱仅有轻微上呼吸道感染症状和一般清热解毒感冒药物服用史。
除2例卡马西平过敏的患儿外，其余11例患儿均存在呼吸道感染表现，其中4例患儿因重症肺炎合并呼吸衰竭住院治疗，予有创机械通气，应用抗生素(3例为头孢哌酮舒巴坦，1例为美罗培南)约7～10 d后出现严重皮疹，渐呈重症多形性渗出性红斑表现。1例患儿入院前有明确"头孢拉定"服用史；1例为川崎病患儿出院后服用阿司匹林过程中发生。3例患儿因发热、皮疹入院，未提供特殊用药史，入院后查肺炎支原体IgM抗体明显升高，提示支原体感染，无其他病原感染证据。2例患儿有前驱轻微上呼吸道感染史，但未能找到明确的病原及较常见致敏药物应用史。所有患儿均有全身分布的红色斑丘疹，继而出现大疱、皮肤剥脱，皮肤剥脱面积大于30%者8例，其中反复皮肤剥脱2例。所有患儿均存在明显口唇、口腔黏膜及眼结膜损害，8例男童同时有外生殖器黏膜受累。1例除明显皮肤剥脱外还伴有指甲的剥脱。5例患儿在原发病基础上出现继发感染，表现为体温退而复升，感染指标升高，创面新生皮肤组织颜色发暗。实验室检查提示：13例患儿均有淀粉酶明显升高，谷丙转氨酶明显升高者8例，CK-MB明显升高者6例，13例患儿均无明显肾脏损害。
(1)甲泼尼龙：10～15 mg/(kg·d)，用3～5 d，然后每3天减掉总量的1/5直至1～2 mg/(kg·d)维持治疗，待无新鲜皮疹出现、病情稳定后改为小剂量泼尼松口服治疗并逐渐减量，总疗程1个月。(2)丙种球蛋白：1 g/(kg·d)，1日1次，连用2 d。若在应用丙种球蛋白后进行血浆置换治疗，则在血浆置换后重复应用1 g/kg。(3)血浆置换及连续血液滤过：血浆置换每日1次，置换量(L)为体重×(1－红细胞压积)×0.065×1－1.5，根据病情置换1～3次，若脏器损害重可在血浆置换后继续应用血液滤过治疗[滤过速度选择30～50 ml/(kg·h)，血流速度选择3～5 ml/(kg·min)]。(4)皮肤护理：严格参照烧伤标准进行皮肤护理，尽量置单间、专人护理。每例患儿均用个人专属的白色纯棉床单铺、盖，洗净后高温消毒，每日更换2次；每2小时翻身；无破溃的红斑处皮肤予炉甘石洗剂外涂止痒，保持干燥；较大的水疱在局部消毒后，用无菌注射器抽吸，遗留疱皮覆盖皮肤创面，防止自行擦破后皮下裸露继发感染；破损、糜烂处、皮肤剥脱处给予紫草油、夫西地酸、牛碱性成纤维生长因子凝胶交替外涂。(5)口腔护理：应用碘甘油涂口腔，口唇干裂的患儿应用维生素AD滴剂外涂。(6)眼部护理：红霉素眼膏和左氧氟沙星滴眼液每4小时交替使用，无菌湿盐水纱布覆盖双眼。(7)对症支持治疗：保护重要脏器功能、维持内环境稳定；皮肤剥脱、渗出明显者每日应用血浆10～15 ml/kg，严重呼吸困难者给予经鼻气管插管、机械通气；口腔黏膜损伤严重，进食困难者给予鼻饲喂养；淀粉酶明显升高、禁食者给予静脉营养保证热卡供给。(8)防治感染：治疗原发感染，原则上应避免应用明确的致敏抗生素和临床易致敏抗生素；皮肤继发感染者经验性选择抗球菌力度较强的广谱抗生素，如病原明确者则根据药敏结果进行目标性治疗。
皮疹消退，或留有轻度色素沉着斑，剥脱皮肤修复，黏膜病损消失，脏器功能恢复正常。
