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腹膜透析(peritoneal dialysis)是重要肾脏替代治疗手段，1923年由德国Ganter医生第一次将这种方法用于治疗尿毒症，1948年Bloxsom及Powell首次尝试采用腹膜透析治疗小儿急性肾功能衰竭，并很快推广到世界范围，腹膜透析现在已经成为儿童肾衰竭肾脏替代治疗的主要方法，目前在全球急慢性肾损伤肾替代治疗患者中，进行腹膜透析的比例约15%，各地区开展情况差别很大，北美占30%～45%，欧洲占25%～40%，我国大陆占10%左右[1]。
儿童急性肾功能衰竭经保守治疗无效出现下列指征之一时，可以进行腹膜透析：严重水钠潴留，有左心力衰竭或脑水肿倾向；有明显的尿毒症症状，如频繁呕吐、心包炎、神经病变或无法解释的精神恶化；血钾持续或反复超过6.5 mmol/L；尿素氮(BUN)>43 mmol/L或每日递增10 mmol/L以上；持续难以纠正的酸中毒；需除去可透析的有害物质，如引起中毒的药物、毒素和毒物[2]。
儿童慢性肾功能衰竭由于起病隐匿，临床症状不典型，因而多根据肾小球滤过率(GFR)来确定透析时机，当GFR在9～14 ml/(min·1.73 m2)可考虑开始透析治疗，GFR<9 ml/(min·1.73 m2)推荐开始透析[3]。某些情况下虽然GFR未达到上述指标，如患儿出现严重营养不良、慢性贫血、生长发育迟缓、液体负荷过多、电解质紊乱或尿毒症性周围神经病变等严重并发症时，也应开始透析治疗。
腹膜透析的禁忌证：腹腔内广泛黏连、严重感染或肠麻痹；腹壁有广泛感染或蜂窝织炎；腹壁存在机械性缺陷，如外科无法修复的疝、脐膨出、腹裂和膀胱外翻等；腹腔内有性质不明的病变或疑有腹内脏器损伤时；腹部手术3 d以内、近期肾移植术后或6个月内考虑肾移植者；心肺疾患不能增加腹压者；休克患儿[2]。
腹膜透析需要将透析液通过体外连接装置以及透析导管注入及流出人体内。体外连接装置种类有：直管连接系统、Y形连接系统及双袋连接系统，直管系统由于腹膜炎感染发生率高，现在已经少用，双袋连接系统是目前使用最多的连接系统。腹膜透析导管种类有：Tenkhoff腹膜透析导管、Teflon导管、鹅颈(swan neck)透析导管、Moncrief-Popovich导管、T形带凹槽腹膜透析导管、提柄式(pail-handle)腹膜透析导管等，按照年龄大小分为成人腹膜透析导管、儿童腹膜透析导管和新生儿腹膜透析导管，体重<5 kg的婴儿可选用新生儿透析管，5 kg<体重<30 kg的患儿选用儿童透析管，体重>30 kg的患儿可选用成人透析管。慢性腹膜透析的患儿最常用的是Tenckhoff导管，是带有一个或两个涤纶套的医用硅胶管，有直管和卷曲管两种类型[4]。在急性透析的患儿，可选用无涤纶套、经皮穿刺植入的Teflon导管，也有良好的透析效果。腹腔透析管的置入有手术置管法和经皮穿刺法，儿童常用手术置入法。置管后即可开始透析，有研究比较了置管后即进行腹膜透析和置管后平均20 d才开始腹膜透析，结果显示前者透析液渗漏的发生率较高，而后者出口感染、隧道感染和腹膜炎的发生率增加，因此如果患儿情况许可，可再置管2～6周后再开始透析，若立即开始透析则透析量宜小，从15～20 ml/kg开始，逐渐加量，同时应在透析液内加入肝素及抗生素。因为儿童腹膜透析容易堵管，管路维护很重要，导管置入后，若出现引流不畅，应考虑以下情况：功能性引流不畅，多发生在透析早期；导管被纤维蛋白凝块或血块堵塞、导管移位、大网膜包裹、透析管扭曲受压及腹壁过于松弛等，应查腹部X线片协助判断。
