随着冠状动脉搭桥手术的普及，术后谵妄成为影响冠状动脉搭桥手术预后的一大难题。术后谵妄不仅影响患者的临床转归，导致机体功能下降、住院时间延长、医疗费用增加，且与术后并发症发生率及死亡率的增加密切相关。本文报道一例血液透析患者冠状动脉搭桥术后并发谵妄，讨论发生谵妄的原因，分析和总结诊治经验，以期引起临床工作者对血液透析患者冠状动脉搭桥术后发生谵妄的关注，并为血液透析患者冠状动脉搭桥术后谵妄的诊疗和管理提供参考。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
术后谵妄是在围术期由于多种因素引起的以思维、注意力、精神运动、睡眠周期、记忆障碍为主要表现的急性器质性脑综合征[1]。据早期相关研究报道，谵妄在冠状动脉搭桥手术后的发生率可高达8%~52%[2]。术后谵妄通常被认为是一种可逆的、短暂性脑功能减退，但有大量研究证据表明，谵妄在一定程度上影响患者在诊疗过程中的依从性，甚至导致术后并发症和增加死亡率，威胁患者生命，严重影响生活质量[3]。因此，谵妄的诊治成为临床医生重点关注的问题，也是一项亟待解决的科学问题。近日，我院肾病科接诊了一例维持性血液透析患者在冠状动脉搭桥术后5 d发生谵妄，该患者诊治过程中出现精神紊乱、躁动不安、意识混乱、不配合治疗等症状。治疗依从性不佳是血液透析的相对禁忌证，不仅增加患者死亡风险，还使得患者住院时间延长，术后并发症增多。因此，必须要对谵妄症状给予有效控制。结合病史和用药史，考虑可能是术后谵妄恢复以后又合并抗生素性脑病。经多学科联合诊治及血液灌流治疗后，患者神识恢复，病情好转。现对此病例出现谵妄的原因及治疗进行详细分析，以期为临床预防和诊治谵妄提供参考依据。
患者男性，61岁，2021年2月3日因"发现肌酐升高6年，胸闷、气短半天"由急诊以"尿毒症、冠状动脉搭桥术后"收入院。入院症见：倦怠乏力，腰酸膝软，胸闷气短，反酸烧心，肢体困重，口中粘腻，恶心，咳嗽，咳白色粘痰，不易咳出，纳食欠佳，夜寐差，入睡困难，尿量每日约100 ml。体格检查：体温37.0℃，脉搏108次/min，呼吸22次/min，血压107/71 mmHg，神清，精神弱；左侧肩颈部、右肘关节内侧可见皮肤瘀斑；颈部正中、左侧及胸前区可见敷料覆盖，无渗出；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及散在湿罗音；腹部膨隆，可触及包块，双下肢、右侧腹股沟可见敷料覆盖，双下肢末梢痛温觉减退。既往史：高血压病史19年，2型糖尿病病史19年，糖尿病周围神经病变3年，冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死病史19年，脑梗死病史19年，多囊肾病史31年。2021年1月29日于北京某医院行冠状动脉旁路移植术。
给予内科护理常规，限盐、限水，优质蛋白糖尿病饮食；监测血糖、血压，监测生命体征；吸氧以改善以组织缺氧。结合临床症状，静脉点滴泮托拉唑钠保护胃黏膜，盐酸氨溴索祛痰，皮下注射门冬胰岛素注射液降糖，吸入布地奈德混悬液及复方异丙托溴铵平喘，口服自备硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片稳定斑块，琥珀酸美托洛尔缓释片降低心率，地西泮片改善睡眠。
