探讨CD34、CD2、CD56表达和FLT3-ITD突变在成人急性早幼粒细胞白血病（APL）中的预后价值。
分析2010年1月至2016年3月确诊的137例成人APL患者的免疫表型及分子学特点，探讨CD34、CD2、CD56表达及FLT3-ITD突变与初诊WBC、完全缓解率、早期死亡率、复发率、总生存（OS）率及无病生存（DFS）率的关系。
①137例APL患者中，伴CD34表达者占26.3%，伴CD2表达者占25.5%，伴CD56表达者占10.2%，FLT3-ITD突变率为17.5%。CD34、CD2、CD56表达和FLT3-ITD突变在高危组患者中的发生率分别为43.2%、47.7%、18.2%和27.3%；在中/低危组患者中的发生率分别为18.3%、15.1%、6.5%和12.9%，差异均有统计学意义（χ2值分别为9.561、16.764、4.480、4.268，P值分别为0.002、<0.001、0.034、0.039）。②中位随访41个月，完全缓解率为96.9%，早期死亡率为6.6%，复发率为7.3%。与阴性者比较，伴CD34或CD2表达者的复发率增加（18.8%对3.3%，χ2=8.462，P=0.004；16.1%对4.3%，χ2=4.382，P=0.028）；伴CD56表达或FLT3-ITD突变者早期死亡率增加（21.4%对4.9%，χ2=5.610，P=0.018；16.7%对4.4%，χ2=4.833，P=0.028）。③137例患者的OS率为88.3%，DFS率为84.7%；CD34、CD56表达或FLT3-ITD突变者的OS及DFS较阴性者差（P值均<0.05）。
在成人APL患者中，CD34、CD2、CD56表达及FLT3-ITD突变是一种不良预后因素。
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急性早幼粒细胞白血病（APL）是急性髓系白血病（AML）的一种特殊亚型，占AML的5%~8%[1,2]，其特点是骨髓中异常早幼粒细胞增生，染色体有t（15;17）（q22;q12），形成PML-RARα融合基因，易伴出凝血功能异常及DIC。虽然APL患者5年的无病生存（DFS）率达76%~88%[3,4,5,6]，但仍有5%~10%的患者早期死亡及13%~22%的患者复发[4,6,7]，如何降低APL的早期死亡率及复发率是目前探讨的热点。为此，我们分析了6年来我院确诊的APL患者的免疫表型及分子学特征，探讨其与预后的关系。
2010年1月至2016年3月我院共确诊成人APL患者137例，男74例，女63例，中位年龄38（18~72）岁。发病时WBC>10×109/L 44例，WBC≤10×109/L 93例。所有患者均符合WHO（2008）MICM分型诊断标准，危险度分层标准参考文献[8]。
细胞免疫表型检查所用抗体包括CD2、cCD3、CD7、CD10、CD11b、CD13、CD14、CD15、CD19、CD20、CD33、CD34、CD56、CD123、CD117、MPO、HLA-DR等，采用美国BD公司生产的BD FACSCablibur流式细胞仪进行检测，膜抗表达率≥20%定义为阳性，胞质抗体表达率≥10%定义为阳性；所有患者均应用荧光定量PCR技术检测PML-RARα等基因转录；用PCR方法扩增目标基因FLT3-ITD的第14、15外显子，扩增产物用第一代DNA测序法测序，筛选突变。
所有患者采用全反式维甲酸（ATRA）+三氧化二砷（ATO）+蒽环类药物的三药诱导方案或ATRA+ATO双药诱导方案；诱导缓解后给予蒽环类药物治疗4个疗程，期间交替ATRA或ATO方案；常规预防中枢神经系统白血病（CNSL）。
参考文献[9]进行评价，早期死亡定义为自确诊至诱导治疗结束前任何原因引起的死亡事件。
随访截止于2016年5月31日，中位随访时间41（3~74）个月。
应用SPSS17.0软件进行统计学分析，符合正态分布的两组间均数比较采用t检验，非正态分布采用秩和检验，两组间率的比较采用卡方检验或Fisher确切概率检验，总生存（OS）、DFS采用Kaplan-Meier法分析并进行Breslow（B）检验，全部统计方法均采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
137例APL患者中，伴有CD34表达者36例（26.3%），伴CD2表达者35例（25.5%），伴CD56表达者14例（10.2%），伴有FLT3-ITD突变者24例（17.5%）。CD34+、CD2+、CD56+及FLT3-ITD突变在高危组的比例显著高于中/低危组，详见表1。
