PICU中开放人工气道的危重患儿相对集中，这些患儿可以分为：(1)昏迷、重症肺部感染患儿由于大量分泌物阻塞气道，加上咳嗽无力，经口或鼻吸痰不能彻底清除分泌物。(2)胸部、上腹部手术及神经肌肉病变镇静的患儿，由于插管麻醉、卧床及疼痛不愿咳嗽，排痰能力降低和继发性感染等因素，引起分泌物阻塞支气管产生肺不张，不及时治疗可能危及生命。(3)人工气道及机械通气患儿，由于湿化不够、气道干燥、气道分泌物黏稠，易导致引流不畅阻塞气道，形成痰痂，人工通气效果不佳。近年来通过纤支镜定期给予气道管理，对病变部位进行局部灌洗、清除分泌物或注射药物等治疗能显著地起到通畅气道、促进局部消炎的作用，有利于肺复张，改善通气功能和呼吸功能^[1]，为进一步抢救治疗创造有利条件，已成为危重症气道管理中的重要工具和手段^[2]。张黛佳等^[3]对104例肺不张患儿给予支气管镜检及肺泡灌洗治疗，76例痰堵所致的肺不张患儿中大多数经一次纤支镜治疗1～3 d后就能够复张，较普通手段治疗肺不张的复张率明显增高，且肺不张病程缩短。PICU中纤支镜气道内冲洗的适应证主要为术后咳嗽反射下降、神经肌肉疾病和中枢神经抑制状态以及大量分泌物堵塞气道^[4]。但需警惕过度负压吸引造成的继发性肺泡萎陷。对肉芽形成和黏液栓完全阻塞气道者，支气管肺泡冲洗不能解决肺不张问题。

纤支镜自临床应用以来，严重呼吸功能不全一直被认为是纤支镜诊治的禁忌证，危重症哮喘毫无疑问是禁忌，使纤支镜用于救治这类患者受到限制。但形成哮喘持续状态的主要原因是广泛痰栓阻塞，仅依靠吸痰、湿化等往往不易奏效。而采用支气管灌洗，一方面可洗涤痰栓，保持气道通畅，解除肺不张；另一方面可将引起支气管痉挛的组胺等物质一并清除，从而减轻哮喘，防止猝死发生。Maggi和Nussbaum^[5]对44例入住PICU诊断为支气管哮喘并呼吸衰竭给予机械通气的患儿进行研究，其中29例患儿在常规治疗的基础上加用纤支镜检及支气管肺泡灌洗辅助治疗，发现纤支镜下显示气管及支气管内大量黏液栓、分泌物及支气管碎片堵塞，支气管肺泡灌洗组患儿机械通气时间及入住PICU的时间均明显缩短，且无一例出现并发症。这表明对有机械通气指征的危重哮喘患者应用纤支镜经气管插管在机械通气支持下于床边实施支气管灌洗是安全有效的，能迅速改善呼吸功能，并有利于危重哮喘的康复。

此外，值得关注的是纤支镜对吸入性肺炎(呛奶、溺水溺粪或误服误吸农药及有机溶剂等所致)是一种有效的治疗手段，这类意外伤害是PICU的常见病，若误吸入肺部的有毒物质得不到及时有效清除，毒物继续吸收，并对肺泡产生化学损伤，诱发急性呼吸窘迫综合征，最终发展为呼吸衰竭及死亡，而早期给予纤支镜吸引及灌洗具有良好的排毒和防治效果^[6]。

支气管扩张、支气管内膜结核、呼吸道外伤等危重症患者合并呼吸道出血时，经纤支镜不仅能查明病因，吸出血块防治窒息，还能局部注入止血药物、镜下行局部填塞、高频电刀止血等治疗，疗效好于单一全身使用止血药物。Parrish和Krimsky^[7]通过纤支镜介导，将氧化再生纤维网填塞到局部出血处结合支气管内放置血管栓塞线圈，对威胁生命的呼吸道大咯血的止血率可达90%。对于儿童行直视下纤支镜止血措施包括冰盐水灌洗、镜下滴注含肾上腺素盐水及纤维蛋白原前体等药物^[8]。需注意由于全身性疾病致气道、肺泡广泛渗血，局部使用止血药则效果欠佳，应以治疗原发病为主。

