李宁; 陈言钊; 周克英

doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2017.04.015

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• 论著 •

乳酸脱氢酶在儿童难治性肺炎支原体肺炎诊断和治疗中的意义

中国小儿急救医学, 2017,24(4) : 305-308. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2017.04.015

摘要

目的

探讨乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase，LDH)在儿童难治性肺炎支原体肺炎(refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)诊断和治疗中的意义。

方法

对2013年6月至2016年6月南方医科大学附属深圳妇幼保健院儿科收治的肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)患儿，均给予红霉素治疗。根据RMPP的定义，将其分为普通MPP组和RMPP组。RMPP组采用红霉素基础上添加甲泼尼龙治疗。根据疗效，将RMPP患儿分为有效组和无效组。所有患儿均检测血LDH、WBC计数、C-反应蛋白、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)及肌酸激酶(CK)。分别比较RMPP组和普通MPP组、有效组和无效组之间在治疗前后上述指标有无差异。

结果

共纳入253例受试者，其中普通MPP组161例，RMPP组92例。与普通MPP组相比，RMPP组患儿年龄更大，LDH、ESR、ALT、AST水平更高(P<0.05)。Logistic回归分析显示，LDH(OR＝1.029，95%CI 1.020～1.037)、ESR(OR＝1.063，95%CI 1.009～1.120)为RMPP的预测因素(P<0.05)。受试者工作特征曲线表明，LDH临界值为400.50 U/L时，曲线下面积最大为0.959，95%CI 0.936～0.983。RMPP组添加甲泼尼龙治疗后，患儿临床症状迅速改善，有效组LDH、ESR水平显著降低(P<0.05)。

结论

血清LDH可能为早期识别RMPP和判断疗效的一个重要指标。

引用本文: 李宁, 陈言钊, 周克英. 乳酸脱氢酶在儿童难治性肺炎支原体肺炎诊断和治疗中的意义 [J] . 中国小儿急救医学, 2017, 24(4) : 305-308. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2017.04.015.

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肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是儿童呼吸道感染的常见病之一。大多数MPP对大环内酯类抗生素治疗反应好，但是经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可称为难治性肺炎支原体肺炎(refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)^[1]。RMPP容易发生坏死性肺炎，部分患儿可遗留肺不张、支气管扩张、闭塞性细支气管炎等，造成日后反复感染，影响其生活质量。

目前，对儿童RMPP国内外尚无明确的早期诊断指标和标准治疗方案。一些研究表明，过度的宿主细胞反应，特别是在重症肺炎的发展中白细胞介素(interleukin，IL)-18起着至关重要的作用^[2,3]，而血清中IL-18的水平与乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase，LDH)^[4]显著相关。LDH作为细胞质酶存在于各个重要脏器，当细胞溶解或细胞膜受到破坏，LDH可释放到细胞外，引起血清中LDH的升高，可能是炎症严重程度的预测指标之一。由于血清IL-18水平测量临床中不能经常进行，LDH检测则是简单易行，可能是预测RMPP的潜在指标。RMPP在大环内酯类抗生素等治疗的基础上，早期使用类固醇激素取得了良好的效果^[5]。本研究探讨LDH在儿童RMPP早期诊断和添加使用类固醇激素治疗中的意义。

1　对象与方法

1.1　研究对象

研究对象为2013年6月至2016年6月深圳市妇幼保健院和深圳市人民医院收治入院的MPP患儿。入选标准：(1)符合儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)MPP的诊断标准^[1]；(2)入院前未进行类固醇激素治疗；(3)入院前未进行系统的大环内酯类抗生素治疗。排除标准：(1)其他已知原因引起的肺部感染(细菌、结核、病毒等)；(2)合并免疫抑制疾病者(包括HIV阳性、中性粒细胞减少、化疗等)；(3)使用泼尼松或其他免疫抑制剂者。研究中所有患儿家长均签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。

1.2　RMPP诊断标准

(1)具有发热、咳嗽等临床表现；(2)胸部影像学提示肺炎；(3)肺炎支原体IgM抗体阳性；(4)正规应用大环内酯类抗生素治疗7 d，高热仍持续不退，临床症状和胸部影像学表现加重，X线胸片或肺部CT检查见肺部大片、高密度、均匀一致的实变阴影，诊断为RMPP^[1,6,7,8,9]。

1.3　研究方法

入院后所有患儿均给予红霉素治疗，剂量为20～30 mg/(kg·d)，分为2～3次静脉滴注。根据RMPP诊断标准，将患儿分为RMPP组和普通MPP组。比较两组患儿LDH及其他实验室检查[包括WBC计数、C-反应蛋白、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸激酶(CK)]的差异。

