分析儿科急诊预检分诊的国内外现状，阐述急诊预检分诊的目的及正确实施预检分诊在急诊医疗服务中的重要性，提出对儿科急诊预检分诊的建议和设想。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
医院急诊是院内实施高级生命支持的第一场所，是连接院前和院内医疗服务的重要区域，是急诊医疗服务系统重要的组成部分，在救治危重和创伤儿童中起着举足轻重的作用。
儿科疾病的特点是发病隐匿、起病急、病情发展迅速以及病死率高。大部分危重儿童在入院后24 h内死亡[1]，如果这些儿童在急诊室能够得到快速准确地预检评估与分诊，得到及时、有效的治疗，则能改善急诊医疗服务质量，降低院内早期病死率。
预检是患者进入医院急诊，得到医疗服务的"第一步"。"预检"即"分类或排序"，是指在患者到达医院后的短时间内由专业人员对每位创伤或疾病患者的严重程度进行评估，根据轻重缓急将其送到适合的医疗地点进行治疗，以达到病情较重的患者得到优先治疗的目的。
国际上从1966年起建立了预检分诊系统[2]，根据患者生命体征和(或)其他评估作出分类，为危重患者提供快速进入急救程序的通道。预检分诊有三级、四级及五级分诊系统；相对而言，五级分诊系统较三级分诊系统更精确和细化；循证医学证实三级与五级预检分诊系统在正确性及可靠性方面差异均有统计学意义(P<0.01)[3]，因此总体而言，虽然各国采用不同的预检分诊系统评估患者疾病的严重程度和治疗的优先权，如上世纪90年代建立的美国急诊严重指数(the Emergency Severity Index，ESI)、加拿大急诊预检标准(the Canadian Triage and Acuity Scale，CTAS)、澳大利亚预检标准(the Australasian Triage Scale，ATS)、英国曼彻斯特分诊系统(the Manchester Triage System，MTS)等，但均以五级分诊工具作为"金标准"[3,4,5,6,7]。根据疾病的严重程度分为：复苏(Ⅰ级)、危急(Ⅱ级)、紧急(Ⅲ级)、亚紧急(Ⅳ级)、非紧急(Ⅴ级)。尽管急诊分诊系统不同，但Ⅰ级分类者均需进入复苏室即刻急诊处置；对其他分类状态的急诊患儿，规定最长等候时间，如五级分类中，Ⅱ级者最长等候时间10～15 min；Ⅲ级者30～60 min；Ⅳ级者 60～120 min；Ⅴ级者可以120 min以上。三级分类法中，Ⅱ级者需在1～2 h内处理；Ⅲ级者等待2 h或以上[8]。
目前国外已有成熟的预检分诊标准，预检内容有统一要求，如询问简要病史(起病时间、严重性和反复性)；了解相关的医疗问题，如过敏史、传染性疾病史；进行简单的物理评估，包括儿科评估三角(快速评估外貌、气道、循环)和生命体征(气道、呼吸、循环)评估(呼吸、脉搏、血压、经皮脉氧饱和度监测)，以及其他必要的临床参数评估(如体温)[8]。现代分诊强调再次评估(re-triage)的概念，初次分诊完成后，在一定时间内或患者出现症状改变后要重新对其进行评估、分级，以便有效减低在分诊等候过程中因病情变化或误分诊等引起的死亡及致残[9]。Thompson等[2]对美国88家医院的儿科急诊预检评估分析显示，所有的儿科急诊预检均对患儿进行脉率、呼吸频率测定，92%的儿科急诊常规测量体温，60%测量血压，41%测经皮脉氧饱和度，13%作昏迷评分，78%作疼痛评估。
我国目前还没有专门统一的预检分诊标准与评估工具[9]，在儿科急诊预检分诊的具体实施中，各医院不统一，预检质量参差不齐。长期以来许多医院沿用"分科分诊"预检模式，由预检护士凭临床经验将患者分为危重患者和普通患者两类，使正确判断急诊患者的病情受到一定限制，对普通急诊患者并不严格区分病情的轻重缓急，有导致患者候诊期间病情恶化的风险，使急危重症患者在急诊错过了最佳的治疗时间。
国内近20年来开始重视急诊预检分诊，从"分科分诊"模式逐渐转化为"病情分诊"模式，部分医院参照国外分诊标准加以修改后制定了本地的分诊标准，如北京协和医院2006年制定的五级分诊标准，南京明基医院四级分诊标准，苏州医学会2009年制定的三级分诊标准，以及上海市儿科急诊五级预检分诊标准[9,10]等。大量研究表明，实施"病情分诊"模式的急诊预检分诊标准后，大部分医院均取得比较满意的效果[11,12]。但各家医院预检分诊标准的内容缺乏统一性。
