探讨新生儿B族链球菌(GBS)败血症的临床特征。
对2011年1月至2012年12月收治确诊的21例新生儿GBS败血症患儿临床表现、治疗和转归进行回顾性分析、总结。
21例GBS感染患儿中，男12例，女9例；早产儿3例，足月儿18例；早发型GBS败血症患儿5例，3例无发热，2例因"高热"起病者均合并化脓性脑膜炎。晚发型GBS败血症患儿16例，其中15例主要症状为高热，确诊化脓性脑膜炎7例。21例患儿中1例因出生窒息合并症放弃治疗，3例转诊外院继续治疗，余17例患儿住院治疗时间为14～46 d。
新生儿早发型GBS感染多在24 h内起病，首发症状可为呼吸窘迫、高胆红素血症或发热，晚发型多以高热起病且易合并化脓性脑膜炎，病情凶险，临床多采用青霉素联合三代头孢菌素治疗，治疗效果满意。
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B族链球菌(group B Streptococcus，GBS)是一种β溶血的革兰阳性链球菌，又称无乳链球菌，是引起新生儿败血症和脑膜炎的主要病原菌。自20世纪70年代以来，欧美国家对GBS所致围生期感染关注较多，国内近年来发病有逐渐增加趋势。本文就我院近2年收治的21例GBS败血症病例进行分析，总结新生儿GBS败血症的临床特征。
选取2011年1月至2012年12月我院新生儿科收住的GBS败血症患儿共21例，其中2011年度7例，2012年度14例；新生儿败血症诊断标准参照2003年中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的新生儿败血症诊疗方案[1]，临床症状符合而血培养阴性者均不作为研究对象。
全部患儿入院后均常规进行血白细胞(WBC)、血中性粒细胞、血小板(PLT)、C反应蛋白(CRP)、血降钙素原(PCT)、血气分析等检查，根据病情动态检测其变化。所有患儿均在未使用抗生素前无菌抽取股静脉血1 ml送血培养及药物敏感试验。经患儿家属同意后尽早行腰椎穿刺，留取脑脊液(CSF)送常规、生化、培养及涂片革兰染色。
采用法国生物梅里埃系统Bactalert 3D血培养和CSF培养，Compact微生物分析系统进行药物敏感试验。
所有入选患儿详细记录其出生史、性别、胎龄、发病日龄、主要就诊症状、治疗用药、疗程、合并症等。
21例患儿中，男12例，女9例；早产儿3例，胎龄为34＋5～36＋5周；足月儿18例，胎龄为37＋2～40＋5周。所有患儿母亲孕晚期均未行GBS筛查，1例早产儿有母亲羊水早破史19 h，出生时有重度窒息史，其余病例围生期均无特殊。21例患儿中有6例在我国香港医院出生，15例在深圳区、市级医院出生。
依照目前国内规定，以生后7 d为界将新生儿败血症分为早发型和晚发型。本组资料21例GBS感染患儿中，早发型仅5例，晚发型16例。
早发型GBS败血症5例中，3例在生后24 h内起病，1例系34＋5周早产儿，因"呼吸窘迫"入院；2例因"皮肤黄染"入院，此3例患儿均无发热表现，入院时血WBC正常，但此3例患儿血CRP及PCT均明显增高，2例患儿行腰椎穿刺CSF检查无异常，1例家属拒绝检查。另2例早发型患儿分别于生后第6天和生后第7天入院，均有"高热"表现，入院时血WBC减低，PCT均显著升高，1例CRP亦同时增高。此2例均行腰椎穿刺CSF检查，确诊合并化脓性脑膜炎，见表1。
5例早发型GBS败血症患儿临床主要特征
5例早发型GBS败血症患儿临床主要特征
| 病例 | 发病日龄 | 症状 | 实验室检查 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 发热 | 呼吸窘迫 | 黄疸 | 血WBC | 血CRP | 血PCT | CSF | ||
| 病例1 | 20 h | － | ＋ | － | 正常 | ↑ | ↑ | 未留取 |
| 病例2 | 24 h | － | － | ＋ | 正常 | ↑ | ↑ | － |
| 病例3 | 24 h | － | － | ＋ | 正常 | ↑ | ↑ | － |
| 病例4 | 6 d | ＋ | － | ＋ | ↓ | 正常 | ↑ | ＋ |
| 病例5 | 7 d | ＋ | － | ＋ | ↓ | ↑ | ↑ | ＋ |
