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液体复苏是救治脓毒性休克患儿的主要手段之一，但对于液体复苏采用的量、速度和种类等至今争议颇多。其中，是积极(快速大量)液体复苏还是保守(经典的慢速)液体治疗策略，争议较多。积极的液体复苏最终使脓毒性休克患儿救治成功率增加还是病死率增加？并是否能真正恢复有效循环血量，改善组织灌注及氧利用？保守型液体治疗是否仍存在容量不足？血流动力学监测对脓毒性休克患儿液体复苏是否有良好的指导价值？对上述问题目前并未达成共识。2014年8月2日于中华医学会第十三届全国儿科危重症大会上开展了由上海交通大学附属儿童医院、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心和复旦大学附属儿科医院三家重症医学科共9位医生参加的儿童脓毒性休克液体复苏的辩论赛，旨在从不同角度论证脓毒性休克患儿液体复苏的合适策略，为临床提供参考。
脓毒性休克患儿主要病理生理变化是有效循环容量绝对或相对不足，组织灌注不足及氧利用障碍。因此，我方观点是，脓毒性休克早期需快速大量液体复苏，尽快恢复血流动力学稳定，对降低脓毒性休克患儿病死率至关重要。
近10年脓毒性休克治疗最大的进展首推2001年Rivers于新英格兰医学杂志上提出液体复苏早期目标导向治疗(EGDT)[1]。这一成果的发表，引起重症医学界极大的关注。在此基础上，2002年美国重症医学会(American College of Critical Care Medicine，ACCM)明确推荐小儿脓毒性休克早期液体治疗方案：即予以20 ml/kg液体5～10 min推注，第1小时液体输注量至少60 ml/kg，甚至更多[2]。
2004年发表在Critical Care Medicine杂志上的拯救脓毒症指南(SSC guideline)再次强调早期液体复苏对儿科脓毒性休克治疗的重要性，推荐儿童脓毒性休克更为积极的"开放"(opening)及"冲击性"(aggressive)液体复苏策略[3]。根据这样一个积极的液体复苏方案，脓毒性休克的病死率获得显著下降。
对于对方辩友的观点我方并不认同，我们认为，对于儿童脓毒性休克的液体复苏必须坚持教科书所推荐的经典方法来进行，如《诸福棠实用儿科学》第7版推荐的液体复苏方法是：30～60 min内输入20 ml/kg等张晶体液，然后根据患儿情况决定是否再次扩容[4]。
其理由是：儿童脓毒性休克的血流动力学特点与成人有较大差别，成人大多表现为高排低阻，对容量反应好，而儿童大多表现为低排高阻，对容量反应差。而且严重脓毒性休克患儿发生心肌抑制比例非常高，普遍存在心肌收缩功能不全；快速过度的液体复苏容易导致肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等严重并发症。
因此，我们认为，以适当的速度液体复苏，既能纠正循环血容量的不足，又能有效避免大量快速输液引发的严重并发症。
俗话说言之有据，论之才有理，事实胜于雄辩。2008年拯救脓毒症指南中再次强调儿科脓毒性休克早期大量液体复苏的重要性[5]。该指南总结了以年龄为特点的脓毒症和脓毒症性休克的相关文献，在30多位国际专家反复讨论并最后起草了儿科脓毒性休克的诊疗意见。再次明确儿童脓毒性休克早期液体治疗方案：即予以20 ml/kg液体5～10 min推注，第1小时液体输注量至少60 ml/kg，甚至更多。该意见被美国心脏学会推荐为高级生命支持培训内容之一：脓毒性休克复苏流程。2013年1月，美国危重医学会网站及Critical Care Medicine杂志同时发布2012年国际严重脓毒症与感染性休克管理指南，该指南儿科部分再次建议对休克患儿首先于5～10 min推注20 ml/kg等渗晶体液(或相当量的5%白蛋白)，根据需要可反复多次，以纠正低血压，增加尿量，使毛细血管再充盈时间、外周脉搏及意识水平恢复正常[6]。
我们再看一下该复苏意见的实际应用结果，2012年发表在Pediatrics杂志上的研究显示，在60 min内接受60 ml/kg液体的患儿住院时间较保守液体治疗组缩短57%[7]。
因此，我方认为儿科脓毒性休克应采取早期快速大量的液体复苏。