纤支镜能帮助因患Goldenhar′s综合征、Larsen综合征、Pierre综合征或其他异常而合并颌面畸形、外伤等需给予头部固定而难以充分暴露咽喉部的患儿进行插管^[9,10]；怀疑气管插管过深或过浅时在纤支镜直视下调整插管深度安全、确切；气管切开短时期内套管内异物堵塞需要更换套管时，由于窦道未形成，盲插危险性大，由纤支镜引导则安全、简便；同时对于有全身出血倾向的患儿使用纤支镜引导气管插管可减少喉镜下插管的出血风险^[11]。一般患儿放置胃管较容易，但危重昏迷者放置胃管有时遇到困难，经纤支镜直视下进入食道，下入导丝，胃管经导丝进入食管胃内，对改善危重患者营养状况起到重要作用。

研究发现对于不明原因的吸气性呼吸困难患儿给予纤支镜检查，能即刻明确诊断，其病因主要为内源性异物(气道内囊肿或肿瘤、塑形支气管炎及化脓性支气管炎等)、气道发育异常(主要为气道狭窄、喉气管支气管软化)及外源性异物(常见的异物为植物性异物)或压迫(咽后壁脓肿、纵隔囊肿或肿瘤等)所致。

有学者对223例入住PICU可疑气道异物的患儿进行观察发现，通过临床症状、体征及影像学检查对诊断气道异物的敏感性及特异性均不能令人满意^[12]，特别是病史不明、临床表现不典型及影像学检查不明确的患儿支气管镜检显得尤为关键^[13]。与硬性支气管镜比较纤支镜有以下优点：(1)纤支镜仅需局麻，可避免全麻；(2)纤支镜视野广可曲度大，便于发现异物；(3)纤支镜直径小，可进入3～4级支气管，同时具有清除局部炎性分泌物、清理肉芽、局部应用抗生素治疗的优势^[14]。故经纤支镜取异物已成为诊断治疗支气管异物的首选有效手段，尤其对深部支气管或上叶异物及深部植物性残渣有较好的诊断和治疗效果^[15,16]，并被认为是气管支气管异物诊断的金标准^[17]。

先天性心脏病患儿可同时伴有气道畸形和心内结构异常所产生的气道病变。有人认为不论术前术后，先心病患儿都存在气道阻塞的风险^[18]。引起气道阻塞最常见的原因是气管或支气管的外在性压迫，而引起外在性压迫的常见原因是血管环、心脏扩大和肺动脉扩张等^[19]，其次为气道本身发育异常，常见原因为气道狭窄及喉气管支气管软化等。多伦多儿童医院对6个月以下的先天性心脏病术后患儿进行前瞻性队列研究发现，30例行纤支镜检查的患儿中，15例(50%)存在气道狭窄，是术后拔管困难的重要原因之一^[20]。国外学者对先天性心脏病术后拔管困难及肺部感染难以控制的患儿进行支气管镜检查及治疗发现，约60%以上的患儿存在呼吸道解剖结构异常，以外压型气道狭窄和(或)软化为主，尤以左侧主支气管受累为主^[21]。术前术后及时对有此类症状的患儿进行纤支镜检查，能够较直观地发现气道问题，为手术方案的确定、术中气道的管理及术后疗效的评估起到指导作用。同时使用纤支镜不仅可以明确气管支气管狭窄或软化的位置和程度，而且可以进行扩张或放置支架治疗，在纠正心脏解剖及血流动力学问题的同时处理气道异常，从而提高手术成功率并大大减少了医疗纠纷的发生^[22]。