晚发型GBS败血症16例患儿，发病年龄生后9～28 d，早产儿2例，胎龄分别为36＋2周和36＋5周，足月小于胎龄儿1例，足月适于胎龄儿13例。16例患儿中仅1例足月小于胎龄儿以"纳差、拒乳"起病，另15例首发症状均为高热，最高热峰达40.5 ℃。血WBC检查升高6例，减少8例，2例为正常范围。血CRP检查13例增高，3例正常。血PCT检查，14例增高，2例正常。此3项指标联合检测，16例患儿中均有2项及3项异常，无1例患儿3项指标均正常。16例患儿中2例治疗3 d家属要求转外院治疗，未行CSF检查，2例家属拒绝腰椎穿刺术，余12例均行CSF检查，其中确诊化脓性脑膜炎7例，5例CSF常规、生化、培养及涂片检查无异常。
12例患儿应用大剂量青霉素联合三代头孢(头孢曲松或头孢他啶)抗感染，5例采用大剂量青霉素联合美洛培南治疗，其中1例因体温持续不退后改用万古霉素联合美洛培南抗感染治疗，4例应用利奈唑胺联合美罗洛培南抗感染治疗，体温稳定后利奈唑胺改口服用药。2例患儿在我院治疗3 d因"高热不退"转上级医院治疗，1例早发型因出生窒息合并症放弃治疗，1例治疗7 d体温稳定后转当地医院继续治疗，其余17例患儿住院时间为14～46 d，均临床治愈出院。9例合并有化脓性脑膜炎患儿均在我院治疗，其中1例治疗3周CSF复查正常顺利出院，余8例患儿疗程为28～46 d。9例患儿均在出院前行头颅MRI平扫及增强检查，其中2例有轻度侧脑室扩张，7例无异常发现。
GBS广泛寄居于女性的生殖道和胃肠道，其带菌率随人种、地域、年龄的不同而异，美国孕妇GBS定植率高达40%～50%。一直以来GBS是发达国家新生儿感染最常见的病原菌，美国和加拿大均制定了对GBS定植孕妇产时预防性抗生素治疗的策略，随着该措施的实施，美国活产新生儿GBS早发型败血症发病率由1.73‰降低至0.30‰～0.37‰[2,3]。国内学者普遍认为，我国孕妇GBS带菌率低于国外，可能与未同时阴道、直肠取材、未使用GBS选择性肉汤增菌而直接接种平皿有关。近年来，国内有关新生儿GBS感染的病例报道呈逐渐增多趋势[4,5]，黄小艺和刘志伟[5]报道，新生儿早发型败血症病原菌首位为GBS，占26.15%。就笔者所在单位，2010年前仅有散在病例[6]，近2年，尤其是2012年GBS感染病例明显增加。因此，有必要多中心医疗机构合作进行国内孕妇晚期GBS筛查，以获得最基本的中国孕产妇GBS定植数据资料，对高危人群积极预防干预，降低新生儿早发型GBS的发生。
国内通用教材目前以生后7 d为界将新生儿败血症分为早发型和晚发型，以此标准，本资料中早发型GBS感染5例，明显少于晚发型GBS感染(16例)，分析与本单位无产科，住院患儿多为外院转诊和晚期新生儿急诊收住有关。早发型中3例均在生后24 h内起病，表现为呼吸困难和(或)黄疸，以败血症和肺炎为主要诊断，未合并化脓性脑膜炎。另2例分别在生后第6天和第7天起病，表现类似于晚发型GBS感染，以高热起病，入院时1例已有双眼凝视、惊厥等神经系统表现，均合并化脓性脑膜炎。因此，针对GBS感染临床分型，建议采用欧美国家标准，以生后72 h为界划分早发型和晚发型，对临床指导意义更为显著。大部分早发型GBS感染的新生儿在出生后24 h内起病，为母婴垂直传播，所以在出生后的最初几小时，并且在使用抗生素治疗前采集血标本进行血培养至关重要。晚发型GBS感染多为血清型Ⅲ型，易合并脑膜炎，病情凶险反复，本资料临床结果与其相符，因本单位实验条件所限，未进行细菌菌株血清学分型。孕妇GBS筛查及预防性使用抗生素对新生儿晚发型GBS无预防作用，其感染途径尚不明确，可能与母亲皮肤定植细菌有关，国外已开展针对Ⅲ型GBS的疫苗研究，有望在未来应用于临床。
青霉素是治疗GBS感染的首选药物，目前尚未报道耐青霉素的GBS菌株[7,8]。本组资料中，无论血标本和CSF培养阳性菌株，体外培养结果均显示对青霉素高度敏感。由于患儿入院时临床病情多凶险，在抗生素选择上趋向强有力，均为二联用药，无单用青霉素病例。本组资料中，无合并化脓性脑膜炎者治疗过程顺利，而合并有化脓性脑膜炎的9例患儿，入院后经积极治疗，临床预后均良好，但疗程多显著长于21 d，治疗过程中均无合并症如硬膜下积液等并发症发生，1例患儿因CSF常规和生化检查未达正常范围，治疗疗程更长达46 d，远长于相关文献推荐疗程[8]。有关GBS感染导致的化脓性脑膜炎患儿疗程及预后，尚需更多临床资料观察。另1例患儿应用青霉素和美罗培南5 d后仍高热，改青霉素为万古霉素应用后3 d热退。利奈唑胺、万古霉素在GBS感染的疗效和安全性尚需大量病例进一步观察。
总之，GBS感染在新生儿中呈上升趋势，病情凶险。对新生儿早期呼吸系统症状明显、晚期高热的患儿，一旦出现血WBC、CRP和(或)PCT异常者，临床医生要高度警惕GBS感染，早期行血、CSF检查寻找病原。早期积极且足疗程抗生素使用可明显改善GBS新生儿预后。
