急性白血病是儿童常见的恶性肿瘤，出血是其常见的症状及死亡原因之一，血小板数量、质量及功能的异常均可引起出血。提高对血小板参数及血小板功能的认识，对白血病化疗后疗效的观察、骨髓功能恢复情况的评价及预防出血等有一定临床意义。
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急性白血病是儿童常见的恶性肿瘤，其特点是白血病细胞在骨髓及其他造血组织中呈恶性克隆性增殖、积聚，并侵犯肝、脾、淋巴结，最终浸润破坏全身组织及器官，使正常造血功能受到抑制，而出血是常见的症状及死亡原因之一。血小板数量、质量及功能的异常可引起出血性疾病。血小板由骨髓造血组织中的巨核细胞产生，是血液循环中最小的无核细胞成分，直径约2～4 μm，具有黏附、聚集和释放等功能。本文就血小板参数及功能在急性白血病中的进展作一综述。
血小板参数作为一种非侵入性检查，简易、经济、痛苦少，家长及儿童均易接受，且能够反映体内血小板的增殖动力学[1]。通过对治疗前后白血病患者血小板参数变化的动态观察，发现其能较好反映骨髓中巨核细胞的增生、代谢及血小板生成情况，间接表明白血病患者处于不同时期(初诊、抑制期及缓解期)的骨髓功能变化[2]，对化疗后疗效的评估有一定参考意义。血小板参数主要包括血小板计数(platelet count，PLT)、血小板平均体积(mean platelet volume，MPV)、血小板分布宽度(platelet volume distribution width，PDW)、血小板压积(plateletocrit，PCT)及大型血小板比率(platelet-large cell ratio，P-LCR)。PLT是直接反映血小板生成与衰亡的动态指标，急性白血病血小板减少的原因可能为：白血病细胞在骨髓和其他造血组织中大量增殖，并广泛浸润其他器官和组织，使正常的造血功能受到抑制，减少了血小板的生成；化疗是白血病治疗的重要手段，其中最常见且最严重的不良反应是骨髓抑制，严重的骨髓抑制即可引起血小板减少。MPV是反映巨核细胞增生和血小板生成的参数，与血小板的超微结构、酶活性及功能状态有密切关系，同时也显示循环中血小板的年龄，体积大的血小板为成熟性低的血小板，含有更多的活性物质，其代谢和功能更活跃[3]。MPV对评价血小板功能及鉴别血小板减少病因有一定的参考价值[4]。在骨髓造血功能正常的情况下，MPV与PLT二者呈负相关[5]，血小板计数减少时，骨髓巨核细胞受血小板生成素的刺激，会产生体积更大的血小板。相反，MPV减低见于骨髓发育不良或再生障碍性贫血[6]。而MPV随PLT同时持续下降提示骨髓造血功能受损或衰竭[7,8]。MPV可用于观察某些疾病病程的变化，如白血病化疗期间，MPV增大，提示骨髓造血功能开始恢复[9]，同时也是骨髓移植后造血重建有价值的参考指标之一[10]。一般MPV比PLT提前1～2 d升高[11]，但通过MPV了解PLT变化的机制尚不完全知晓[6]。此外，MPV与许多疾病密切相关，如通过监测MPV值的变化来评估妊娠并发先兆子痫、心血管疾病、糖尿病合并心血管及视网膜病变的危险性[12,13,14,15,16,17]。PDW是反映血小板容积变异的参数，PDW升高表明血小板体积均一性降低，而PDW降低一般表明血小板均一性增高[18]，骨髓增生功能正常时与MPV呈正相关[19]。血小板参数MPV及PDW不能区分儿童急性白血病不同的亚型[6]。对于鉴别血小板减少症是由于血小板破坏过多还是血小板生成减少而言PDW比MPV更可靠[20]。PDW升高可作为输注血小板有效的一个预测指标[21,22]。PCT是由PLT×MPV所得，PCT值受血小板数量及大小的影响，PCT一般与血小板计数呈正相关[23]。P-LCR表示大型血小板占血小板总数的比例，是反映血小板活化的一个有效指标。大型血小板是指体积大于20 fl的血小板，是新生的血小板，含有较多致密颗粒，其聚集和黏附功能强，易于形成血栓[24]。