肺不张是PICU中常见的肺部综合征，其病因复杂多样，病史及临床表现仅能提供诊断的初步线索，影像学检查可提示病变部位，但无法明确病因，而纤支镜可以直接窥视病变部位，对肺不张的病因作出诊断，取材所送病理检查以及灌洗液检查更有助于病原学、组织学及免疫学方面的分析及指导治疗，故纤支镜检查在诊断肺不张病因方面有独特优势。顾浩翔和陆敏^[23]研究表明，肺不张病因中以炎症为主(约占80%，最常见的病原菌为支原体、肺炎链球菌，同时注意警惕结核的存在)，其次是气道异常(主要为支气管开口狭窄、气管性支气管等)，再则为支气管异物。

危重症患儿合并严重肺部感染时，及时有效的纤支镜下取痰提高细菌培养和药物敏感试验的准确性，有效的支气管肺泡灌洗，局部注射敏感抗生素抗感染等成为了改善病情的重要措施^[24,25]。也有文献指出纤支镜明显提高了PICU中呼吸机相关性肺炎诊断的敏感性及特异性。

研究表明PICU患儿咯血主要与肺部炎症感染、气道黏膜充血水肿、局部糜烂出血有关。但值得注意的是白血病及恶性肿瘤给予长期化疗及骨髓移植后出现弥漫性肺部浸润临床可表现为咯血、呼吸困难等，临床上诊断为弥漫性肺泡内出血，对于此类少见病纤支镜检查很重要^[26]。

纤支镜检查及肺泡灌洗液检测是诊断及治疗肺泡蛋白沉着症及肺含铁血黄素沉着症的重要手段。对于严重胸部闭合性外伤及呼吸道烧伤的患儿，早期行纤支镜检查是诊断气管、支气管损伤的重要手段，可明确损伤部位，为手术治疗提供依据，具有其他检查无法替代的价值和作用，可作为该类患儿的常规检查和治疗项目^[27,28]。有部分外科疾病例如气管食管瘘、支气管胸膜瘘等不仅可用纤支镜诊断并准确定位，而且经工作通道放入导管并注入组织黏合剂将其闭塞，完成治疗，并在对此类患儿的随访及并发症的评估中也起到非常重要的作用^[29]。

儿童气道狭窄的原因主要包括先天性气道狭窄、感染、长期气管插管及手术后狭窄，国外开展球囊扩张治疗气道狭窄较早，1987年，Brown等^[30]将这种方法首次用于先天性气管-支气管狭窄的扩张取得成功。近年来的研究表明纤支镜下球囊扩张主要单独使用于中心气道狭窄及急性炎性狭窄，2012年张磊等^[31]回顾性分析了2009年至2012年上海儿童医学中心34例明确诊断为中心气道狭窄给予纤支镜下球囊扩张成形术患儿的结果，患儿膜性狭窄治疗的效果最佳(短期有效率100%，远期有效率85.7%)，骨性狭窄治疗效果最差(短期有效率20%，远期有效率0)。因此，球囊扩张成形术前，应充分了解中心气道狭窄的严重程度、长度、狭窄的成因性质，严格把握治疗的指征和时机。膜性短段狭窄的球囊扩张治疗效果较好，肌性狭窄多采取联合介入治疗的方法，骨性长段狭窄可采取手术治疗或姑息治疗的策略。Shitrit等^[32]对35例气管镜下支气管球囊扩张术的患者于术前、术后即刻及随访过程中给予肺功能检测，结果表明患者术后肺功能监测示第1秒用力呼气量术后增加10.5%(P＝0.03)，疗效持续至少1个月。然而长期随访中有25例在球囊扩张后平均(210±91)d需要接受气管内支架置入。因此，气管镜下支气管球囊扩张术缓解气道狭窄症状近期效果良好，但远期效果欠佳。Tsui等^[33]对长段严重的中心气道狭窄采用球囊扩张充当了一种姑息治疗方案，暂时地扩张了狭窄的气管，待患儿年长后给予外科气管成形术，使得外科手术技术上更为容易，为外科手术赢得了时间。气管重度狭窄时，球囊扩张可导致窒息，扩张效果不持久，不宜首先选用球囊扩张治疗，应在电凝治疗扩大气道、改善通气后再用球囊扩张治疗。对于部分肉芽、瘢痕组织增生明显或合并有明显气管、支气管软化者，单用球囊扩张气道成形术往往远期效果不佳，在此情况下，应考虑联合应用电凝、冷冻、激光、支架等技术对肉芽、瘢痕组织进行切割或支架置入治疗。