CD34、CD2、CD56表达及FLT3-ITD突变与危险度分层的关系[例（%）]
CD34、CD2、CD56表达及FLT3-ITD突变与危险度分层的关系[例（%）]
| 组别 | 例数 | CD34阳性 | CD2阳性 | CD56阳性 | FLT3-ITD突变 |
|---|---|---|---|---|---|
| 高危组 | 44 | 19（43.2） | 21（47.7） | 8（18.2） | 12（27.3） |
| 中/低危组 | 93 | 17（18.3） | 14（15.1） | 6（6.5） | 12（12.9） |
| χ2值 | 9.561 | 16.764 | 4.480 | 4.268 | |
| P值 | 0.002 | <0.001 | 0.034 | 0.039 |
137例APL患者，早期死亡9例（6.6%），完成诱导治疗的128例患者中CR 124例，CR率为96.9%，复发率为7.3%。伴CD34或CD2表达者的复发率明显高于表达阴性者（18.8%对3.3%，χ2=8.462，P=0.004；16.1%对4.3%，χ2=4.382，P=0.028）；伴CD56表达者的早期死亡率明显高于CD56表达阴性者（21.4%对4.9%，χ2=5.610，P=0.018）（表2）。
CD34、CD2、CD56免疫表型与完全缓解率、早期死亡率、复发率的关系
CD34、CD2、CD56免疫表型与完全缓解率、早期死亡率、复发率的关系
| 组别 | 例数 | 完全缓解 | 早期死亡 | 复发 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 率（%） | P值 | 率（%） | P值 | 率（%） | P值 | |||
| CD34 | 0.281 | 0.775 | 0.004 | |||||
| 阳性 | 36 | 94.1 | 5.6 | 18.8 | ||||
| 阴性 | 101 | 97.9 | 6.9 | 3.3 | ||||
| CD2 | 1.000 | 0.580 | 0.028 | |||||
| 阳性 | 35 | 96.9 | 8.6 | 16.1 | ||||
| 阴性 | 102 | 96.9 | 5.9 | 4.3 | ||||
| CD56 | 0.234 | 0.018 | 0.727 | |||||
| 阳性 | 14 | 90.9 | 21.4 | 10.0 | ||||
| 阴性 | 123 | 97.4 | 4.9 | 7.0 | ||||
另外，我们观察到有52.8%的CD34表达者伴CD2表达；CD2表达者中也有54.3%的患者伴CD34表达；50%以上的CD34+CD2+者为高危患者，且复发率较高（表3）。
CD34+CD2+与CD34-CD2-患者预后的比较[例（%）]
CD34+CD2+与CD34-CD2-患者预后的比较[例（%）]
| 组别 | 例数 | 高危 | 完全缓解a | 早期死亡 | 复发 |
|---|---|---|---|---|---|
| CD34+CD2+ | 19 | 10（52.6） | 16（94.1） | 2（10.5） | 3（18.8） |
| CD34-CD2- | 85 | 16（18.8） | 77（97.5） | 6（7.1） | 1（1.3） |
| 统计量 | 9.466 | 0.519 | 0.263 | 9.802 | |
| P值 | 0.002 | 0.471 | 0.608 | 0.002 |
注：a统计时去除早期死亡患者
FLT3-ITD突变患者，往往还伴有CD34和CD2的高表达，且具有较高的早期死亡率；FLT3-ITD突变患者的复发率虽然也高于无突变者，但差异无统计学意义（表4）。
FLT3-ITD突变组与无突变组免疫表型及预后的比较[例（%）]
FLT3-ITD突变组与无突变组免疫表型及预后的比较[例（%）]
| 组别 | 例数 | CD34表达 | CD2表达 | 完全缓解a | 早期死亡 | 复发 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 突变组 | 24 | 11（45.8） | 12（50.0） | 18（90.0） | 4（16.7） | 3（16.7） |
| 无突变组 | 113 | 25（22.1） | 23（20.4） | 106（98.1） | 5（4.4） | 6（5.7） |
