通过研究不同年龄谱的川崎病患儿的临床特征，提高对各年龄谱川崎病的认识和早期诊断率，减少冠状动脉病变的发生。
回顾性分析2013年1月至2016年1月内蒙古自治区人民医院儿科90例川崎病及不完全性川崎病(IKD)婴幼儿临床资料，根据患儿年龄分为3组：≤6个月组，～12个月组，13个月～5岁组，每组30例患儿。
一年四季均有发病，4～8月份为发病高峰(50例，55.6%)。≤6个月组患儿的起病到确诊时间长于其他年龄组，IKD病例数多于其他年龄组；主要临床特征：3组患儿在发热时间≥5 d、皮疹、肛周脱皮及卡痕充血等临床症状方面差异无统计学意义(P均>0.05)，而双侧眼球结膜充血、口唇改变、四肢指(趾)端变化、颈部淋巴结肿大、呼吸道症状及肝功能异常等临床症状方面3组患儿间差异有统计学意义(P均<0.05)。实验室检查结果：3组患儿在WBC、Hb、PLT方面差异有统计学意义(P均<0.05)，～12个月组和13个月～5岁组患儿WBC均小于≤6个月组(P均<0.016 7)，13个月～5岁组患儿Hb均大于其他两组患儿(P均<0.016 7)；3组患儿的CRP与ESR差异均无统计学意义。3组患儿在冠状动脉内膜回声增强及冠状动脉扩张方面差异有统计学意义(P均<0.05)，在治疗方面差异无统计学意义(P均>0.05)，13个月～5岁组患儿在冠状动脉内膜回声增强及冠状动脉扩张方面低于≤6个月组(P均<0.016 7)。
川崎病患儿年龄越小，起病到确诊时间越长，眼球结膜充血、肝损害发病率越高，随着年龄增加，临床症状逐渐明显，尤其是颈部淋巴结肿大；在实验室检查方面WBC计数升高更为明显，发生冠状动脉病变的机率也越大；各年龄组PLT、CRP及ESR均明显升高，且均接受IVIG治疗有效。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
川崎病是一种急性发热性血管炎，发病年龄高峰期是6个月至2岁，约占川崎病患儿发病率的50%[1]，6月龄以下的患儿仅占10%[2]；日本文献报道6月龄以下患儿约占11.2%，3月龄以下患儿约占1.7%[3]；韩国文献报道6月龄以下患儿占7.7%，3月龄以下患儿约占2.2%[4]。川崎病在新生儿时期仅有极少的病例报道，此外8岁以上的川崎病患儿发病率也较低。不完全性川崎病(incomplete kawasaki disease，IKD)在婴幼儿中比大龄儿童更常见，且不易发现。由于婴儿川崎病不典型的临床表现，导致诊断难度较高，随着月龄降低，IKD发病率增加。川崎病是小儿后天性心脏疾病的主要原因[5]，心脏病变中的冠状动脉瘤是川崎病的标志性病变。如果川崎病患儿未给予积极治疗，冠状动脉并发症的发病风险会增加25%，其中2%的患儿最终死亡[6]。及时诊断和积极应用免疫球蛋白(IVIG)治疗，可使冠状动脉病变(coronary artery abnormality, CAA)的发生率从25%降低到5%[7]。本研究对内蒙古自治区人民医院儿科在2013至2015年间收治的不同年龄川崎病患儿进行临床特征分析。
回顾性分析2013年1月至2016年1月内蒙古自治区人民医院儿科90例川崎病及IKD婴幼儿临床资料。根据患儿年龄分为3组：≤6个月组，～12个月组，13个月～5岁组，每组30例患儿。
川崎病诊断标准采用2004年美国心脏病协会修订的川崎病诊断指南[8]：发热持续存在≥5 d，同时存在≥4项主要特征性临床表现，包括四肢指(趾)端改变、多形性皮疹、双侧无痛性球结膜充血且无分泌物、口唇皲裂及口腔内改变和颈淋巴结肿大(>1.5 cm直径)，且排除类似上述症状的其他疾病。IKD诊断标准：发热患儿的临床症状少于上述4项，超声心动图提示冠状动脉病变，以及排除其他可能的疾病。冠状动脉病变诊断标准[9]：(1)超声心动图示冠状动脉内膜回声增强；(2)冠状动脉扩张：<5岁儿童冠状动脉内径>3 mm；≥5岁儿童冠状动脉内径>4 mm；冠状动脉局部内径较临近处明显扩大≥1.5倍。
采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计数资料以构成比表示，采用卡方检验，三组之间两两比较采用卡方检验，并将P值分割，P<0.016 7为差异有统计学意义；计量资料以均值±标准差(
±s)表示，采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
≤6个月组川崎病患儿9例，IKD患儿21例；～12个月组川崎病患儿16例，IKD患儿14例；13个月～5岁组川崎病患儿20例，IKD患儿10例。一年四季均有发病，4～8月份为发病高峰(50例，55.6%)。见表1。
三组患儿发病情况比较
三组患儿发病情况比较
| 组别 | 例数 | 男/女(例) | 起病到确诊的时间( ±s，d) | 川崎病例数 | 不完全性川崎病例数 |
|---|---|---|---|---|---|