纤支镜下球囊扩张及支架置入等微创技术在成人气道狭窄治疗中已发挥着举足轻重的作用，但在国内目前尚无儿童专属的气道支架及气道支架导入装置，同时儿童气道支架置入时机的选择和置入支架的留取抉择无相关标准，其相关研究也比较薄弱，这些使得纤支镜支架置入这一技术在儿科的开展遇到了困难^[34]。目前气道支架的类型主要有三种：硅酮、普通金属支架及记忆合金支架。其中应用于成人胆道和血管扩张的镍钛记忆合金支架以及被动膨胀式Palmaz金属支架均有在儿童应用成功的病例^[35]。2011年国外首次报道了4例严重气道狭窄患儿使用能降解的聚二恶烷酮材料的气道支架置入并随访12个月，除1例死于与支架置入无关的疾病，其余3例均效果明显并无并发症^[36]。Xu等^[37]对8例入住PICU的气道狭窄给予纤支镜下带囊支架(外有雷帕霉素涂层)置入的患儿进行了回顾性分析，术后患儿症状立即得到了缓解，术中无一例出现并发症，在随访的6个月内无支架内再狭窄、气道感染、支架移位或脱出等发生。支架作为异物，可刺激气管壁形成肉芽组织增生，再次引起管腔狭窄甚至死亡的可能风险。故支架的取出是至关重要的。目前国内儿科支气管镜下支架置入术的开展还十分有限，支架置入术的时机、指征和禁忌证尚在探索中，关于支架取出时机的研究更少。许煊等^[38]对先天性心脏病合并严重气道狭窄9例患儿纤支镜下实施了支架置入术，其中5例在支架置入68～96 d后取出，支架取出完整，支架取出后无气管塌陷，随访10～11个月，气道未见再阻塞及其他并发症，未出现需要再次置入气管支架的情况和死亡病例。同时许煊在复习文献的基础上提出先天性心脏病合并气道狭窄放置气管支架后气管支架取出指征：(1)在良好的随访体系下气管支架置入2～3个月；(2)经支气管镜证实无肉芽组织增生，CT及三维气道重建显示气道通畅；(3)临床无呼吸困难表现及感染征象，血气分析示无肺通气、换气功能异常，X线胸片正常，超声心动图检查示心脏功能正常；(4)支气管镜下能清楚显示气管支架边界，且整个张开的支架位于气道表面并未上皮化；支气管镜下钳夹住气管支架后，轻轻上下小幅推拉，镜下证实可以松动与气道紧密粘贴的支架。

目前国内运用于儿科的支气管镜下微创治疗方法还包括：冷冻、电凝及激光等。2011年有学者报道了44例表现为严重呼吸窘迫或严重喘息的喉软骨软化患儿，在支气管镜确诊后立即实施支气管镜引导下的激光治疗，明显缓解了患儿的临床症状^[39]。2012年倪彩云等^[40]报道了使用支气管镜下冷冻治疗儿童肉芽及瘢痕组织致下气道阻塞和狭窄的22例患儿，显效16例，有效5例，失效1例，总有效率95.5%，冷冻治疗术中及术后无并发症，随访12个月无复发。提示支气管镜下冷冻治疗肉芽及瘢痕组织导致的儿童下气道狭窄及阻塞有效、安全，并不易复发。2013年倪彩云等^[41]再次报道了给12例气道内增生病变患儿支气管镜下电凝治疗，其中显效11例、有效1例，有效率100%，未见并发症发生。从而证实了支气管镜下电凝为治疗儿童气道内增生病变快速有效的方法。