入院当晚22时，患者逐步出现烦躁不安、胡言乱语，程度逐步加重，有时对答切题，有时答非所问，予地西泮注射液10 mg肌肉注射后逐渐安静。第二日患者诉心慌、汗出、烦躁、不能平卧，间断出现烦躁不安、污言秽语，不配合治疗。麻醉科医师会诊示：冠状动脉搭桥术是开胸手术，创伤大，结合患者年龄及病史，术后谵妄发生率高。考虑患者冠状动脉搭桥手术后并发谵妄，在对症治疗的基础上，给予盐酸右美托咪定注射液泵入及奥沙西泮片口服镇静。此外，根据临床症状，静脉点滴参附注射液温阳固脱、升压。患者痰粘，不易咳出，结合辅助检查及体格检查，考虑支气管炎，予哌拉西林舒巴坦钠抗感染，盐酸氨溴索祛痰，雾化吸入布地奈德混悬液、异丙托溴铵及乙酰半胱氨酸，继续予注射用泮托拉唑钠保护胃黏膜。同时，继续皮下注射人促红素注射液，口服叶酸，纠正贫血。口服碳酸氢钠片纠正酸中毒。患者由于卧床存在便秘，口服枸橼酸莫沙比利片改善胃肠动力。
专家会诊分析指出，患者目前为冠状动脉旁路移植术后第5天，曾在术后1~3 d时发生过术后谵妄，应用右美托咪定后在术后第4天好转，自动出院后转入我院。依据患者临床症状，术后应用头孢呋辛钠粉针(1.5 g，每12小时一次，5 d共计15 g)的用药史及血液透析史，考虑不除外与抗生素等药物蓄积相关，暂不予抗生素治疗，建议患者镇静状态下行连续性血液净化加血液灌流治疗，同时督促患者尽快提供外院就诊病历。连续性血液净化加血液灌流治疗当晚，患者意识稍清楚，烦躁及胡言乱语好转，连续治疗3 d后，患者意识清楚，对答切题，可配合透析治疗。患者提供的外院病历也证实头孢呋辛钠粉针的用药史。
老年患者冠状动脉搭桥手术后发生谵妄的风险很高，高龄已成为目前公认的最为重要的冠状动脉搭桥术后谵妄的独立危险因素之一[4]。其他与谵妄相关的患者因素包括脑血管病史、外周血管疾病史、心房颤动史、糖尿病史以及术前发生心源性休克等，这些都被认为是术后谵妄发生的独立危险因素[5,6]。此外，国外研究结果显示，认知障碍、术前肾功能不全均为冠状动脉搭桥术后出现谵妄的独立危险因素[7]。本病例为中老年患者，合并糖尿病、脑血管病及肾功能不全，均属于高危因素。患者是2021年1月29日于北京某医院行冠状动脉旁路移植术，术后第5天(2月3日)出现症状，而术后2~7 d是谵妄的发生高峰，症状可持续至术后6个月甚至更久，具有明显的时间特点。因此可初步认为该患者冠状动脉搭桥术后并发术后谵妄，其具体原因分析如下：
心脏搭桥术要求精细复杂，随着手术时间的延长，术中出血、局部渗血、体液丢失较多，患者机体缺血、缺氧可能性增大，产生强烈的应激反应。一方面中枢神经系统去甲肾上腺素异常释放，脑部兴奋性增强，导致谵妄的产生[8]。另一方面机体释放大量炎性因子，炎性因子可透过血脑屏障造成中枢炎性反应、中枢神经元损伤，造成其功能障碍，导致谵妄发生[9]。
患者基础疾病多，如高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死等，生理机能下降，对麻醉及手术耐受性及代偿功能下降，术后易发生中枢神经系统功能紊乱，引起谵妄[10]。随着年龄的增长，重要的中枢神经系统递质(如乙酰胆碱、儿茶酚胺类、γ-氨基丁酸等)分泌减少及分泌紊乱可能是导致谵妄发生的重要原因[11]。
术中使用的麻醉药物、血管活性药物、阿片类药物是导致术后谵妄最常见的原因之一，上述药物的蓄积会改变患者大脑的血液供应或损害血脑屏障，大脑内稳态出现紊乱，神经元功能失调，进而引起谵妄[12]。
术后被确诊发生谵妄，首要治疗原则是对引起谵妄的潜在因素进行准确判断与治疗，同时及时对症处理，维持患者水、电解质、酸碱平衡，避免病情恶化危及生命。对于轻度谵妄，进行药物治疗的目的是镇静、控制精神症状、改善睡眠质量[13]。本例患者既往无精神病史，术前无精神异常症状，排除了精神疾病所导致的精神异常。根据其症状，术后判断其为轻度的术后谵妄，予盐酸右美托咪定注射液镇静后治疗效果尚可，从手术医院出院时神清，精神弱，问之对答切题，配合治疗。