| 统计量 | 5.744 | 9.147 | 3.701 | 4.833 | 2.769 | |
| P值 | 0.017 | 0.002 | 0.054 | 0.028 | 0.096 |
注：a排除早期死亡患者
随访至2016年5月31日，137例患者的OS率为88.3%，DFS率为84.7%。CD34+、CD56+及FLT3-ITD突变者的OS率分别为77.8%、71.4%、70.8%，而CD34-、CD56-及无FLT3-ITD突变者分别为92.1%、90.2%、92.0%，差异有统计学意义（χ2值分别为3.910、5.903、9.272，P值分别为0.048、0.015、0.002）；CD34+、CD56+及FLT3-ITD突变者的DFS率分别为72.2%、71.4%、70.8%，而CD34-、CD56-及无FLT3-ITD突变者分别为89.1%、86.2%、87.6%，差异有统计学意义（χ2值分别为4.659、3.848、5.566，P值分别为0.031、0.050、0.018）；但CD2+患者与CD2-患者的OS率分别为82.9%和90.2%（χ2=1.312，P=0.252），DFS率分别为77.1%和87.3%（χ2=1.643，P=0.200），差异均无统计学意义。
由于ATRA和ATO的应用，APL的疗效已经得到了很大提高，是目前治愈率最高的白血病类型，但仍有5%~10%的早期死亡率及13%~22%的复发率[4,6,7]，如何降低早期死亡率及复发率是目前APL研究热点。我们在临床工作中发现，部分成人APL患者除了表达典型的CD13、CD33、CD117和MPO外，还常伴有CD34、CD2、CD56表达及FLT3-ITD突变，且这些患者往往预后不佳。
CD34是造血干/祖细胞的特征性标志，常在急性淋巴细胞白血病、AML-M1、AML-M2、AML-M4中高表达，而典型的APL不表达或弱表达CD34。我们的研究中有26.3%的APL患者表达CD34，CD34表达者往往伴有高WBC及高复发率，OS及DFS也劣于CD34阴性者，但CR率及早期死亡率两者相似，与国外报道一致[10,11]。我们还发现，CD34表达者中有一半的患者表达CD2，而CD34+CD2+者中有50%以上为高危组患者，且复发率较高，国外也有报道称CD34+CD2+患者颗粒变异型（M3v）的比例高于CD34-CD2-者[10,11,12]，这些可能说明CD34+CD2+APL来源于更原始细胞的恶变。
CD2是T淋巴细胞上分布的一种绵羊红细胞受体，与T淋巴细胞的活性和增殖有关，一部分AML也可以表达CD2，以APL最为常见。我们的研究结果显示，CD2表达率为25.5%，其表达者也往往伴有高WBC及高复发率，但CR率、早期死亡率、OS及DFS与CD2阴性者没有明显区别，与文献[13]结果类似。
CD56是一种神经黏附分子，也是NK细胞的相关抗原，主要表达在NK细胞上，正常情况下CD56并不表达于骨髓造血细胞，尤其是粒系表面。我们的研究结果显示成人APL患者CD56的表达率为10.2%，且CD56表达者常伴有高WBC及较高的早期死亡率，OS及DFS也较CD56阴性者偏低，与多数报道一致[14,15,16]。虽然在我们的研究中CD56表达者的缓解率及复发率与阴性者没有区别，但日本Ono等[15]报道，CD56表达者的累积复发率高达53.8%，明显高于CD56阴性者（28.9%）。
FLT3-ITD基因突变是AML公认的预后不良因素。FLT3-ITD基因突变在APL患者中的发生率为12%~38%[10,17]，其在APL中的预后价值尚有争议，多数报道显示FLT3-ITD突变是APL预后不良的因素之一[18,19,20]。Lucena-Araujo等[19]的研究表明，FLT3-ITD突变者具有高WBC及较高的早期死亡率，OS和DFS也低于非突变者。我们的研究结果显示FLT3-ITD基因突变在APL患者中的发生率为17.5%，FLT3-ITD突变者的WBC、早期死亡率偏高，且FLT3-ITD突变者往往还伴有CD34和CD2的高表达，OS及DFS也较无突变者差，是APL预后的不良因素之一。
综上所述，CD34、CD2、CD56表达或FLT3-ITD突变的成人APL患者多表现为高WBC；伴有CD34或CD2表达者复发率偏高，伴CD56表达或FLT3-ITD突变者早期死亡率偏高；伴CD34、CD56表达或FLT3-ITD突变者，OS及DFS率偏低。CD34、CD2、CD56表达及FLT3-ITD突变是APL预后不良的因素之一。