RPs是介于骨髓成熟的巨核细胞与成熟血小板之间的不成熟血小板，其胞质内含有少量mRNA，体积较大，蛋白质合成能力强[25]，止血活性较高[26]。RPs可以反映外周血血小板的生成情况、更新速度及骨髓造血功能的变化，是判断PLT生成能力的重要指标[27,28]。IPF是RPs与血小板总数量的比值。在血小板破坏增多或生成不足所致的血液系统疾病中，IPF与RPs均有相应的变化，因此，可以用来鉴别不同原因引起的血小板减少症。在急性白血病的不同病理阶段RPs可能下降、正常或增高，其机制可能与骨髓巨核细胞被白血病细胞抑制有关，骨髓巨核细胞数量与RPs密切相关[29]。在研究中发现骨髓巨核细胞增加或正常者，RPs显著升高；而巨核细胞减低者，RPs下降或正常[29]。因此急性白血病处于不同阶段IPF可升高、下降或是正常。Strauss等[30]发现，先天或后天获得性血小板生成障碍的患儿IPF及RPs均降低，如范可尼贫血(fanconi anemia，FA)、重型再生障碍性贫血(severe aplastic anemia，SAA)及骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)等；而在免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia，ITP)患者IPF与PLT二者呈负相关。其IPF显著增高，提示血小板更新加速，但由于外周血破坏血小板的速度超过骨髓生成PLT的速度，所以RPs减低。对于临床表现典型的ITP患者，如果不进行骨髓检查，通过外周血IPF及血小板相关抗体的测定来辅助诊断，其中IPF诊断价值更大[31]。ITP患者只有PLT<(60～80)×109/L时RPs才能升高[32]。
网织血小板可以估计骨髓巨核细胞的血小板生成能力。外周血RPs及IPF是反映急性白血病化疗后骨髓造血功能早期变化的敏感指标，急性白血病患者化疗后RPs增加，提示骨髓巨核细胞增生，血小板生成能力好，可预测PLT恢复的时间[33]。因此对急性白血病患者放、化疗过程中动态监测RPs及IPF的变化，可了解患者骨髓造血功能的恢复情况，指导临床是否预防性输入滤白单采血小板或使用巨核细胞刺激因子。Richards等[34]认为，IPF峰值在外周血造血干细胞移植(peripheral blood stem cell transplantation，PBSCT)患者中明显高于骨髓移植(bone marrow transplatation，BMT)患者，与外周血PLT之间存在密切的相关性，并发现RPs升高的时间在PBSCT和BMT分别比血小板计数升高提前2.5 d和14 d，提示IPF可作为移植后反映血小板生成恢复情况的早期指标。RPs在其他的消耗性血小板减少症如溶血尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜、巨脾、弥散性血管内凝血中也均有升高[35]。
血小板膜糖蛋白是血小板膜内、膜表面及血浆中特定的血小板糖蛋白(glycoprotein，GP)成分。血小板膜糖蛋白主要成分有：GPⅠa/Ⅱa、GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa、GPⅥ、CD62p，其中GPⅡb/Ⅲa为最重要的血小板膜糖蛋白，它是介导血小板与纤维蛋白原结合的受体，是血小板早期活化的标志物[36]。而GPⅡb/Ⅲa是抗血栓及抗血小板治疗的主要作用靶点[37]。血小板膜糖蛋白的主要功能是参与血小板的活化，促进血栓形成、止血及调节血小板的功能[36]。血小板GPⅡb/Ⅲa的原发性减低见于血小板无力症，而继发性减低可见于MDS及急性白血病患者[38]。