右美托咪定是α2肾上腺素受体激动剂，目前用于预防和治疗冠状动脉搭桥术术后谵妄，获得了越来越多的关注。右美托咪定通过激活蓝斑中枢的突触前和突触后中央的α2受体发挥催眠作用，从而诱发类似于自然睡眠的意识丧失，其独特之处在于患者仍易于唤醒和合作。这些药理特性可以解释右美托咪定为何具有治疗术后谵妄的作用[14]。
患者病情第一阶段有所缓解，术后第5天转入我院，当晚烦躁不安，胡言乱语，判断其还存在抗生素性脑病。经分析，该患者伴有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病，病史均近20年，原发病重，合并症多，全身状态差，加之患者由于本身存在尿毒症毒素堆积，当出现心慌、出汗、烦躁不安、胡言乱语、答非所问、交谈不合作等神经系统症状时应鉴别中枢神经系统疾病。首先，患者已行实验室及头颅CT等检查，排除高血压脑病、代谢性脑病、感染性中毒性脑病等其他神经系统损害。其次，尿毒症性脑病常发生于初始透析或者透析不充分的患者，与血脑屏障有关。此患者已经透析九个月，且术后基本每天都在做床旁血液滤过，最长一次达32 h，透析相对充分，故暂不考虑。最后，与尿毒症性脑病难以鉴别的是抗生素性脑病。抗生素性脑病是指患者使用抗生素后由于时间过长、剂量过大、合并用药或老龄化、肾功能衰竭、血脑屏障受破坏、脑血管病史等原因，引起的一系列中枢神经系统毒副作用的一类疾病。目前，国内外研究及临床报道，抗生素性脑病常见诱发因素主要为患者高龄、肾功能不全、低蛋白血症和大剂量、长疗程使用主要经肾排泄的抗菌药物[16]。根据该患者冠状动脉搭桥术后曾予麻醉及抗感染等治疗，结合年龄、肾功能等因素，考虑可能存在药物蓄积引发神经系统症状的风险。本病例给予头孢呋辛治疗，头孢呋辛虽经肝、肾双途径排泄，但由于患者常伴有肝药酶活性减低，且血浆蛋白结合率较高，血液透析难以清除，因而使药物在体内蓄积，如果临床医生给规律血液透析患者用药时忽略了规律透析患者透析间期较长，透析时间较短，未发现患者药物排泄不完全，造成药物在体内蓄积，产生药物不良反应[17]。该患者5 d应用了头孢呋辛15 g，临床对于慢性肾功能衰竭规律性血液透析患者合并感染应用抗生素时，应根据患者的具体情况，进行个体化调整，必要时进行血药浓度监测，及时应用血液灌流治疗，避免出现严重药物不良反应。
血液灌流(hemoperfusion，HP)是一种新型的血液净化方式，通过灌流器中的吸附剂吸附毒物、药物及其代谢产物等，达到清除这些物质的目的。灌流器是由高分子材料所制成的大孔形吸附树脂，因此对中、大分子脂溶性毒素以及蛋白结合率高的毒素清除效果较好，但对水分和小分子水溶性毒素清除效果欠佳[19]。本病例采用CVVHDF+HP治疗方式，CVVHDF对小分子溶质的清除率较高，而HP弥补了CVVHDF对中分子溶质清除不足的缺点。从理论上讲，CVVHDF+HP的串联组合型血液净化方式能优势互补，全面清除多种尿毒症毒素，调节水、电解质和酸碱平衡[20]。该患者存在抗生素性脑病的情况，采取CVVHDF+HP对患者而言是最佳治疗方式。
综上，谵妄是一种心脏手术常见的并发症，可增加患者死亡风险，延长住院时间，导致持续的认知障碍、躁动不安及患者治疗依从性下降。对于尿毒症患者术后发生的谵妄，除了考虑谵妄常见的原因，也要注意抗生素性脑病，两者的治疗方法不一致。前者以镇静为主，后者需要进行血液灌流。基本本病例，我们从发病原因及治疗等方面对术后谵妄的相关研究进展进行了深入分析探讨，未来是否需要在透析患者应用抗生素超过3天后行血液灌流预防抗生素性脑病的发生，仍需进一步研究。