目前常用的透析液种类很多，如葡萄糖透析液、多聚糖透析液、氨基酸透析液、碳酸氢盐透析液。葡萄糖透析液是目前临床应用最广泛的一种透析液，使用葡萄糖作为渗透剂，乳酸盐为缓冲剂，葡萄糖浓度有1.5%、2.5%、4.25%三种规格，价格便宜，多数能取得满意的超滤效果，但透析液中葡萄糖可导致糖尿病样微血管病变、腹膜间皮细胞损伤，一些葡萄糖降解产物可导致腹膜和血管损伤，最终导致腹膜功能衰竭，另外葡萄糖的吸收可加重厌食、高血糖症、血脂异常、胰岛素抵抗、氧化应激等，故应该尽量避免使用高浓度的葡萄糖透析液。葡萄糖透析液中通常不含钾离子，所以对低钾的患者要注意补钾。
透析液在腹腔内停留时间直接影响透析交换能力：短时间的停留可以充分的清除小溶质并保持晶体渗透梯度及超滤能力，而长时间的停留有助于肌酐和磷的清除。透析液留腹过程中葡萄糖会缓慢被吸收，因此，透析液在留腹2～3 h，超滤最大，以后作用减少。如果患者水潴留明显，需要大量超滤，则要使用4.25%浓度葡萄糖透析液，缩短留腹时间，如果水钠潴留不明显，则可使用1.5%的透析液。各浓度透析液的留腹时间分别为：1.5%留腹2～4 h，2.5%留腹3～6 h，4.25%留腹6～8 h[5]。
腹膜透析时透析液灌注量是影响透析充分性的重要因素，过去常用体重校正腹膜表面积来确定透析灌注量(30～50 ml/kg)，这种量常常偏小，导致超滤减少，高渗透性交换，引起发病率和病死率的上升，因此儿童腹膜表面积应该使用体表面积校正，可排除年龄因素干扰，推荐大于2岁儿童患者一般透析液灌注量为1 000～1 200 ml/m2体表面积，最高可以达1 400 ml/m2体表面积[6]。透析灌注量应从最低有效剂量开始，然后逐渐增加至患者可耐受的范围。透析液输入前应加温，输入时间为5～10 min，输入太快可引起腹痛。放出时间为10～15 min，放出太快，可致透析管形成负压，吸附肠或大网膜。
若通过调整透析液种类、延长腹腔内停留时间、增加交换次数或透析液灌注量等仍然无法达到充分透析的目的，或临床及残余肾功能恶化的情况下，应酌情更改透析方式。
急性肾功能衰竭患儿通常选择间歇性腹膜透析(intermittent peritoneal dialysis，IPD)，该方案超滤效果较好，但溶质清除效果较差，不宜用于慢性腹膜透析。一般推荐透析交换8～10次/d(8～10个透析周期)。
慢性肾功能衰竭患儿透析前应根据其体表面积、临床及残余肾功能等具体情况确定初始透析方案；一个月后行腹膜平衡试验(peritoneal equilibrium test，PET)，评估透析充分性，据此决定是否调整透析方案。PET是评估腹膜转运特性的方法，根据患儿PET结果判断腹膜溶质转运的高低，将患者腹膜转运特性分为高转运、平均高转运、低转运和平均低转运四种类型。慢性肾功能衰竭常用的腹膜透析方式有持续性非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)和自动化腹膜透析(automated peritoneal dialysis，APD)。
CAPD在慢性肾功能衰竭患儿中使用广泛，主要适用于有一定残余肾功能的患儿[7]，具有价格便宜、简单易操作等优点。儿童标准CAPD方案为每日交换4次，其中白天交换3次，间隔4～6 h 1次，夜间1次，留腹时间一般为8～10 h，每周透析6～7 d。患儿的CAPD次数并非一成不变，可根据病情及残余肾功能来增加或减少交换次数。