13例患儿中，10例痊愈，患儿皮疹消退后有一过性色素沉着，皮肤损害、口腔黏膜损害及受损脏器功能均得到完全恢复，其中1例患儿出现双侧眼睑部分粘连，需手术矫正。3例患儿放弃治疗后死亡，其中2例前期均为重症肺炎、呼吸衰竭、机械通气患儿，发生重症斯-琼综合征前住院时间均3周以上，且为本组早期诊治病例；1例为合并严重急性呼吸窘迫综合征。
斯-琼综合征属于变态反应性疾病，以皮肤、黏膜多样化皮疹、皮损为特征，全身各个脏器均可受累。由于缺乏特异性辅助检查指标作为诊断依据，该病主要依据典型的皮疹、皮损形态做出诊断。目前认为其与中毒性表皮坏死松解症属于一个连续的疾病谱系，因严重程度不同而有不完全一致的临床表现[1]。二者临床上无严格意义的区别，可能预后有所差异，后者更凶险。临床均表现为严重快速进展的多样性皮疹、高热和多脏器受累[2,3] 。皮肤脱落<10%体表面积为斯-琼综合征；如皮肤脱落>30%体表面积，则为中毒性表皮坏死松解症；如皮肤脱落面积处于10%～30%之间，则为斯-琼综合征/中毒性表皮坏死松解症重叠型[1,2,4]。本组13例患儿中，皮肤剥脱面积超过30%的有8例，达到中毒性表皮坏死松解症诊断标准。全部病例除了严重的皮肤黏膜受累表现外，脏器受累主要集中在呼吸系统、肝脏、心脏及胰腺，均发生于皮肤损害的同时或随后不久。其中，胰腺损害发生率100%，严重者淀粉酶升高10倍以上，肝脏损害8例，心肌损害6例，发生呼吸衰竭、有创机械通气4例(均因黏膜损害、气道分泌物排出不畅所致)，肾脏损害不明显。引发本病的反应原可为各种病原体感染[如肺炎支原体、病毒(主要为单纯疱疹病毒)、细菌、真菌感染]、药物(磺胺药、青霉素、红霉素、头孢类、抗惊厥药物、镇静剂)及食物等。本组病例中药物引起者最多，有8例。其中抗生素引起者5例，3例为头孢哌酮舒巴坦(舒普深)，1例为美罗培南，1例为头孢拉定；2例为卡马西平；1例为阿司匹林。除药物外，有2例患儿明确为支原体感染，其抗体滴度明显升高，无其他病原依据。在临床上支原体感染极易引起肺外脏器损害，可全身脏器受损，其肺外脏器损害机制目前多认为是免疫损伤，较好地解释了其为何可引发斯-琼综合征，提示对严重斯-琼综合征的患儿要关注支原体感染问题，可给予病因治疗。感染引发斯-琼综合征的病原较多，临床一旦发生感染应用抗感染药物的比率很大，因而，有时临床上判断是药物还是感染本身引发的皮肤病变还是有困难的，应综合进行分析。本组有2例前驱表现有轻微的上呼吸道感染，但未能找到明确病原，也无明确的高敏药物应用史，确切的发病原因未能确定，但一般认为，感染引起的潜伏期长于药物引起者。
斯-琼综合征传统的治疗主要是糖皮质激素和丙种球蛋白。糖皮质激素具有免疫抑制作用，在疾病早期应用可减轻表皮损伤，而丙种球蛋白可以阻断FasL受体，中和毒素、抗原，从而抑制角质形成细胞的凋亡。通过本组病例的临床救治，尤其是后期病例全部抢救成功，我们的体会是中大剂量糖皮质激素冲击治疗是有效的，其可迅速抑制过度的免疫变态反应，减轻皮肤损害及阻止病情进一步进展；另一体会是使用时间不宜过短，剂量不宜过少，维持较长一段时间后缓慢减量停药。使用时间过短、过早停药易致病情复发，且复发后治疗难度明显增大。本组前期的死亡病例均是在停用激素后出现病情反复，再次加用激素效果差。我们一般初始3～5 d给予甲泼尼龙10～15 mg/(kg·d)，每日1次，然后根据病情缓慢减量，一般3 d减掉总量的1/5，总疗程1个月，痊愈病例随访至今无复发，亦未有明显激素不良反应发生。
