探讨Ⅲ级创伤性脾破裂的非手术(保守)治疗的适应证及治疗措施。
我院2008年1月至2013年12月共收治24例Ⅲ级脾破裂患儿，对其中的18例进行非手术(保守)治疗病例进行回顾性分析。
保守治疗的18例Ⅲ级脾破裂患儿，除中转开腹1例，其余17例出院随诊均未出现迟发性脾破裂、脾脏脓肿及暴发感染综合征等并发症，复查超声或CT检查提示脾愈合良好。
在"保证生命第一，保全脏器第二"的总原则基础上，儿童Ⅲ级脾破裂选择恰当保守治疗疗效肯定，具有防止脾切除后出现暴发感染综合征的优点。
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随着交通事业的发展，儿童车祸外伤逐年增多，在腹部外伤中脾破裂患儿约占整个腹部钝性损伤的20%～40%。其原因主要是儿童腹壁薄弱，自身防御能力差，脾脏柔软易受到损伤。脾脏是儿童的重要免疫器官，内含大量淋巴细胞和巨噬细胞，脾切除对儿童免疫功能影响较大。对脾破裂的救治理念需要从过去的急诊手术切除为主转变为非手术和保脾手术治疗为主。其中非手术(保守)治疗对患儿创伤及生理功能影响最小，但对Ⅲ级脾破裂治疗方案至今无统一标准，我院2008年1月至2013年12月对18例外伤性脾破裂(Ⅲ级)患儿采用非手术治疗，其中17例均保守治疗成功，现报道如下。
根据中华医学会外科学分会脾功能与脾脏外科学组2007年6月提出的4级法[1]，具体为：Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，或术中见脾裂伤长度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm。Ⅱ级：脾裂伤总长度>5.0 cm，深度>1.0 cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。将脾脏外伤程度进行规范分级，对脾外伤的治疗和诊断更加规范。脾脏损伤的分级主要根据脾脏损伤的面积、深度、范围、血管损伤情况而定，为选择保守治疗提供了理论依据。
本组18例患儿，其中男10例，女8例，年龄2.5～12.0岁，平均年龄6.9岁。致伤原因：交通事故14例，高处坠落4例。伤后至入院时间最短45 min，最长1 d，平均住院时间21 d；均有腹部或左季肋区外伤史，经增强CT检查确诊，按我国目前4级法：18例患儿均为Ⅲ级外伤性脾破裂。其中1例患儿的增强CT结果见图1。
(1)左季肋部或腹部外伤史；(2)有血流动力学改变、失血表现；(3)腹部疼痛、肌紧张、压痛或伴有反跳痛；(4)腹腔穿刺有不凝固血液；(5)临床基本排除腹内其他脏器的破裂；(6)超声和(或)CT检查明确脾破裂。本组患儿超声检查确诊15例，CT检查确诊18例。18例均至少符合上述6条诊断标准中的5条。
脾外伤保守治疗必须满足以下3个前提：(1)确诊为脾外伤；(2)排除腹内其他脏器损伤；(3)确认脾损伤虽有缓慢出血但经过补充血容量等治疗后生命体征能维持在正常范围内、化验检查如血红蛋白经输血后能有回升。因此，脾外伤诊断明确后，首先应通过CT检查明确损伤的范围、程度、有无合并脏器损伤。对伤情分级为Ⅰ、Ⅱ级的患儿首先考虑保守治疗，而伤情达Ⅲ级及以上者采用保守治疗应持谨慎态度。本组17例Ⅲ级脾外伤决定行保守非手术治疗后采取以下措施：(1)保证患儿绝对卧床休息2周，同时减少患儿腹压增加的因素，如软化大便、防止上呼吸道感染引起咳嗽等；(2)早期禁食以及营养支持，快速补液，维持血容量及水电解质平衡，适当输血；(3)在治疗期间特别是外伤1周内，在重症监护室严密监测患儿生命体征，监测血红蛋白、红细胞压积及尿量情况；(4)使用止血药及合适的抗生素；(5)期间行床边超声动态监测，同时做好随时手术的准备工作；(6)嘱患儿绝对卧床2周以上，住院3周左右，3个月内避免剧烈活动。其中1例患儿病情变化快，未能在介入下脾动脉栓塞治疗，而行中转开腹脾切除加脾片移植手术。