我们已经知道大量快速的补液可显著增加心脏负担，在已有心肌抑制的基础上，可导致持续低心排，进一步加重循环障碍。同时，大量快速的补液还可导致或加重肺水肿，促进ARDS的发生、发展和腹腔间隔室综合征的形成。研究显示肺内累计液体的负平衡反而可以改善氧合，减少ARDS的死亡风险[8]。此外，脓毒症诱导的急性肾损伤过程中，液体过负荷增加肾脏替代治疗的时间，是致死的独立因素[9,10]。2006年发表于Critical Care Medicine杂志，由欧洲128个ICU，3 147例患者入选的一项多中心研究显示，大量快速液体复苏明显增加患者病死率[11]。
因此，我方坚持在脓毒性休克过程中应采用经典的液体复苏方法。
众所周知，脓毒性休克时存在全身炎症反应，大量炎症因子释放，可导致毛细血管扩张，微循环障碍，此外更可能产生毛细血管渗漏综合征，加重有效循环血量的相对或绝对不足[12]。在争分夺秒的抢救过程中，尽快恢复脓毒性休克患儿的有效循环血量，避免组织灌注不足和氧代谢异常的不可逆损伤，减少多器官功能障碍的发生，因此早期大量液体复苏可谓重中之重。
请问对方辩友，你方如何看待保守液体治疗方式极有可能错过治疗的黄金时间，与良好的预后失之交臂的后果。
回答对方辩友的问题：2011年Maitland等[13]发表于BMC杂志的FEAST研究显示，的确大量快速液体复苏能改善脓毒性休克早期的临床症状，但在病程48 h后出现心血管不良事件的比例则大大提高，导致不良后果，这是得不偿失的。脓毒症过程中存在毛细血管渗漏，无论是使用晶体或是胶体液进行大量快速的液体复苏，最终能留在血管内的只占小部分，大量液体通过毛细血管渗漏留在组织间隙，导致液体过负荷，加重重要脏器组织水肿，包括心、肺、脑，特别是休克肺的存在，显著增加病死率。Wiedemann等[14] 2006年发表于新英格兰医学杂志的文献显示，保守的液体复苏能明显改善休克肺的进程，降低病死率及呼吸机使用时间、ICU住院时间。
脓毒性休克时存在血管异常扩张，大量血液瘀滞在静脉床，即便大量快速的补液并不能改善动脉灌注，无法有效改善循环。
对方辩友提出脓毒性休克时体循环淤血、毛细血管渗漏、心功能下降，我方认为这恰恰说明休克在进展，也提示可能存在早期液体复苏不足。
根据静脉回流理论，休克时可以通过液体复苏增加张力性容量比例，提高循环平均静脉压，增加回心血量[15]。根据Frank-Starling定律，左、右心室均位于心功能曲线上升支时，增加回心血量，可以改善心输出量[16]。在脓毒性休克早期随着血管张力的下降、毛细血管渗漏等一系列病理生理变化，存在绝对或相对的容量不足。只有早期积极快速液体复苏，才能使前负荷达最佳状态，改善心输出量。
关于对方辩友提出的Frank-Starling定律，需注意其仅适用于心功能正常、内环境稳定的情况下，而脓毒性休克患者可引起机体不同程度的代谢性酸中毒、高乳酸血症、电解质紊乱(如高钾血症)等，从而导致一系列内环境紊乱，且脓毒性休克患者大量炎症因子释放，心肌功能受损，这些情况均不适用于Frank-Starling定律，此时的患者对容量反应性差，即使通过液体复苏增加心脏前负荷也难以进一步增加心输出量，且液体复苏反而可能带来组织器官水肿等容量过负荷的危害[17]。
2013年BMC Medcine杂志中有文献提到，脓毒性休克患者存在心功能障碍，且心血管系统的崩溃是病死率增加的主要原因[13]。此外心血管功能崩溃而引起病死率增加的另一机制与大量快速液体复苏所致的高氯性代谢性酸中毒有关，在临床中常用于液体复苏的盐水、胶体液(如白蛋白等)快速、大量进入患者体内均能导致高氯血症和酸碱失衡。白蛋白通过分解本身的组氨酸部分而成为一种弱酸物质。这在2006年发表于Critical Care Medicine杂志上的文章也证实了这一点[17]。
脓毒性休克心功能抑制问题的确需要重视，但我们亦不能因噎废食。近年来，各种血流动力学监测手段的广泛开展为评估脓毒性休克患儿心功能、容量负荷及对液体复苏反应性提供有力依据。通过血流动力学监测能及时跟踪和发现休克的血流动力学类型，并且为液体复苏提供了有利支撑，液体复苏越来越安全。2002年发表于Chest杂志上的一项对比性研究显示，在血流动力学监测指导下，临床医生对指南或专家共识等依从性明显提高[18]。