儿科发展现状更是不容乐观，没有统一、规范的预检分诊标准，医护人员工作量大，患者满意度低[8,9,11,12,13,14,15,16]。国内大多数医院儿科急诊患儿多，医护配备不足，急诊投入不足。在实际临床工作中，缺乏专职的分诊医护人员，急诊预检内容单一、缺乏客观性，常常只问及患儿的主诉症状，对发热患儿测量体温，除对来院时已出现生命体征不稳定的患儿监测心率、呼吸、血压和脉搏氧饱和度外，对其他患儿并不常规进行生命体征评估，存在极大的安全隐患。目前国内急诊预检分诊仍以手工记录为主，未配备数字化的信息管理系统，不仅工作量大，同时难以有序整理，导致效率低、出错率高。近年来儿科医生严重缺乏，儿科急诊专科医师的数量更是远远不足，预检分诊在向"病情分诊"的模式转向中存在极大阻力。
急诊预检分诊是患者到达急诊科时快速予以分类和按序就诊的过程，对患者初始的筛选和分类决定患者接受医疗与护理干预的快速程度。儿科急诊医疗有许多不确定性因素，就诊人数无法精确计算与预知。国内急诊资料分析显示，在急诊科就诊的患者中只有20%的患者属于真正意义上的急诊患者，80%为非急诊患者[10]，非急诊患者所占比例过大，将占用大量急诊资源，因此为保证有效分流患者，给真正需要急诊医疗服务的急危重症患者以优先的诊治，儿科急诊必须建立高质量的预检分诊流程，指导医护人员正确判断患急性疾病和创伤儿童病情的风险性，降低急诊及住院病死率，改善预后，使急诊医疗资源和空间得到合理的分配和利用[10,17,18,19,20,21,22]。
急诊预检作为患者得到急诊医疗服务的第一步，其目标是在正确的时间、正确的地点对患者实施正确的医疗帮助[23]，"第一步"是否对患者进行了正确的评估及提供及时正确的初始干预，将决定患者的最终预后。
2009年7月国家卫生部下发了《急诊科建设与管理指南(试行)》[24]，明确指出了医院急诊应当制定并严格执行分诊程序及分诊原则，按患者的疾病危险程度进行分诊，对可能危及生命安全的患者应当立即实施抢救；急诊护士应掌握急诊护理工作内涵及流程、急诊分诊。
2011年卫生部的《急诊病人病情分级指导原则(征求意见稿)》[25]进一步明确了预检分级依据、原则和分区诊治流程，明确指出急诊患者病情的严重程度决定患者就诊及处置的优先次序。因此为提高急诊工作的效率，保证急诊医疗有序、安全，建立规范、统一的儿科急诊预检分诊标准迫在眉睫。
通过各医学会的合作，建立适合中国国情、便于推广、简单易行、规范、统一、敏感性和特异性高的预检分诊标准，细化预检分诊的内容与具体实施方法[26]，利于在不同的医疗机构实施。
完善预检护士岗位责任制，加强规范化培训，提高分诊准确率，保证医疗安全[27]。要求儿科预检护士必须做到：熟悉和了解各年龄段儿童生长发育特点，及与年龄相关的疾病和损伤的特点；有快速识别儿科危重症(如低氧血症、休克)的能力及有效初始干预的能力。同时应加强对预检护士人力资源配置的科学研究，根据循证医学依据，各地卫生行政管理部门与质控中心合作，建立统一的人力配置的质控标准，利于各医疗机构参照执行，如急诊预检护士和急救医生的人力配置要求等。
为保证危重患者得到高质量的急诊医疗服务保障，儿科急诊部门应根据预检分诊原则、标准和预检分诊结果，分类不同状况的患儿，为危重儿提供快速进入急救程序的通道。并制订相关流程，为急危重患者提供专业化的急诊医疗服务。
急诊预检处应配备适合儿科监护的设备和器材(如多功能监测仪、耳温仪、血糖仪等)，使护士采集信息更加快速、全面，利于正确判断病情，同时为预检分诊提供循证依据。
完善急诊预检信息数字化管理系统，有利于完善患者的信息登记，利于动态预检及动态监测各时段患者流量，提高急诊预检分诊的效率和质量。
为确保急、危重患者得到及时有效的急诊医疗服务，"第一时间"得到有效救治，医院急诊必须制订适合本单位特点的急性疾病和创伤儿童的服务流程，指导临床实践。如：各类急诊医疗服务岗位职责、服务流程、技术操作常规、危重患者抢救制度等，规范急诊工作，以便各项工作在运行中有章可循，有法可依。同时由于急诊工作有其特殊性和随意性，随时有大型意外伤害伤者送达，为提高应对突发事件的能力，事先必须建立一套随时能启动的应急预案，如《灾害性或群体性发病诊治流程》，以保障急诊工作安全有序。
120急救反应系统应与医院急诊预检分诊信息化平台系统联网，信息共享，患者到达医院前即应由急诊预检护士早期启动院内急救系统，使急危重症患者到达医院急诊科后第一时间得到迅速有效救治。
建立预检分诊质量评价标准，如患者满意度、各级别分类患者平均候诊时间及住院率和病死率等，定期对分诊系统进行反馈评价[27]，不断完善预检分诊系统。
综上所述，为了降低急诊风险，提高急诊工作效率，降低儿童急诊死亡率，在保持有序急诊的同时兼顾急诊患儿年龄层次多样性和病情复杂易变的特点，建立一套符合国情的简便、高效、可靠、敏感性与特异性高，并得到循证医学理论和证据支持的儿科急诊预检分诊标准势在必行。
