分析国外三种评分即儿童死亡风险评分(pediatric risk of mortality score，PRISM)、小儿死亡指数评分(pediatric index of mortality，PIM)和二代小儿死亡指数评分(pediatric index of mortality 2，PIM2)与国内小儿危重病例评分(pediatric clinical illness score，PCIS)在评估重症患儿病情严重程度时是否存在相关性。
2012年8月1日至2013年5月31日入住PICU的852例重症患儿为研究对象，收集患儿年龄、性别、诊断、结局和4种评分系统的相关生理参数。
本研究最终纳入852例重症患儿，其中男518例(60.80%)，女334例(39.20%)，男女比例为1.55∶1，月龄的中位数和四分位数间距为6.5(2～21)个月。107例(12.56%)患儿在住院期间或者出院短时间内死亡。重症患儿所患疾病主要以呼吸系统疾病、混合性疾病、血液系统疾病、神经系统疾病和先天性心血管系统疾病为主。利用Pearson相关分析国外三个评分的相关性发现，PRISM与PIM和PIM2呈正相关(r＝0.490，P<0.001；r＝0.477，P<0.001)；PIM与PIM2呈正相关(r＝0.938，P<0.001)。PCIS与PRISM、PIM和PIM2呈负相关，Spearman相关系数分别为－0.208、－0.166和－0.189(P<0.001)。
PRISM与PIM、PIM2三个评分之间均呈正相关，PCIS与国外三个评分呈低负相关，提示PCIS评分越低能提示病情危重，但不能充分反映重症患儿疾病的严重程度。
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儿童死亡风险评分(pediatric risk of mortality score，PRISM)[1]、三代儿童死亡风险评分(pediatric risk of mortality scoreⅢ，PRISMⅢ)[2]、小儿死亡指数评分(pediatric index of mortality，PIM)[3]和二代小儿死亡指数评分(pediatric index of mortality 2，PIM2)[4]四个评分工具是目前国际上评价患儿死亡风险的主要方法，在世界各地得到了广泛应用。国内的小儿危重病例评分(pediatric clinical illness score，PCIS)是1995年中华医学会儿科学分会组织儿科专家总结经验，借鉴国际先进方法制定出来的，是国内唯一一个评价患儿疾病严重程度的评分体系，得到了广泛推广和应用[5]。由于PRISMⅢ暂时未对外公布依据评分分值计算重症患儿的死亡概率，所以本研究未进行PRISMⅢ与PCIS的相关性研究。国内有单个评分系统与PCIS评分的比较性研究，但对于各评分系统的相关性研究尚未见报道。因此，本研究以入住PICU的852例重症患儿为研究对象，来分析国外三个评分和国内PCIS评分在评估重症患儿病情严重程度时是否存在相关性。
2013年1月1日至2014年6月1日入住我院PICU的重症患儿(1个月～18岁)作为本研究对象。符合以下条件之一的不纳入本研究：(1)入住PICU不超过2 h；(2)入住后立即心肺复苏尚未获得自主循环2 h以上；(3)转至其他ICU；(4)自动出院。
(1)PRISM评分包括14个生理参数：收缩压、舒张压、心率、呼吸频率、PaO2/FiO2、PaO2、瞳孔对光反射、格拉斯哥昏迷评分、凝血酶原时间/凝血活酶时间(PT/PTT)、总胆红素、血钾、血钙、血糖、碳酸氢盐等。(2)PIM评分包括7项生理参数：收缩压、瞳孔反射、碱剩余、PaO2/FiO2、入院1 h是否机械通气、是否择期收入PICU及是否有其他潜在疾病。(3)PIM2评分包括7项生理参数：收缩压、瞳孔对光反射、动脉氧分压、碱剩余、是否机械通气、是否为选择性收入PICU的病例、是否为手术或者其他操作后恢复期的病例、是否为心脏分流术后的病例、高危诊断或低危诊断。(4)PCIS评分包括10项生理参数：心率、收缩压、呼吸、PaO2、pH值、钠离子、钾离子、肌酐或尿素氮、血红蛋白、胃肠系统功能。
收集资料前对临床评分人员进行4种评分方法的具体评分细则和注意事项的培训，统一评分标准，以减少信息偏倚。采用前瞻性研究的方法，由2个科室的注册护士记录院间转诊患儿入住ICU后第1个24 h内评分相关生理参数的最差值。经管医生在治疗期间对每个患儿的死亡风险不予评估。直到研究后期，由研究者负责用该评分工具预测每个患儿死亡的可能性。
采用Epidata3.2建立数据库，由研究人员进行数据的双录入，经过逻辑检查形成最终数据库。运用SPSS18.0对所有资料进行统计分析。对于各评分系统的相关性分析之前，先用SPSS制作散点图了解两变量间的关系，PCIS评分与国外三个评分的相关性分析采用Spearman相关分析，国外三个评分系统依据公式计算患儿的死亡概率符合正态分布，其相关分析采用Pearson相关分析。相关系数绝对数越接近1，表示两个变量间相关关系的密切程度越高，越接近0，则相关关系越不密切。
本次研究期间纳入重症患儿885例，其中12例患儿由于各种原因资料严重缺失，13例患儿入院未超过2 h，8例患儿入院即给予2 h心肺复苏且未获得自主循环，最终纳入852例重症患儿。其中男518例(60.80%)，女334例(39.20%)，月龄的中位数和四分位数间距为6.5(2～21)个月。本次研究纳入的重症患儿所患疾病排在前5位的是：呼吸系统疾病(353例)、混合性疾病(246例)、神经系统疾病(103例)、血液系统疾病(45例)和先天性心血管系统疾病(26例)。107例(12.56%)患儿在住院期间或者出院短时间内死亡。