依据体温变化及影像学改变将RMPP组患儿细分为有效RMPP组和无效RMPP组：(1)有效组：初始给予甲泼尼龙2 mg/(kg·d)，用药后24～48 h内体温降为正常，5～7 d后影像学异常好转，激素减停过程中病情无反复。(2)无效组：初始给予甲泼尼龙2 mg/(kg·d)，用药后24～48 h内热峰无明显下降(<1 ℃)，72 h后仍高热，5～7 d后影像学异常无好转甚至进展。比较两亚组患儿治疗前后LDH及其他实验室检查的差异。

1.4　统计学分析

应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，用独立样本t检验；计数资料用χ²检验；RMPP相关的危险因素采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)的曲线下面积(area under curve，AUC)反映诊断试验的准确性大小，AUC取值范围为0.5～1.0；AUC＝0.5，表示完全无价值的诊断；0.5<AUC≤0.7，表示诊断准确性较低；0.7<AUC≤0.9，表示诊断准确性中等；0.9<AUC<1.0，表示诊断准确性较高；AUC＝1.0表示完全理想的诊断。

2　结果

2.1　一般资料比较

本研究共纳入253例患儿，RMPP组92例，普通MPP组161例。两组患儿男女比例及入院前发热天数比较差异无统计学意义(P>0.05)，RMPP组患儿年龄更大，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

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表1

两组患儿一般资料比较

表1

两组患儿一般资料比较

组别	例数	男/女(例)	年龄(±s，岁)	入院前发热天数(±s，d)
普通MPP组	161	83/78	5.52±2.51	4.09±1.57
RMPP组	92	50/42	6.49±2.78	4.32±1.68
χ² /t值		0.183	2.850	1.083
P值		0.668	0.005	0.280

注：MPP：肺炎支原体肺炎；RMPP：难治性肺炎支原体肺炎。

2.2　实验室检查结果比较

实验室检查结果显示，LDH、ESR、ALT和AST水平RMPP组高于普通MPP组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

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表2

两组患儿主要实验室检查结果的比较(±s)

表2

两组患儿主要实验室检查结果的比较(±s)

组别	例数	LDH (U/L)	WBC (×10⁹/L)	C-反应蛋白(mg/L)	ESR (mm/h)	AST (U/L)	ALT (U/L)	CK (U/L)
普通MPP组	161	303.22±76.26	7.39±2.27	16.60±10.35	19.01±9.71	31.39± 20.66	27.47±16.04	166.25±78.29
RMPP组	92	530.13±101.43	7.87±2.50	18.08±9.94	26.23±13.44	37.35±24.02	35.29±20.29	184.13±90.84
t值		18.655	1.537	1.117	4.522	2.077	3.170	1.647
P值		0.000	0.126	0.265	0.000	0.039	0.002	0.101

注：LDH：乳酸脱氢酶；ESR：红细胞沉降率；AST：天门冬氨酸氨基转移酶；ALT：丙氨酸氨基转移酶，CK：肌酸激酶；MPP：肺炎支原体肺炎；RMPP：难治性肺炎支原体肺炎。

2.3　Logistic回归分析

将RMPP组和普通MPP组间存在明显差异的LDH、ESR、ALT、AST和年龄因素作Logistic回归分析，结果显示，LDH、ESR为RMPP的预测因素，见表3。

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表3

RMPP相关因素的Logistic回归分析

表3

RMPP相关因素的Logistic回归分析

变量	回归系数	标准误	Wald χ²值	P值	OR值	95%CI
LDH	0.028	0.004	46.210	0.000	1.029	1.020～1.037
ESR	0.061	0.027	5.232	0.022	1.063	1.009～1.120
ALT	－0.031	0.022	1.956	0.162	0.969	0.928～1.013
AST	0.036	0.019	3.457	0.063	1.037	0.998～1.077
年龄	－0.014	0.106	0.018	0.894	0.986	0.800～1.214

注：RMPP：难治性肺炎支原体肺炎；LDH：乳酸脱氢酶；ESR：红细胞沉降率；AST：天门冬氨酸氨基转移酶；ALT：丙氨酸氨基转移酶。

2.4　ROC曲线分析

以ROC曲线分析LDH、ESR、ALT、AST和年龄因素预测RMPP的效能。ROC曲线表明，LDH的AUC最大，为0.959，临界值为400.5U/L，敏感度89.1%，特异度91.9%，阳性预测值86.32%，阴性预测值93.67%，95%CI 0.936～0.983，见表4。