APD是目前儿童肾功能衰竭最合适的腹膜透析方式[8]，其基本原理是采用机器在夜间进行透析液交换，可在开机前将所需全部透析参数一次输入，如透析量、次数、间隔时间等。透析液灌注量从300 ml/m2体表面积开始，在1～2周内逐渐增加到1 000～1 200 ml/m2体表面积。每晚交换5～6次，透析液在腹腔内停留时间为90～120 min。对于儿童而言，APD较CAPD具有以下优势：白天有更多的自由时间，学龄儿童可正常上学；腹膜炎发生率较低；超滤效果较好；血压容易得到控制；住院率低；生活质量较高。但APD需要机器设备，价格较贵。
目前尚无一个指标能完全反映透析的充分性，需结合临床症状、生化指标、尿毒症毒素清除率及营养状态等来综合评价[9]。
透析充分患儿自我感觉良好，无尿毒症症状(失眠、恶心、呕吐、乏力、纳差等)、无水钠潴留(水肿、高血压、充血性心力衰竭、肺水肿及浆膜腔积液)、血压稳定、贫血改善、神经传导速率正常。
透析充分者血钾、血磷正常，白蛋白正常(排除其他导致白蛋白低下的因素)。血肌酐(Scr)、BUN是常用于评价透析充分性的生化指标，多数情况下其浓度越低说明透析越充分，但受蛋白摄入等因素影响。
主要通过监测尿素清除指数(Kt/V)和肌酐清除率(Ccr)。Kt/V是指单位时间内机体对尿素的清除量，它包括腹膜和残余肾单位两部分，其中K为腹膜及残余肾功能两者每周对尿素的清除率，t为1周的透析时数，V为尿素在体内的分布容积，约为体重的60%。每3个月测定总Kt/V、Ccr，每2个月测定残肾Kt/V，直至残肾Kt/V<0.1。目前认为透析充分患儿：Kt/V≥2.1，最低不小于1.9；Ccr≥63 L/周，最低不小于60 L/周[10]。
儿童腹膜透析相关并发症有腹膜透析相关感染、营养不良及生长发育迟滞、心血管系统并发症、认知功能受损、矿物质和骨代谢紊乱、腹膜纤维化等，其中腹膜透析相关性腹膜炎是接受慢性腹膜透析的儿童患者最常见的并发症，也是导致患儿改变透析方式的主要原因[11]。
腹膜透析相关性腹膜炎常见表现为腹膜透析液浑浊和腹痛，其他症状可有：发热、畏寒及寒战、厌食、呕吐、腹胀甚至感染性休克。儿童腹膜透析患者如存在：透出液浑浊，透出液细胞计数≥100/mm3，且细胞分类计数多形核白细胞≥50%，则可以确诊为腹膜炎[12]，应将腹膜透析液送检进行细胞计数、分类、革兰染色及细菌培养，以明确诊断，同时更换输液管，1.5%葡萄糖透析液1 000～2 000 ml(以患儿能耐受为度)，每升加肝素1 000单位输入腹腔后，不停留即放出，连续3次。关于儿童腹膜透析相关性腹膜炎的治疗，最重要的是抗生素治疗：一般经验性治疗使用第一代头孢菌素和头孢他啶经腹腔给药，若患儿有严重腹痛，有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染史，存在或反复发生出口处感染者等情况，推荐腹腔内使用万古霉素或替考拉宁，同时联用头孢他啶。使用上述经验性治疗3 d后应根据细菌培养和药敏结果调整抗生素使用，具体用药剂量参见表1[12]。以下情况应拔出导管：难治性细菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎、患儿存在出口或隧道感染合并腹膜炎且两者病原菌相同。腹部有显著不适的患儿，在开始的1～2 d内应减少腹腔灌注液体的容量；建议腹腔内使用500～1 000 IU/L的肝素，直到透出液不再浑浊；频发的或难治性的腹膜炎患儿以及合并低球蛋白血症或脓毒症的婴儿，可使用静脉丙种球蛋白。腹膜透析相关性腹膜炎常与腹膜透析管外口及腹膜透析管皮下隧道感染相关，主张在置管前常规预防性使用抗生素，置管术后由于儿童腹膜极脆弱，应尽可能推迟开始腹膜透析时间[13]，否则容易发生腹膜透析液渗漏，引起感染。应对患儿及其护理者进行相关培训，这对于降低腹膜炎发生率十分重要。