| ≤6个月组 | 30 | 20/10 | 7.83±2.58 | 9 | 21 |
| ～12个月组 | 30 | 21/9 | 5.10±3.47a | 16 | 14 |
| 13个月～5岁组 | 30 | 17/13 | 5.63±1.65a | 20b | 10b |
| χ2/F值 | 1.26 | 5.50 | 8.27 | 8.27 | |
| P值 | >0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
注：与≤6个月组比较，aP<0.05，bP<0.016 7。
三组患儿在发热时间≥5 d、皮疹、肛周脱皮及卡痕充血等临床症状方面差异无统计学意义(P均>0.05)，而双侧眼球结膜充血、口唇改变、四肢指(趾)端变化、颈部淋巴结肿大、呼吸道症状及肝功能异常等临床症状方面三组患儿间差异有统计学意义(P均<0.05)，见表2。
三组患儿主要临床症状比较(例)
三组患儿主要临床症状比较(例)
| 组别 | 例数 | 发热时间≥5 d | 双侧眼球结膜充血 | 口唇改变 | 四肢指(趾)端变化 | 皮疹 | 颈部淋巴结肿大 | 呼吸道症状 | 肛周脱皮 | 卡痕充血 | 肝功能异常 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ≤6个月组 | 30 | 28 | 26 | 8 | 12 | 16 | 6 | 14 | 11 | 9 | 7 |
| ～12个月组 | 30 | 26 | 19a | 18a | 16 | 22 | 12 | 11 | 13 | 9 | 3 |
| 13个月～5岁组 | 30 | 27 | 17a | 23a | 20a | 21 | 20ab | 20b | 8 | 3 | 1a |
| χ2值 | 0.75 | 6.94 | 15.68 | 4.29 | 3.05 | 13.48 | 5.60 | 1.84 | 4.47 | 5.96 | |
| P值 | >0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | >0.05 | <0.05 | <0.05 | >0.05 | >0.05 | <0.05 |
注：与≤6个月组比较，aP<0.016 7；与～12个月组比较，bP<0.016 7。
三组患儿在WBC、Hb、PLT方面差异有统计学意义(P均<0.05)，～12个月组和13个月～5岁组患儿WBC均小于≤6个月组(P均<0.016 7)，13个月～5岁组患儿Hb均大于其他两组患儿(P均<0.016 7)；三组患儿的CRP与ESR比较差异均无统计学意义。见表3。
三组患儿实验室检查结果比较(
±s)
三组患儿实验室检查结果比较(±s)
| 组别 | 例数 | WBC(×109/L) | Hb(g/L) | PLT(×109/L) | CRP(mg/L) | ESR(mm/h) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ≤6个月组 | 30 | 18.40±6.10 | 99.70±12.76 | 579.10±188.07 | 67.63±37.16 | 46.52±34.20 |
| ～12个月组 | 30 | 15.40±4.77a | 102.96±13.73 | 517.13±203.57 | 48.85±33.45 | 54.17±32.56 |
| 13个月～5岁组 | 30 | 14.21±6.36a | 113.40±14.69ab | 442.00±125.17a | 69.28±57.32 | 62.81±31.00 |
| F值 | 2.88 | 8.12 | 0.23 | 0.57 | 1.87 | |
| P值 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | >0.05 | >0.05 |
注：与≤6个月组比较，aP<0.016 7，与～12个月组比较，bP<0.016 7。
三组患儿在冠状动脉内膜回声增强及冠状动脉扩张方面差异有统计学意义(P均<0.05)，在治疗方面差异无统计学意义(P均>0.05)，13个月～5岁组患儿在冠状动脉内膜回声增强及冠状动脉扩张方面低于≤6个月组(P均<0.016 7)。见表4。
三组患儿冠状动脉病变及IVIG治疗情况比较(例)
三组患儿冠状动脉病变及IVIG治疗情况比较(例)
| 组别 | 例数 | 冠状动脉内膜回声增强 | 冠状动脉扩张 | IVIG治疗(1 g/kg，2 d) | IVIG单剂治疗(2 g/kg) | 首剂IVIG治疗敏感 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ≤6个月组 | 30 | 15 | 10 | 16 | 12 | 27 |
