哮喘是育龄妇女常见的疾病，大约4%～8%的孕妇患有哮喘。妊娠合并哮喘对孕妇及新生儿均会产生诸多不良影响，本文针对妊娠合并哮喘对新生儿的影响及处理措施进行相关阐述。
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妊娠时，因胎儿成长的需要，母体所有的器官、系统均会产生连续性变化。这种生理性变化是正常生物功能的延续，以渐进的方法发生，调整其功能，以供给胎儿生长过程中所需之氧气和养分。正常妊娠时，孕妇的耗氧量约增加30%，基础代谢率提高15%，因此静息分钟通气量一般提高40%～50%，以适应这种需求，其中主要是潮气量的增加，潮气量约增加了30%～50%(从500 ml增至700 ml)。妊娠期间由于子宫增大和腹压升高，胸廓容积的上下界缩短，同时孕激素可使连接肋骨和胸骨的韧带松弛，孕妇胸腔的前后径和横径都增加[1,2,3,4,5,6]，最终胸腔总体积变化不大，但是增大的子宫可不同程度地压迫下腔静脉，减少回心血量，导致肺血流量减少。妊娠期孕妇体内雌激素分泌增多，引起肺组织黏膜充血、水肿，使肺泡膜厚度相对增加，肺泡上皮和毛细血管内皮细胞基膜增厚，气体弥散距离增加而使肺弥散功能减退，可导致孕妇呼吸困难。
在肺功能方面，正常妊娠期间用力肺活量没有变化，1秒用力呼气容积也没有变化。用力肺活量和1秒用力呼气容积的比值在妊娠和非妊娠妇女没有差别。最大呼气流速也没有本质的差别[6,7]。但是，肺通气功能测试显示孕妇功能残气量减少了10%～25%，功能残气量包括补呼气容积和残气容积。补呼气容积减少了15%～20%，深吸气量增加了5%～10%[5,8]。妊娠期肺总量的变化不大，但功能残气量减低，导致通气储备减低，使气道提前关闭，易发生低氧血症[9]。提示孕妇可能存在限制性通气功能障碍，如图1所示[5]。
TLC：肺总量，FVC：用力肺活量，IC：深吸气量，FRC：功能残气量，IRV：补吸气容积，VT：潮气量，ERV：补呼气容积，RV：残气量。
妊娠期上述呼吸生理变化导致了循环血液中PaO2更高(13～14 kPa)和PaCO2更低(3.7～4.2 kPa)[10,11] 。母亲更高的PaO2有助于氧由母亲循环系统向胎儿循环系统转运，同时母亲低PaCO2有助于二氧化碳逆向转运。血液循环中低PaCO2的结果是呼吸性碱中毒状态[8,12]。母亲的pH维持在7.40～7.45，增加了碳酸氢盐的排泄，因此妊娠妇女处于低碳酸状态。低碳酸水平(18～21 mmol/L)降低了缓冲能力，使孕妇发生代谢性酸中毒的风险增加。低碳酸水平也使氧解离曲线左移，母亲血红蛋白的氧亲和力增加，可以携带更多氧。
妊娠期母体免疫抑制机制使机体清除呼吸道分泌物的能力下降，妊娠后受孕激素影响，呼吸道黏膜充血、水肿、增厚，呼吸道分泌物增多，加之卵巢激素增加，肺呈充血状态，易出现肺部感染，导致呼吸困难[9]。
哮喘是妊娠妇女的常见疾病之一，据统计有4%～8%孕妇患有哮喘，其中1/3在妊娠期有急性发作[13,14]。哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受阻，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷和(或)咳嗽等呼吸困难的症状。随着病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。哮喘与妊娠的免疫反应呈双向性相互影响，哮喘影响妊娠和分娩的过程，而妊娠也可能改变哮喘的严重性。
哮喘发作时的一个最重要的病理生理变化为气体只能吸入而难以呼出(air-trapping)，这使得正常肺泡过度膨胀，使肺泡壁上的毛细血管受压，使通气血流比例失调，继而引起机体缺氧，随着病情进一步发展，肺内功能性残气量增多，使辅助呼吸肌参与呼吸运动，若病情不能好转，最终将引起呼吸肌疲劳，则机体表现为高碳酸血症，若病情进一步加重，则肺血管阻力增加出现肺动脉高压，导致右向左分流。
缺氧是通气血流比例失调的结果，在哮喘初发作期，PCO2尚正常或稍升高，但肺动脉高压出现后则PCO2可增至40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或以上，这是孕妇疲劳的表现，提示需要及早给予机械通气才能使机体保持正常的氧供。同时，哮喘发作时孕妇PO2下降，当PO2降至60 mmHg或以下时，则可出现胎儿血氧饱和度下降，胎儿宫内出现缺氧。