血液净化技术近年来被广泛应用于临床，可用于治疗多种疾病。不同的净化模式用作不同的用途。血浆置换主要用于清除大分子物质，主要用于治疗免疫性疾病[5]。由于血浆置换能清除免疫失衡状态下过度表达的细胞因子及炎症介质，国内及国外均有报道证实血浆置换治疗斯-琼综合征有效，可以缩短疗程[6,7,8,9]。除了早期放弃治疗后死亡的3例患儿，后期的10例患儿在确诊后均立即给予血浆置换治疗，之后给予大剂量甲泼尼龙和丙种球蛋白输注。根据病情血浆置换可进行2～3次。另外，若患儿脏器损害重，可在血浆置换后继续给予血液滤过治疗。在本病进行血浆置换及血液滤过时需要注意的是，若患儿皮损处渗血明显，不宜选择肝素抗凝，应选择枸橼酸抗凝。另外，如血浆置换在应用丙种球蛋白之后进行，置换后应再次补充丙种球蛋白1 g/kg。
因斯-琼综合征以严重的皮肤、黏膜损害为主要病变，因而，皮肤黏膜的护理对斯-琼综合征的救治成功至关重要。我们的体会是，有条件时应房间隔离，派有经验的护士专人护理。患儿的被褥均应高温消毒，勤更换。未溃破的大疱可用无菌注射器将疱液抽出，以留下完整疱皮覆盖在表面可以减少感染机会。已有皮肤剥脱、破溃的创面，可给予紫草油、牛碱性成纤维生长因子凝胶、夫西地酸等交替外涂，不宜用碘伏等进行涂抹，因碘伏可破坏新生的皮肤、黏膜。另外，本病严重病例患儿可出现角膜炎、角膜穿孔、眼睑粘连，因而眼部护理也十分重要。本组病例中1例患儿出现了眼睑部分粘连及泪道堵塞，后续需手术治疗，应引起临床重视。眼部可给予红霉素眼膏外涂，兼有抗炎和润滑的作用，同时，每日给予眼睑被动开合2次，无菌盐水纱布覆盖，以避免出现眼睑粘连。病变累及气道黏膜，分泌物排出困难，或继发喉炎、肺炎，出现严重呼吸困难、呼吸衰竭且口腔黏膜损害严重者，应予经鼻气管插管、机械通气，以保证呼吸道通畅，缓解呼吸困难，维持呼吸功能，并便于气道管理。因本病患儿多有明显的皮肤剥脱，渗出明显，同时胶体丢失，我们的体会是每日补充血浆是有益的，其不但可补充胶体液，血浆中所含的补体、调理素等成分对机体是有益的。营养支持也需关注，对经口自行进食困难的患儿可给予鼻饲喂养，必要时部分静脉营养。再次，需要注意有效的镇静、镇痛，避免因躁动而加重皮肤损害。最后是注意感染的防治，密切监测体温及感染指标，及时送检培养，一旦确定感染存在，应积极抗感染治疗，但注意应选用不易致敏的抗生素。对早期死亡的3例病例的原因分析，一是与患儿年龄及病前机体的免疫功能状态有关，其中2例为2岁内婴幼儿，年龄小，前期均有重症肺炎、呼吸衰竭、机械通气、较长时间住院治疗史，机体自身免疫功能紊乱，用药多，导致发生严重斯-琼综合征后用药困难，治疗效果不佳；二是激素应用时间短、停药早和血浆置换时间过晚，这3例患儿均采用了甲泼尼龙5～10 mg/(kg·d)，应用5 d的疗法，皮疹好转后出现复发才给予血浆置换治疗，其中2例皮疹及脏器功能进行性恶化，另1例皮损虽有好转，但合并有严重急性呼吸窘迫综合征，机械通气后氧合仍不能改善，3例患儿最终均死于多脏器功能衰竭。
