探讨儿童病毒性脑炎急性期伴癫痫发作的视频脑电图(VEEG)的应用价值。
对166例病毒性脑炎急性期伴癫痫发作的患儿VEEG进行分析。
在VEEG描记中，166例患儿正常9例，异常157例，总异常率为94.58%(157/166)，高于头颅MRI的异常率79.52%(132/166)；其异常表现为背景活动慢化，发作期或发作间期尖波或棘波发放。VEEG监测到临床发作共76人次，58人次为癫痫发作，均为部分性发作，18人次为非痫发作；VEEG的异常随临床症状改善或痊愈也逐渐好转或正常；56例遗留有症状性癫痫的患儿其VEEG在发作间期始终有尖棘波发放。
在儿童病毒性脑炎伴癫痫发作时，VEEG是一项重要的临床检查项目，对了解病情、指导诊断及判断临床预后有重要的参考价值。
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病毒性脑炎是指各种病毒感染所引起的脑实质的炎症，是儿童常见的神经系统感染性疾病。当病毒感染同时累及脑实质和脑膜时又称为病毒性脑膜脑炎[1]。大多数病例预后良好，存活率为80%～95%，但重症病例致残率可达20%，后遗症发生率高达50%～70%[2,3]，部分病例死亡。癫痫发作(epileptic seizures)是病毒性脑炎常见的临床表现。脑炎引起的癫痫发作若未及时控制，不仅可加重原发病的不可逆性损伤，还能导致多系统损害。据世界卫生组织估计，全世界约有5千万例癫痫患者，其中80%在发展中国家[4]，约一半为儿童[5,6]，中枢神经系统感染是其最主要的原因。本文对我院住院的166例病毒性脑炎急性期伴癫痫发作患儿的视频脑电图进行分析，探讨其与临床表现之间的关系。
166例病毒性脑炎患儿均符合《诸福棠实用儿科学》病毒性脑炎的诊断标准[7]：(1)急性或亚急性起病，多伴有发热。(2)有脑实质损害的症状及体征：①不同程度意识障碍、精神异常等，轻者可无意识障碍，表现为精神萎靡等。②颅内压增高症状：主要表现为头痛、呕吐等，婴儿可有前囟饱满等，脑膜刺激征或病理征阳性。③惊厥：局灶性或全身性抽搐。④局灶性症状体征：瘫痪、失语、颅神经受损表现。(3)脑脊液呈非化脓性改变：白细胞数轻至中度增高，蛋白轻度增高或正常，糖及氯化物无明显改变，涂片及细菌培养均阴性。病毒病原学诊断阳性。脑脊液正常不能排除脑炎。(4)脑电图：主要表现为高波幅慢波，多呈弥漫性，可有痫性放电。脑电图正常不能排除脑炎。并排除其他疾病。男90例，女76例，年龄4月～14岁，年龄中位数为6岁11月。有56例患儿检测出病原，单纯疱疹病毒23例，乙脑病毒14例，埃可病毒和腺病毒各6例，EV71 3例，柯萨奇病毒3例，腮腺炎病毒1例，发作形式主要以部分性发作为主。
166例病毒性脑炎患儿均于住院当日行VEEG检测，使用日本光电1581K型EEG仪，按国际10-20系统放置头皮电极，高频滤波为30Hz，时间常数为0.3 s，增益7 ram/50" V。根据患儿有无癫痫发作及其发作频率酌情选用常规、剥夺睡眠或长程视频脑电图检测，检测时间30min～24h，同时根据患儿一般情况选择性使用睁闭眼反应、过度换气、闪光刺激等活化试验。在住院过程中及出院后1月、3月、6月、1年、2年、3年依据病情酌情进行复查。
头颅MRI用德国西门子P8型1.5T磁共振机按颅脑常规扫描。所有患儿均在入院后1周内及其2周后行头颅MRI检查。
应用SPSS 16.0软件包进行统计学分析，计数资料的组间比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
166例患儿，脑电图正常9例，异常157例，总异常率94.58%，其异常改变除背景慢化外，多合并有痫性波发放，痫性波发放率为65.06%。发作形式以部分性发作为主(64.74%)，全面性发作占25.79%，其他占9.47%。56例遗留症状性癫痫患儿其发作形式均为部分性发作或合并其他形式发作，VEEG均表现为局灶性或弥漫性慢波，并伴有典型的癫痫样放电，其异常率及癫痫波的发放率为100%。本研究共监测到临床发作76次，其中58次被确诊为癫痫发作，另18次被确诊为非痫发作。头颅MRI正常34例，异常132例，异常率为79.52%，低于脑电图的异常率94.58%，差异有统计学意义(х2＝153.28，P<0.05)。其中105例患儿存在多部位病灶，病灶部位以大脑皮质为主(90/105例)，其次为基底节(65/105例)、丘脑(54/105例)，最后为脑干(8/105例)及海马(9/105例)。