临床常有血流动力学监测包括有创血压、中心静脉压(CVP)、脉搏指示连续心排血量技术(pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO)及无创心功能监测等。2012拯救脓毒症运动提出的严重脓毒症/脓毒性休克诊疗指南推荐意见中，成人可采用肺血管锲压12～15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、CVP 8～12 mmHg作为脓毒性休克治疗的液体复苏目标[6]。
PiCCO是一项脉搏轮廓连续心排血量与经肺热稀释心排血量联合应用的新技术，该技术可以计算出胸腔内血容量指数和全心舒张期末容积指数，血管外肺水指数等反映容量、心脏负荷及肺水含量的指标，且不受呼吸运动和心肌顺应性影响。2013年发表于Critical Care Medicine杂志上的研究显示，PiCCO动态监测周围灌注指数(peripheral perfusion index)及经皮氧饱和度(transcutaneous oxygen challenge test)能够预测脓毒性休克患者液体复苏的死亡风险；根据监测进行容量复苏，纠正周围灌注指数及经皮氧饱和度可提高脓毒性休克患儿预后[19]。
因此，在血流动力学监测指导下，临床可对脓毒性休克患儿安全、快速、有效地进行快速大量液体复苏。
对方辩友提到：可以应用各种现代血流动力学监测手段来评估容量和心功能状态；但现实并不如愿望那样美好。
已有较多研究证实，应用CVP、Swan Ganz导管等监测压力的方法来评估容量存在很多不确定性，受到诸多因素的影响。
同样，各种测定心排血量的方法，包括指示剂稀释法，连续温度稀释法为代表的有创方法，以及以生物阻抗法/超声多普勒法等为代表的无创方法，都有其各自局限性。
1996年发表在美国医学杂志的一项前瞻性研究，调查了美国5家教学医院ICU使用右心导管监护危重患者的转归，发现使用右心导管监护的危重患者病死率、住院时间长于不使用的患者[20]。2008年发表在欧洲Intensive Care Medicine杂志上的一篇综述，分析了各种现代监测手段对危重患者的影响：发现37项有关血流动力学监测的随机对照研究中，只有10项研究在降低病死率方面获得一定益处[21]。2011年发表在Critical Care杂志上的有关血流动力学监测的一篇专家共识提出，现代血流动力学监测技术都存在很大的局限性，是一把双刃剑，血流动力学监测技术本身不能改善预后[22]。
我们认为，目前如此众多的监测手段，没有一项监测技术是完美的，将这些监测技术用于指导液体复苏有其合理性，但存在很大风险。
感谢大会主席、评委、对方辩友及各位同道，很荣幸能由我开始今天辩论的总结陈词，希望此次辩论能有超出辩论的意义，对我们今后的临床工作有所启迪。
对方辩友通过精彩的口才和睿智的思维表达了对于脓毒性休克患者需要早期快速大量液体复苏的观点。但我们反复纠结采取何种治疗手段的目的是什么？相信在座的每一位心目中都有肯定的答案：就是减少患者病死率、提高生存质量才是王道！
根据2014年新英格兰医学杂志连刊3篇脓毒性休克复苏治疗相关文章，探讨了EGDT方案与传统复苏策略相比，快速大量液体复苏并不能改善脓毒性休克患者的临床转归，无论是主要终点(60 d院内病死率)还是次要终点(患者远期病死率及器官支持)，均未提示显著差异[23]。过多的、不必要的液体将引起或加重肺、心脏、肠道、脑组织及其他组织水肿，造成临床上明显的器官功能障碍，如呼吸衰竭、腹腔间隔室综合征、脑水肿及脑疝等，甚至降低患者的生存率。新英格兰医学杂志2011年发表的关于非洲重症感染儿童液体复苏的一项前瞻性、多中心、大样本、随机对照的研究结果显示，无论48 h，还是4周，液体冲击组病死率均高于对照组，即过多的液体增加病死率[24]。
我方阐述观点是：(1)脓毒性休克属于分布性休克，由于微血管内皮屏障损害引起毛细血管通透性增加，过度输注液体，会加重毛细血管渗漏，进一步加重组织灌注障碍。(2)ARDS的本质也是肺毛细血管网的渗漏结果，ARDS是脓毒性休克肺部表现之一，出现早、发生率高(约占50%)；ARDS液体管理基本原则是保守的、控制性的液体治疗。如果过量补液，就会增加毛细血管渗漏，加重肺水肿，提高呼吸机参数，过量液体的输入，增加体液失平衡。ARDS协作网的研究结果表明，限制性液体复苏通过降低血管内流体静力学压力，即使在高毛细血管渗漏的情况下也能减少肺水肿，减少ARDS的发生，缩短机械通气时间及ICU住院天数。(3)有创血流动力学监测在儿童难度很高，建立困难；各种监测措施需要不断校正、需要熟练的操作人员；且各种监测数据需要整合分析，例如CVP这样一个极力推荐的指标，曾经认为是反映心功能和循环血量的指标，近年来发现受影响因素太多，如使用呼吸机、腹内压增高等均能导致误判，且用来反映容量状态存在明显不一致；血流动力监测甚至增加患者病死率。所以通过目前现有的血流动力学监测手段来评估容量负荷及心功能状态存在很大局限性，以此来指导复苏有很大缺陷，不能盲目根据这些指标进行复苏。