哮喘孕妇在妊娠期约1/3哮喘症状改善，1/3病情恶化，1/3病情无明显变化。妊娠对哮喘的影响主要是由于机械性的影响和与哮喘有关的激素变化的作用。在妊娠晚期，随着膈肌位置升高，残气量、呼气储备量和功能残气量有不同程度的下降，同时通气量和氧耗量增加，支气管运动张力下降及气道阻力下降，血循环中的皮质醇水平增加。肺对皮质醇作用反应性降低(前列腺素、醛固酮或脱氧皮质酮与糖皮质激素受体竞争结合)；前列腺素F2a水平上升介导支气管收缩；气道横截面积减小，使哮喘触发的阈值大大降低；病毒或细菌性呼吸道感染；胃食管反流等均可使哮喘恶化。然而妊娠后期，孕激素水平、血清游离皮质醇水平的增高；支气管扩张剂的半衰期增加或蛋白结合率降低等因素可改善气道高反应性，从而降低哮喘急性发作的可能性[15,16]。
Turner等[17]总结了1 000余例妊娠合并哮喘的病例，49%患者病情无变化，29%好转，25%恶化。Schatz等[18]报道了336例妊娠合并哮喘孕妇情况，监测其孕产期及产后的临床症状及肺功能测定情况，发现28%有改善，33%不变，35%恶化，4%不定。Stenius-Aarniala等[19]也发现超过1/3的哮喘孕妇(40%)的病情在妊娠期会恶化，需要监护。
Schatz等[18]发现40%的孕妇会在产程或分娩时发生哮喘，产褥期发生也是十分危险的。Mabie等[20]认为剖宫产比阴道自然分娩产后病情加重的危险度要高10倍；哮喘的严重程度是孕期哮喘是否变坏的重要因素，重度哮喘倾向于加重，而轻度哮喘则多不改变；IgE水平不变或升高则易加重，IgE水平下降则多改善。
虽然妊娠造成肺功能下降，但是健康孕妇在孕期能很好地耐受这种生理变化，但对于哮喘患者而言，即使是轻度的哮喘也会对母儿构成威胁。一般若对妊娠期哮喘发作进行积极治疗，病情得到有效控制，则母儿预后好，否则重度哮喘可影响妊娠的结局。
急性哮喘发作导致孕妇低氧血症进而引起胎儿宫内缺氧，特别是当母亲的动脉血氧分压<60 mmHg，或血红蛋白氧饱和度<90%时[11,21]。低氧是一种强效血管收缩剂，可能导致胎儿生长受限或子宫胎盘功能不全[12,22]。如果哮喘持续发作，得不到有效控制，胎儿的生长会受到限制，出生后新生儿也存在低血糖和抽搐等危险。潘星等[23]的研究也支持妊娠合并轻、中度哮喘患者经恰当治疗，胎儿或新生儿未发现异常，重度哮喘患者新生儿娩出后发现有半数发生生长受限。
胎儿生长受限可致死胎、早产、低出生体重、胎儿缺氧、新生儿窒息、胎粪吸入综合征、新生儿红细胞增多症等，远期将影响神经行为发育，并增加代谢综合征的发生风险。
因此妊娠合并哮喘对新生儿所造成的损伤，主要是急慢性缺氧所引发的一系列损伤。
新生儿窒息诊断标准参照2016年中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组制定的新生儿窒息诊断专家共识[24]。新生儿窒息的治疗必须分秒必争地重建有效呼吸，维持正常循环，保证足够的心搏出量。可按照新生儿复苏指南[25]进行复苏。
小于胎龄儿、红细胞增多症、低血糖症是胎儿对宫内营养和氧供不足的一种反应。胎儿可通过以下改变以适应氧、葡萄糖供给降低：(1)生长速度下降甚至停止；(2)血液重新分布以保证重要器官的血供；(3)循环红细胞数增加以及出现髓外造血；(4)出现葡萄糖无氧酵解，乳酸和丙酮酸增加。所以处理重点在营养不良和缺氧对婴儿的伤害。
由于宫内慢性缺氧，小于胎龄儿更容易发生低血糖，出生后应常规监测血糖，血糖低于2.2 mmol/L时参考低血糖处理原则进行处理。
新生儿低血糖症指新生儿不论胎龄和日龄，全血血糖浓度小于2.2 mmol/L，而小于2.6 mmol/L为临床处理的界限值。正常新生儿出生时血糖为母体血糖的70%～75%，为2.2～5.0 mmol/L，2 h后下降至1.7～2.2 mmol/L，4～6 h多可稳定在2.8～4.4 mmol/L[26]。对于低血糖患儿应当本着及时治疗、连续监测、适时调整、合理用药的原则进行治疗与护理。可参考美国新生儿低血糖管理指南进行新生儿低血糖的管理[27]。
红细胞增多症时，增高的血细胞比容将明显增加血液黏滞度，从而影响重要组织器官的灌注。目前公认静脉血Hct>65%作为诊断标准[27]。外周静脉血Hct在0.65～0.70，无症状者仅需注意观察。大多数患儿对增加液体量反应良好。外周静脉血Hct>0.75时，给予部分换血。生理盐水经济、安全，可作为部分换血的首选。
总之，对妊娠期哮喘的母亲应该用客观方法评估及监测肺功能，并给予积极治疗，不仅使其安全度过妊娠期，也要密切关注胎儿的状况，及时做好相应处理。