| ～12个月组 | 30 | 9 | 5 | 21 | 9 | 28 |
| 13个月～5岁组 | 30 | 4a | 3a | 14 | 15 | 27 |
| χ2值 | 9.44 | 5.42 | 2.91 | 2.91 | 0.29 | |
| P值 | <0.05 | <0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
注：与≤6个月组比较，aP<0.016 7。
川崎病是一种急性发热性疾病，主要发生在婴幼儿的系统性血管炎，其病因仍是未知数，由于不存在一种特定的诊断试验，目前用于临床诊断的是典型症状。其他如卡介苗接种处再现红斑、血小板数增多、CRP及ESR升高和肛周脱屑等临床和实验室研究结果可作为川崎病诊断的参考指标[9]。川崎病的主要并发症是CAA，包括冠状动脉内膜回声增强、冠状动脉扩张和冠状动脉瘤[9]，CAA可能导致心肌缺血、心肌梗死或猝死。
川崎病及CAA的危险因素包括人口因素、环境因素及实验室因素，环境因素有明显的季节性和时间聚集性。人口因素包括性别、种族、发热到诊断的时间、IKD和低龄化。川崎病一年四季均有发病，春夏季较多，本研究中占55.6%，与文献[10]报道相同。从症状发作到诊断时间最长为小于6个月的婴儿，考虑与血管炎性反应持续存在有关[10]，本研究中约50%患儿表现为IKD，其中小于6个月婴儿占23.3%，小婴儿IKD发生率高的原因：母体胎传抗体中和了超抗原；频繁的主动免疫产生了抗体交叉反应；免疫反应不充分，血管炎的临床表现及颈部淋巴结大出现较少[11]。主要临床症状：小于6月龄婴儿与其他两组相比，口唇皲裂及口腔内黏膜改变、四肢指(趾)端变化(手足肿硬及膜状脱皮)及颈部淋巴结肿大较少见，1岁以上患儿淋巴结肿大、口腔变化及四肢改变常见，但是小于6月龄婴儿双侧眼球结膜充血常见。说明小于6个月婴儿IKD体征阳性率较低，不利于早期临床诊断。值得注意的是，小于6月龄婴儿双侧眼球结膜充血发生率高于其他两组，这是否有利于提高IKD病例早期诊断率，有必要继续关注。
实验室因素包括低水平的血红蛋白，较高血小板计数、WBC，低水平的血清白蛋白，以及高的丙氨酸转氨酶[12]。虽然年龄小于4个月婴儿存在生理性贫血，本研究中小于6月龄婴儿血红蛋白明显低于1岁以上患儿，但冠状动脉回声增强及扩张率最高。本研究中3组患儿CRP及ESR普遍异常增高，如果怀疑IKD，临床上要除外其他疾病，实验室检查CRP≥30 mg/L，ESR>40 mm/h，再加上3项以上符合川崎病特点的其他实验室指标，即可拟诊为IKD。如果CRP、ESR增高增快，但其他符合川崎病特点的实验室指标不足3项，也应该做超声心动图。若有冠状动脉扩张，即可诊断为IKD。川崎病患儿通常有外周血白细胞增多，本研究中小于6月龄患儿与其他两组患儿相比，有较高的WBC。川崎病患儿WBC增多可能是由于对感染的全身反应以及冠状动脉急性炎症。冠状动脉的局灶性炎症，如成人的冠状动脉疾病，也可引起WBC增多[13]。应注意小于6月龄患儿的血常规特点，可能与免疫功能尚未完全成熟，继发细菌感染等因素有关[14]。研究表明病原体感染很可能是川崎病的病因，本研究中川崎病患儿呼吸道感染占50%，Rowley等[15]曾用IgA抗体在冠状动脉、支气管上皮细胞和炎症组织中检测到特异性抗原。
本研究中小于6月龄婴儿与大于1岁患儿相比，CAA发生率较高，与文献[10]报道一致，考虑年龄因素与冠状动脉结构及生理特性的关系有关，Jennette[16]描述了CAA最早病变是WBC内皮下积累，包括单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞和T淋巴细胞，单核淋巴细胞的炎症反应渗透到血管中使平滑肌细胞水肿变性。有学者提出血管内膜的发育迟缓和CAA的发生率存在一定的关系，≤6月龄婴儿较高的发病率可能由于丢失或未发育成熟的血管内膜，如果没有或较薄的内皮，大量的WBC可以更容易穿过血管内皮和渗透到外膜，导致更严重的破坏性强的血管炎症和血管内动脉瘤形成[17]。此外，可能与小婴儿确诊前发热持续时间较长，血管炎性反应持续存在且逐渐加重有关。因此，对于持续发热的婴儿，且有提示诊断川崎病的临床体征和实验室结果，应积极进行超声心动图评价冠状动脉。关于川崎病的治疗，本研究中对于首剂IVIG治疗反应敏感率为95.3%，目前临床上使用大剂量静脉滴注IVIG治疗川崎病获得了肯定的疗效[18,19]，然而仍有12%(8.6%～15.4%)左右的川崎病患儿对初始IVIG治疗表现出无反应[20]。
对于持续发热的婴儿，且有提示诊断川崎病的临床体征和实验室结果，应积极进行超声心动图评价冠状动脉，给予积极治疗，控制CAA的发生发展。本研究存在一些局限性，病例数不足以代表一般人群，还需进行更进一步的研究。
