鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii)是一种常见的条件致病菌，目前被认为是导致世界各地多次院内暴发性感染的主要病原体之一，且多发生于重症监护病房，其所引起的相关感染包括：呼吸系统感染、泌尿系统感染和血流感染等，对危重症患者造成严重威害^[1]。虽然儿童鲍曼不动杆菌的感染率低于成人，但随着广谱抗生素和侵入性医疗操作在儿科领域的广泛使用，其感染率也逐年上升，主要感染科室包括PICU、NICU和儿童呼吸科。由于儿童鲍曼不动杆菌感染的主要威胁与成人类似-高耐药性，而且儿童各脏器功能的发育尚未完善，导致临床药物治疗存在相当的困难。因此，我们综合国内外有关儿童鲍曼不动杆菌感染的相关最新研究资料，对相关问题分析如下。

鲍曼不动杆菌广泛分布于自然界、医疗机构、人体皮肤及空腔器官，在健康人群中定植率>40%，而在住院患者中定植率高达75%。该病菌的特点是生存力强、在环境中传播速度快、对传统的抗生素和杀菌剂具有较高的耐药性^[1]。发生鲍曼不动杆菌感染或定植的主要高危因素包括长期住院、入住重症监护病房、使用机械通气、定植、近期曾接受广谱抗生素治疗、近期外科手术史、接受侵入性操作及患有严重基础疾病。Wilks等^[2]报道，不动杆菌感染与医疗场所的环境污染密切相关，包括医护人员的双手、窗帘、喉镜、病床、门把手、拖把、键盘等，这些污染主要引起呼吸机相关性肺炎、血流感染、脑膜炎及尿路感染等院内感染。社区获得性鲍曼不动杆菌感染主要累及肺部和特殊原因导致的外伤感染，例如在伊拉克和阿富汗的地震或战争中所引起的伤口感染^[3]。

2011年Mohnarin监测资料显示：<14岁儿童中分离得到10 857株细菌，鲍曼不动杆菌占4.8%，属于十大主要致病菌之一^[4]。2013年王偲等^[5]报道：分离获得的1 602株鲍曼不动杆菌主要从痰标本中获得(占85.08%)，分离率居前3位的临床科室依次为新生儿科(29.21%)、呼吸科(18.79%)、重症监护病房(17.48%)。国外有学者认为儿童鲍曼不动杆菌感染中主要以呼吸机相关性肺炎形式为主^[6]。

自从1991年美国报道首例碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌菌株(carbapenems resistant acinetobacter baumannii，CRAB)和1998年中国台湾首例报道泛耐药鲍曼不动杆菌(extensively drug resistant acinetobacter baumannii，XDRAB)以来，全球各地相继出现多重耐药鲍曼不动杆菌(multidrug resistant acinetobacter baumannii，MDRAB)感染的暴发流行^[7]。近年来MDRAB、XDRAB及全耐药鲍曼不动杆菌(pan drug resistant acinetobacter baumannii，PDRAB)感染在全球各地的发生率明显上升^[8,9]。刘成军等^[10]对89例医院获得性鲍曼不动杆菌肺炎进行分析，发现有27例为PDRAB感染(30.34%)，病死率高达18.5%。Kapoor等^[11]对55例PICU患儿进行检测，鲍曼不动杆菌的分离率高达63.6%。最近世界卫生组织指出，抗生素耐药是人类健康面临的三大问题之一^[12]。

鲍曼不动杆菌是一种革兰阴性球杆菌，呈短杆状，常成对排列；属于需氧菌，无鞭毛，革兰染色不易脱色，触酶阳性，氧化酶阴性；在20～30 ℃环境温度下生长良好，无特殊营养要求，在普通培养基上生长良好；抵抗力强，在干燥的物体表面可存活25 d以上。

由于鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因型3和不动杆菌基因型13TU的生化表型十分接近，很难区分，因而目前的临床检验报告将其合称为乙酸钙不动杆菌-鲍氏不动杆菌复合群。醋酸钙不动杆菌在正常人皮肤表面的定植率高达25%，且与临床感染相关性较小，而其他3种为主要致病菌种^[13]。鲍曼不动杆菌是最常被分离出的不动杆菌属种，占总数的90%以上^[14]。