PRISM、PIM和PIM2都是根据生理参数的分值，通过公式计算危重患儿可能发生死亡的概率，因此这三者之间的相关性采用Pearson相关分析。PRISM与PIM和PIM2呈正相关(r＝0.490，P<0.001；r＝0.477，P<0.001)；PIM与PIM2呈正相关(r＝0.938，P<0.001)。散点图见图1，图2，图3。PCIS是评估患儿10项生理参数，每项生理参数根据严重程度分为4、6和10分三个等级，分值越低病情越严重，因此PCIS与国外三个评分体系的相关性采用Spearman相关分析，PCIS与PRISM、PIM和PIM2呈负相关，Spearman相关系数分别为－0.208、－0.166和－0.189(P<0.001)，散点图见图4，图5，图6。
本研究表明PCIS与PRISM、PIM和PIM2的相关系数分别为－0.208，－0.166，－0.189，因此PCIS与国外三个评分系统呈负相关，但相关程度低。银羽[6]利用PCIS和PRISM来评估入住PICU的急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)患儿病情，通过相关性分析发现PCIS与PRISM的相关系数为－0.603。崔红玉[7]分析PCIS与PRISMⅢ在评价ARDS病情严重程度的相关性发现，两者的相关系数r＝－0.342。朱芹[8]利用PCIS和PRISMⅢ对62例ARDS患儿在入PICU时、住PICU病情最重及确诊ARDS时和确诊ARDS后病情最严重的4个时间点进行病情评价，4个时期的相关系数分别为－0.419、－0.352、－0.307和－0.341。以上研究相关系数的绝对值均比本研究大，相关密切程度高，可能存在以下原因：(1)以上研究对象均为单一病种(ARDS)，且样本量比较小，病情严重程度的变异小，而本项目的研究对象为入住PICU的所有患儿，病情受其他混杂因素影响较多。(2)以上研究均是采用各自的分值进行双变量相关分析，而本研究认为各评分系统评价患儿的分值为非连续型变量，因此采用预期死亡的概率与PCIS评分分值进行Spearman相关分析，而国外三个评分系统间采用Pearson相关分析。(3)PCIS是1995年国内儿科专家根据经验及国外的先进方法制定出来的，该评分系统主要涵盖了呼吸系统、血液系统、内环境系统、泌尿系统和胃肠系统的实验室指标，但是随着儿科疾病谱的明显变化和检验医学的快速发展，营养性疾病和严重消化系统感染性疾病显著减少，神经系统和心血管系统疾病显著增加，这就导致本身受电解质影响较大的PCIS评分来评价重症患儿病情严重程度的效果欠佳。
本研究证实，PRISM、PIM和PIM2三者间均呈正相关。国外研究表明PRISM与PIM间呈正相关，相关系数为0.6(P<0.01)[9,10]。Qureshi等[11]研究表明PRISM与PIM2间呈正相关，相关系数为0.74(P<0.01)。PRISM评分包括14个生理参数，虽然其在北美经过多中心大样本临床验证，但其生理参数多，评估成本高，还给患者带来经济负担，因此该评分系统一直未能在发展中国家得到广泛应用。PIM评分是1997年由澳大利亚学者Shann等利用7项生理参数和疾病诊断类型来评估重症患儿的死亡风险，但国内外儿童疾病谱存在很大差别，导致该评分在发展中国家推广应用仍有一定的难度。
PCIS最初于1995年在全国儿科大会提出，在当时医疗发展水平的限制下，通过全国小儿危重病领域专家的共同参与制定而来，其应用在相当长的一段时间内为危重患儿病情危重程度评估和指导临床实践提供了有效的帮助，有力推动了小儿危重病医学的发展。但是，随着经济社会的发展，儿童疾病谱发生了显著变化，营养性疾病和严重消化道感染性疾病显著减少[12], PCIS评分受电解质影响较大的特点导致其对非电解质紊乱的重症病例病情评估作用欠佳，如日渐增加的神经系统疾病患儿，其电解质水平改变常不明显，此类患儿应用PCIS评分的价值常受限。因此，需要探索对神经、呼吸、循环等多系统改变具有诊断价值的临床或实验室指标来评估日益增多的神经系统和心血管系统疾病患儿的病情严重程度。
在临床工作中发现，根据当时疾病谱制定而来的PCIS评分已经不能很好地适应当前医疗发展水平的需要，且随着医学检验水平显著提高和小儿危重病医学发展取得长足进展，一些当时尚未发现的生化指标目前已广泛应用于临床病情和治疗效果评价。乳酸和乳酸清除率与组织微循环状态相关，可以敏感地反映组织缺氧水平，根据其水平可以有效地对危重患儿预后进行评估[13]。氨基末端脑钠素原是与危重患儿心血管功能状态有显著相关性的生化指标，对危重患儿病情严重程度具有良好的评估作用[14]。血糖水平是反映机体应激反应强度的有效指标，有多项研究认为其水平与危重患儿病情及预后有显著相关性[15]。此外尚有血清降钙素原、血清前白蛋白等都被认为与危重患儿预后有显著相关性。因此，在临床工作中，为了更加准确客观地评估危重患儿病情的严重程度，不能仅仅依据PCIS评分来判断病情严重程度，特别是对于神经系统和心血管系统疾病的患儿，应该结合简单、快速、高特异性的实验室指标，如乳酸、氨基末端脑钠素原、血糖和降钙素原等，以便更好地对危重患儿病情进行评估。