基于脓毒性休克复苏治疗的最终目的是降低病死率、提高生存率、改善远期预后，所以我方坚持认为在总的策略上，脓毒症性休克患者应适时实施限制性的液体复苏，这样才能避免各类由于大量快速输液造成的并发症，完成"拯救脓毒症运动"设定的最终目标！
感谢对方辩友的精彩发言。真相总是愈辩愈明！总结对方观点：复苏有风险，输液需谨慎。试问临床上是否有完美无瑕的治疗方案？2012拯救脓毒症运动提出黄金6 h，恰恰是强调早期充分复苏的重要性。仔细推敲发表在新英格兰医学杂志上的ProCESS研究结果后我们发现：EGDT组在复苏6 h后休克指数明显高于另外2组，提示EGDT组存在复苏不足[23]。既然液体复苏承担了ICU医生太多的梦想——降低病死率，那么我们建议按复苏6 h是否达标分达标组和未达标组，比较两组预后。这可能更有助于阐明复苏的效果。
休克治疗的基础是液体复苏。我们没有能力或者没有必要了解绝对的前负荷数值，但我们可以评估复苏时的容量反应性。根据血流动力学监测指标的特点，唯有快速液体复苏才可能使静态、动态前负荷指标或心输出量产生有预测意义的改变。加快输液速度才是液体复苏的精髓[25]。输液速度越快，评估容量反应性越准确，所需的液体量越少，基于此理论，对于脓毒性休克患儿：首先，我们应在密切监测下，加快输液速度以评估容量反应性；其次，可行被动抬腿试验评估容量反应性[26]；最后，建议使用血管活性药物改善心功能后，动态评估容量反应性、监测心输出量。如容量反应性好同时伴低心排，仍可以积极液体复苏。
没有一个监测指标是完美的。只有综合分析、解读血流动力学监测指标，才可能指导临床进行有效的液体复苏。尽管面对重重挑战，我方认为30～60 min的缓慢复苏与液体复苏精神相背，对脓毒性休克患儿应动态评估容量反应，尽早积极液体复苏，从而达到改善循环、避免多器官功能障碍综合征的目的。
小儿脓毒性休克仍是导致儿童死亡的重要原因之一，据2010年我国14个PICU的调查，脓毒性休克的病死率仍高达45%。迄今为止，早期合理使用抗生素及病灶清除，早期识别休克、早期干预以及恰当的脏器支持治疗仍是重症脓毒症及脓毒性休克的主要治疗策略及降低病死率的重要保障。其中液体复苏长期以来一直是脓毒性休克治疗的重要组成部分，是脓毒性休克规范化治疗的重要基础。而快速、大量补液一直是占据主导地位的抢救原则，也得到许多循证医学证据的支持，因此，从2004年版到2012年版的重症脓毒症及脓毒性休克诊治的国际指南一直将快速补液放在十分重要的位置。但新近的一些多中心研究对快速大量补液提出了置疑和挑战，其中新英格兰医学杂志2011年发表的关于非洲重症感染儿童液体复苏的一项前瞻性、多中心、大样本、随机对照研究提示，液体冲击组病死率高于对照组，即过多的液体增加病死率。同样2014年的成人一项多中心的ProCESS研究也显示积极的液体复苏并不能显著降低脓毒性休克的病死率[23]。面对这样截然不同的证据，我们临床医生要保持清醒的头脑，不能人云亦云，或者陷入迷茫：首先需要明确的是根据脓毒性休克的病理生理及血流动力学特点，脓毒性休克补液是必须的，在这点上已经达成广泛的共识，主要争议在于补液的量和速度，即是否需要在较短时间内补充大量液体？本刊首次发表了上海几家实力较强的医院的儿科医生关于儿童脓毒性休克补液的是与非的辩论，辩手们充分查阅了大量文献，结合工作实际，充分展示了自己主要的观点和论据，条理清晰，观点明确，具有很强的逻辑性，我们认为这是一场没有输赢的辩论，正方和反方都论据充分，言之有物，言之有理。重要的是期望这样的辩论能够使我们了解任何治疗决策或方案都可能是"双刃剑"，脓毒性休克的液体复苏同样如此，我们需要根据患者的实际情况(如患者的承受能力、血流动力学特点、所在单位的治疗条件等)综合考量补液的量和速度，制定合理的个体化治疗方案，并动态的观察评估治疗反应，及时修正治疗方案，我们的目标是在最大程度达到治疗目的的同时，尽可能规避可能的风险，最终使患者能够痊愈。