行保守治疗的18例Ⅲ级外伤性脾破裂患儿，1例中转开腹，17例保守治疗成功，均治愈出院，无死亡病例。住院时间为18～25 d，平均21 d。所有患儿于出院前均行超声和(或)增强CT复查，对17例患儿进行随访，外伤后1个月复查CT提示脾破裂创伤恢复良好，6个月后复查CT提示脾脏基本愈合。随访时间最短6个月，最长3年，均未发生并发症，CT检查显示肝脏形态结构基本正常。
Ⅲ级脾破裂在成人的经典治疗方法是脾切除术[3]。但脾脏具有造血、滤血、破血、贮存红细胞、血小板以及生成淋巴细胞的作用，并具有抗感染、抗肿瘤和生成抗血友病球蛋白AHG的功能。特别对于发育未完全成熟的小儿患者，脾脏具有更加重要的免疫作用，儿童脾切除后可能发生凶险感染[4]。近年来，一些学者提出如介入下脾动脉栓塞治疗、脾部分切除术治疗脾外伤以及射频辅助保脾手术治疗等[4,5,6,7,8,9]，但均为有创治疗，有不同程度的创伤，甚至对患儿以后的升学及生活带来不便。现代研究发现，儿童脾破裂平面多与脾纵轴垂直，发生在脾脏少血管的叶段之间，常不延及脾门，较少伤及大血管，而儿童脾的小动脉分支被切断后，可因血管收缩及血栓形成而自行止血，愈合力强，非手术治疗易于成功，为儿童外伤性脾破裂保脾治疗提供了理论基础[10]。但对Ⅲ级脾破裂保守治疗必须具备以下条件：(1)患儿神志清楚，生命体征平稳，血流动力学指标稳定或经补液及输血纠正后保持稳定，这是决定能否行非手术治疗的首要条件。本组18例患儿中有15例入院时血流动力学指标不稳定，1例中转开腹，其余14例经输血10 ml/kg后逐渐稳定，最终治愈。(2)就诊医院必须具有监护条件(最好在ICU)和具备中转手术的能力。如果无监护条件和手术能力，一旦患儿病情变化，将带来严重后果。(3)单纯闭合性脾破裂，无腹腔其他脏器合并伤。经超声、立位腹部平片及CT检查可以进一步明确。(4)无明显腹膜炎体征。(5)超声或CT检查考虑脾破裂分级为Ⅰ～Ⅲ级者。当出现下列情况时应迅速中转手术：(1)经积极输液、输血治疗，血流动力学仍不稳定或稳定后又再次恶化；(2)动态监测发现血红蛋白、红细胞压积进行性下降；(3)复查CT及超声发现脾包膜下血肿增大或腹腔积血量增多；(4)出现全身中毒症状伴腹膜炎体征加重，或发现存在腹腔内空腔脏器穿孔。对有腹膜刺激征且血流动力学不稳定的严重脾外伤患儿，手术是挽救患儿生命的唯一手段。本组1例患儿保守治疗失败出现生命体征不稳定，经输血等治疗未见好转，采取脾切除加脾片移植手术，患儿预后良好。
我科经过对18例儿童Ⅲ级脾破裂保守治疗总结以下几点体会：(1)密切监护生命体征变化：本组病例全部收入ICU，严密监测生命体征，稳定1周后可转入普通病房，并继续生命体征监测，以便及时发现病情变化。(2)密切注意腹部情况：如出现明显腹膜炎、休克不能纠正或发现腹腔内存在其他脏器合并伤时应立即中转手术。(3)应绝对卧床2周以上：在外伤后72 h内患儿被迫卧床是不现实的(特别是2～5周的患儿)，而这一时间段是保守治疗成败的关键时期，有时需要给予适量镇静剂，我们较常使用的镇静剂有10%水合氯醛，有时可结合苯巴比妥二联使用，但使用时要注意对患儿生命体征及腹部情况的密切观察，警惕使用镇静剂后掩盖病情的变化；(4)超声或CT动态观察脾脏血肿变化：床边超声动态监测血肿变化具有准确率高、可重复、廉价的优点，更重要的是可以减少搬动患儿造成再出血。另外，患儿出院后健康宣教非常重要，避免剧烈活动或再次外伤后引起脾脏破裂出血，保守治疗失败。