儿童急性病毒性脑炎的病变主要表现为脑组织炎症病变及脱髓鞘的改变。由于脑实质的破坏和变性，EEG表现为慢波，而炎症改变不像肿瘤那样局限，而多呈小的病灶，且广泛分布于全脑，致使EEG出现广泛性慢波，在神经细胞坏死部分可呈现平坦波。在各种脑炎的急性期，脑细胞坏死、炎症浸润等病理变化能影响神经细胞的通透性和正常功能，产生异常放电而引起癫痫发作。此外治疗过程中的电解质紊乱及低血糖等使患者的惊厥阈值下降，加重或诱发癫痫发作。而在急性期过后，病变部位留下永久的癫痫灶则可导致继发性癫痫。癫痫的发作类型以部分性最多见，部分患者可呈持续状态[8,9]。本研究166例患儿中部分性发作占64.74%，与文献相符。文献报道对于伴有癫痫发作的病毒性脑炎在急性期均有异常，异常率可达100%[10,11]，其异常主要表现为弥漫性异常慢波活动，左右不对称及痫性放电。本研究166例病毒性脑炎伴癫痫发作的VEEG异常率为94.58%，主要为背景活动慢化及癫痫波发放，癫痫波的发放率为65.06%。本研究56例最终遗留有症状癫痫患儿的VEEG在急性期均表现为局灶性或弥漫性慢波，并伴有典型的癫痫样放电，其异常率及癫痫波的发放率为100%。在恢复期复查VEEG其发作间期始终有癫痫波发放。提示在病程中多次复查VEEG均有癫痫波发放提示有遗留症状性癫痫可能。VEEG对判断患儿的预后有一定评价作用，与文献报道相符[12]。
儿童尤其是低龄儿童无法准确描述其发作前及发作时的感受，从而使很多部分性的癫痫发作被误以为全面性发作，另外对于一些重症脑炎后的患儿出现一系列不自主的刻板动作，临床上很容易被家长及医生误认为是癫痫发作。而发作期的VEEG很好地解决了上述问题。本研究共监测到临床发作76次，其中58次被确诊为部分性癫痫发作，另18次被确诊为非痫发作，减少临床误诊误治。对最终遗留有症状性癫痫的患儿酌情给予苯巴比妥、奥卡西平、丙戊酸钠、左乙拉西坦进行两联或三联抗癫痫治疗。说明发作期VEEG对判断是否为癫痫发作、明确发作形式及指导临床用药具有重要意义。
本研究9例VEEG均正常的患儿其临床症状均轻，病情恢复快。98例伴有不同程度意识障碍的患儿，VEEG多表现为枕区的基本节律减慢，弥漫性高波幅慢波，节律或非节律δ波。随着意识障碍加重，慢波程度加重，持续非节律性δ活动是昏迷最常见的脑电图，枕区间断性δ多见于昏迷早期，而爆发-抑制多见于深昏迷患儿。VEEG异常的患儿最终随临床症状改善或痊愈，其VEEG也逐渐好转或正常。说明VEEG表现和临床症状之间有一定的平行关系。对于临床症状轻的病毒性脑炎患儿其VEEG可完全正常，而临床症状愈重，EEG异常率愈高且异常程度愈明显。有文献报道VEEG恢复时间慢为其病毒性脑炎继发癫痫的危险因素[13]。56例最终遗留有症状癫痫的患儿VEEG在发作间期始终有癫痫波发放，支持上述观点。值得注意的是，VEEG改善与临床症状改变之间的关系不一定完全同步，本研究有15例临床痊愈患儿，出院时复查VEEG仍有慢波改变，出院后2～4周复查才完全正常，说明部分VEEG改善较临床症状恢复为晚。临床症状消失后其EEG异常仍可持续存在。另外脑电图改变除与病情轻重有关外，还与病程及病变部位有关。有些临床病例早期脑电图可正常，而脑干脑炎由于位置深，与大脑皮层相距较远，其VEEG也可为正常。
本研究病毒性脑炎伴癫痫发作患儿的VEEG异常率94.58%，明显高于头颅MRI(79.52%)。国外有学者发现伴癫痫发作的病毒性脑炎其大脑皮质影像学的异常率为53.3%[14]。由此可见脑电图的异常率要高于MRI。但VEEG检查缺乏特异性，不能作为定性诊断的有效依据。临床上病毒性脑炎的诊断主要依据患者的临床表现及脑脊液改变，而对于临床症状不典型或脑脊液正常的患儿则需要结合脑电图及头颅MRI等辅助检查来进行综合判断。但由于MRI的异常率低于脑电图，且部分患儿在疾病早期MRI可正常，严重病例在发病数天后才可显示出炎性病灶。甚至有报道患儿在后遗症期才出现MRI的异常[15]，不利于疾病的早期诊断。此外，尚有文献报道脑电图的改变要早于脑脊液改变[16]，本研究中有33例患儿的脑脊液正常。因此VEEG对疾病的早期诊断具有重要意义。
综上，VEEG检查能较好地反映病情轻重、病程变化、治疗疗效及转归变化。因此对病毒性脑炎，尤其是伴有癫痫发作的患儿反复进行VEEG检查有重要的意义。