上海复旦大学附属儿科医院对鲍曼不动杆菌的回顾性分析显示，鲍曼不动杆菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星的耐药率分别为65.5%、71.2%、66.1%、38.6%、67.8%、66.7%；2010年湖南省儿童医院报道鲍曼不动杆菌对上述药物的耐药率分别为62.90%、38.71%、41.94%、64.52%、68.55%、69.35%。另有调查显示，518株鲍曼不动杆菌对米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率较低，分别为16.9%、23.0%；而对美罗培南、亚胺培南/西司他丁的耐药率接近50%，这些结果与国外的报道相近^[15]。

国内外有关鲍曼不动杆菌对β-内酰胺类、喹诺酮类或氨基糖苷类等广谱抗生素的耐药性已有充分清晰的认识，但从1991年第1例CRAB被确定以来，有关鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药问题越来越受到重视。不动杆菌对抗生素产生广泛耐药的部分原因可能与它相对不透水的外膜及大量耐药基因暴露在环境中相关^[16]，目前临床上依据相关耐药性的严重程度将鲍曼不动杆菌分为MDRAB、XDRAB、PDRAB。MDRAB是指对下列五大类抗菌药物中至少三大类耐药的菌株，这些药物包括：抗假单胞菌头孢菌素类、抗假单胞菌碳青霉烯类、含有β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂(包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦)、氟喹诺酮类、氨基糖苷类。XDRAB是指仅对1～2种潜在有抗不动杆菌活性药物敏感的菌株，这些药物包括：替加环素、多黏菌素。PDRAB则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物(包括多黏菌素、替加环素)均耐药的菌株。

鲍曼不动杆菌的耐药机制主要分为3大类：(1) 药物灭活酶；(2) 药物到达作用靶位量的减少；(3) 药物作用靶位改变。

第1类：产生碳青霉烯酶。(1) A类酶，为丝氨酸蛋白酶，主要包括GES、KPC、SME等；(2) B类酶，为金属β内酰胺酶，主要有IMP、VIM、SIM等；(3) D类酶，为苯唑西林酶(OXA型酶)，其主要亚型有OXA-23、OXA-51、OXA-58、OXA-66、OXA-72、OXA-80等。氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药。

第2类：外膜孔蛋白及其他的外膜蛋白是进入细菌胞内的重要通道，不动杆菌对碳青霉烯类耐药已被认为与孔蛋白通道相关，孔蛋白通道的减少或表达缺如，导致通透性的下降。鲍曼不动杆菌基因组显示富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。

第3类：主要包括点突变导致抗菌药物的亲和力下降或上调细胞功能(产生外排泵或其他蛋白)，拓扑异构酶gyrA、parC基因突变导致对喹诺酮类耐药；annA等16S rRNA甲基化酶导致几乎对所有氨基糖苷类耐药^[17]。

现在国内外鲍曼不动杆菌耐药的相关形势非常严峻，尤其是CRAB问题；到目前为止，仍然没有研发出一种能有效治疗MDRAB的新药；因此严格控制院内感染是唯一能降低鲍曼不动杆菌大规模传播的有效手段。

最新的第43版《热病》对乙酸钙不动杆菌-鲍氏不动杆菌复合群推荐的治疗方案：如果药敏试验是敏感的，首选亚胺培南/西司他丁、美罗培南或多尼培南。针对多重耐药菌株：首选多黏菌素联合亚胺培南/西司他丁或美罗培南(不推荐多尼培南用于肺炎治疗)，次选氨苄西林/舒巴坦，米诺环素可能有效。如果对氨基糖苷类、氟喹诺酮类耐药，米诺环素则对多数菌株有效^[18]。考虑到儿童相对特殊的生理状况(如听力问题、未成年人软骨发育等)，儿科选择抗菌药物受到限制。在经验性用药阶段，主张首选头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁，还可选用氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、阿米卡星、新一代氟喹诺酮类。国内有学者主张对病情较重者，联合应用β-内酰胺类与氨基糖苷类，然后根据药敏结果调整选药方案；重症患儿宜采用β-内酰胺类与美罗培南联合应用。国外及我国台湾等地区的研究报道指出，对危重患儿主张以头孢哌酮/舒巴坦、黏菌素E作为首选。