急性白血病由于白血病细胞在骨髓中恶性增殖，使骨髓巨核细胞生成受到抑制，生成的血小板可能发生膜糖蛋白质和量的异常，导致血小板止血、凝血功能障碍[39]。与ITP患者相比，急性髓细胞性白血病(acute myelocytic leukemia，AML)或MDS患者血小板体积更小，不成熟，且血小板膜表面表达活化的GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb减少[40]。Kahng等[41]研究发现，血小板膜表面糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的表达不能用于鉴别再生障碍性贫血和免疫性血小板减少症。
血小板聚集的过程需要纤维蛋白原、钙离子及血小板膜上GPⅡb/Ⅲa的参与。在致聚剂的激活下，GPⅡb/Ⅲa才能与纤维蛋白原结合[42]。儿童急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)诱导缓解过程中血小板对各种致聚剂的聚集功能反应性降低，易发生出血[43]。李善荣和王令仪[44]研究发现，ALL患儿血小板聚集功能与出血时间呈负相关，ALL缓解组的血小板聚集功能显著高于非缓解组(P<0.05)。这可能是由于ALL患儿经过化疗，体内白血病细胞被清除，对血管内皮细胞的刺激减少，导致前列环素生成减少，其对血小板活性抑制减弱，血小板聚集功能升高，可减少出血的发生。由此可见，血小板功能的测定对儿童ALL疗效判断及估计出血风险有一定临床意义。GPⅡa/Ⅲb在肿瘤骨转移过程中起关键的作用，提示抗血小板治疗对防止实体瘤的血行转移可能有一定作用[45]。
活化的血小板表面能检测到三类标志物，第一类是血小板颗粒膜上的糖蛋白，如CD62P；第二类是血小板质膜表面变化的糖蛋白表位，如GPⅡb/Ⅲa复合物；第三类是出现在活化血小板上能与血小板表面受体相结合的一些抗原，如纤维蛋白原、Xa因子等[46]。急性白血病患者通过以下机制导致血小板异常活化：骨髓中存在大量的白血病细胞异常克隆及化疗药物的毒性作用，造成血管内皮细胞的损伤，血管性血友病因子增多，内皮下基质暴露，使血小板活化；其次，白血病细胞增殖，释放组织凝血活酶能力增强，引起血小板活化；另外，白血病细胞与血小板之间存在复杂的相互作用而活化血小板。急性白血病患者存在广泛的浸润及出血等临床症状都可能与血小板的活化有关。
P-选择素又称颗粒膜糖蛋白(granule mem-brane protein，GMP-140)、溶酶体膜蛋白(CD62P)，主要在血小板及内皮细胞表面合成。P-选择素血浆浓度的升高及其在血小板表面的表达增加均可提示血小板的活化[47]。Leinoe等[48]研究表明，P-选择素<36等效于可溶性分子荧光染料103(P<0.001 5)及PLT<40×109/L(P＝0.01)，对于评估AML并发出血的危险性有重要意义，其中低水平的P-选择素价值更大。此外，P-选择素活化程度与急性白血病患者外周血白细胞数的高低存在一定相关性，即白细胞数越高，其活化程度越强[49]。
PAC-1又名GPⅡb/Ⅲa复合物，是一个完整的功能单位，由两个不同的糖蛋白GPⅡb与GPⅢa在Ca2＋的参与下以1∶1的比例构成的复合物。PAC-1可反映血小板的活化状态，具有高度特异性。Foss等[50]发现，柔红霉素和去甲氧柔红霉素均可以增加正常血小板活化相关膜分子(GPlIb/Ⅲa、CD62P、CD63)的表达，其中柔红霉素影响最强。
全血流式细胞仪作为检测血小板参数及血小板功能的一项技术已经广泛应用于临床实践中，便于及时观察患者血小板的变化，为临床提供更为准确的血小板信息。血小板参数及血小板功能的检测，对AL患者化疗后疗效的观察及预防出血的发生有一定的参考价值。但AL发病具有复杂的异质性，血小板变化的机制尚不完全清楚，需要进一步的研究。