治疗腹膜透析相关腹膜炎的抗生素使用剂量推荐
治疗腹膜透析相关腹膜炎的抗生素使用剂量推荐
| 抗生素种类 | 给药方式 | |||
|---|---|---|---|---|
| 连续给药 | 间歇性给药 | |||
| 负荷量 | 维持量 | |||
| 氨基糖苷类(IP) | ||||
| 庆大霉素 | 8 mg/L | 4 mg/L | ||
| 奈替米星 | 8 mg/L | 4 mg/L | 无尿：0.6 mg/kg | |
| 妥布霉素 | 8 mg/L | 4 mg/L | 有尿：0.75 mg/kg | |
| 阿米卡星 | 25 mg/L | 12 mg/L | ||
| 头孢菌素类(IP) | ||||
| 头孢唑林 | 500 mg/L | 125 mg/L | 20 mg/kg | |
| 头孢吡肟 | 500 mg/L | 125 mg/L | 15 mg/kg | |
| 头孢噻肟 | 500 mg/L | 250 mg/L | 30 mg/kg | |
| 头孢他啶 | 500 mg/L | 125 mg/L | 20 mg/kg | |
| 糖肽类(IP) | ||||
| 万古霉素 | 1 000 mg/L | 25 mg/L | 首次剂量30 mg/kg；重复剂量：15 mg/kg，每3～5天 | |
| 替考拉宁 | 400 mg/L | 20 mg/L | 15 mg/kg，每5～7天 | |
| 青霉素类(IP) | ||||
| 氨苄西林 | － | 125 mg/L | － | |
| 喹诺酮类(IP) | ||||
| 环丙沙星 | 50 mg/L | 25 mg/L | － | |
| 其他 | ||||
| 氨曲南(IP) | 1 000 mg/L | 250 mg/L | － | |
| 克林霉素(IP) | 300 mg/L | 150 mg/L | － | |
| 亚胺培南西司他丁(IP) | 250 mg/L | 50 mg/L | － | |
| 利奈唑胺(PO) | <5岁：每天30 mg/kg，分3次；～11岁：每天20 mg/kg，分2次；≥12岁：每次600 mg，每天2次 | |||
| 甲硝唑(PO) | 每天30 mg/kg，分3次(最大剂量不超过1.2 g/d) | |||
| 利福平(PO) | 每天10～20 mg/kg，分2次(最大剂量不超过600 mg/d) | |||
| 抗真菌类 | ||||
| 氟康唑(IP，IV，PO) | 6～12 mg/kg，每24～48小时(最大剂量不超过400 mg/d) | |||
| 卡泊芬净(IV) | 第1天70 mg/m2(最大剂量不超过70 mg/d)，维持每天50 mg/m2(最大剂量不超过50 mg/d) | |||
注：IP＝腹腔内给药，PO＝口服，IV＝静脉给药。连续用药时，含负荷量抗生素的透析液应停留腹腔3～6 h，之后疗程内的所有交换透析液中均应包含维持剂量的抗生素。间歇给药时，抗生素只需每天一次留腹。氨基糖苷类和青霉素不应在透析液混合，因为有失活的潜在可能。有残余肾功能的患儿，糖肽类抗生素在体内的清除可能会加快，在这种患儿采用间歇给药，给药间隔时间应该根据首次用药后2～4 d获得的血药浓度进行调整，当万古霉素血药浓度<15 mg/L，替考拉宁血药浓度<8 mg/L时，即应该追加使用重复剂量。有残余肾功能的患儿若不能及时监测血药浓度则不推荐使用间歇给药方式。