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表4

RMPP相关因素的ROC曲线下面积

表4

RMPP相关因素的ROC曲线下面积

因素	临界值	曲线下面积	标准误	敏感度(%)	特异度(%)	阳性预测值(%)	阴性预测值(%)	P值	95%CI
LDH	400.50 U/L	0.959	0.012	89.10	91.90	86.32	93.67	0.000	0.936～0.983
ESR	18.80 mm/h	0.655	0.036	65.20	52.20	43.80	72.41	0.000	0.584～0.727
ALT	27.95 U/L	0.624	0.037	63.00	59.60	41.46	68.46	0.001	0.551～0.697
AST	33.45 U/L	0.592	0.038	55.40	66.50	55.24	77.03	0.015	0.517～0.667
年龄	5.5岁	0.595	0.037	53.30	60.90	43.75	69.50	0.012	0.522～0.667

注：RMPP：难治性肺炎支原体肺炎；LDH：乳酸脱氢酶；ESR：红细胞沉降率；AST：天门冬氨酸氨基转移酶；ALT：丙氨酸氨基转移酶。

2.5　RMPP两亚组间添加糖皮质激素治疗前后的比较

RMPP组添加甲泼尼龙[剂量2 mg/(kg·d)，疗程3～5 d]治疗后，87例有效，临床症状迅速改善，5例无效。有效组患儿血清LDH、ESR水平治疗后显著降低(P<0.01)，无效组治疗前后差异无统计学意义。有效组与无效组间ALT、AST在治疗前后差异均无统计学意义，见表5。

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表5

RMPP两亚组间治疗前后主要实验室检查结果的比较(±s)

表5

RMPP两亚组间治疗前后主要实验室检查结果的比较(±s)

实验室检查指标	有效组(n＝87)		无效组(n＝5)
实验室检查指标	治疗前	治疗后	治疗前	治疗后
LDH(U/L)	529.55±102.99	382.51±132.86^a	526.60±122.91	433.80±105.00
ESR(mm/h)	26.71±13.29	21.34±9.75^a	26.74±6.85	22.46±2.72
ALT(U/L)	35.95±20.29	34.91±18.77	35.42±8.05	31.00±9.27
AST(U/L)	38.03±23.97	36.69±23.08	38.16±16.06	34.10±15.63

注：与同组治疗前比较，^aP<0.01；RMPP：难治性肺炎支原体肺炎；LDH：乳酸脱氢酶；ESR：红细胞沉降率；AST：天门冬氨酸氨基转移酶；ALT：丙氨酸氨基转移酶。

3　讨论

肺炎支原体感染通常是良性的，为自限性疾病，但有些情况下可发展成难治性或严重的，甚至可危及生命的肺炎。近年来MPP的发病率呈上升趋势，RMPP的发病率也逐年增高^[10,11,12]。因此，如何早期识别治疗RMPP患儿，以减少并发症的发生已成为重要问题。

RMPP目前机制尚未完全明确，但是研究发现患者中存在较强的免疫反应，同时肺炎支原体抗原与机体许多器官存在共同抗原，当机体感染肺炎支原体后可产生自身抗体，形成免疫复合物引起交叉免疫反应，进而引起组织损伤^[10]。本研究结果表明，LDH、ESR、ALT和AST在RMPP组显著高于普通MPP组，Logistic回归分析显示LDH、ESR为RMPP的显著预测因素，ROC曲线表明，LDH的曲线下面积最大为0.959，表示诊断准确性较高，说明LDH是一项判断MPP严重程度的可靠指标，与国外研究结果一致^[4,13,14]。由于血清LDH广泛存在于人体各组织细胞中，多种因素导致组织破坏时均可引起LDH增高，其作为RMPP的早期识别指标的特异性尚需进一步验证。

免疫抑制疗法的使用，如全身性类固醇激素治疗RMPP，在临床研究中显示了令人满意的效果^[15,16]。本研究中，经过激素联合大环内酯类抗生素治疗后，疗效显著，并且降低了有效组患儿LDH水平，与Inamura等^[4]研究结果相似，提示LDH水平可作为RMPP疗效评价的一个重要指标，同时说明了免疫抑制疗法是一种有效治疗方法，也间接证实了RMPP的发病机制与病原菌引起的过度免疫反应，宿主细胞介导的免疫系统损伤密切相关。但是，目前类固醇开始治疗的时机、剂量和疗程尚无统一结论，应进一步研究类固醇激素治疗开始的最佳时机、剂量和疗程。

本研究未对患儿行大环内酯类抗生素药敏试验或肺炎支原体相关耐药基因检测，因此，是否存在肺炎支原体耐药尚无法定论。5例治疗无效患儿，原因可能与抗生素耐药和(或)合并未知感染有关。此外，有研究显示血清皮质醇和促肾上腺皮质激素水平与肺炎严重度间存在强相关性^[17]，然而，本研究并没有评估这些标记物，有待进一步探讨。

总之，血清LDH可能为早期识别难治性MPP和判断其疗效的一个重要指标。

参　考　文　献

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贡献者信息

李宁

518028　深圳，南方医科大学附属深圳妇幼保健院儿科

陈言钊

518020　深圳，暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院儿科

周克英

518020　深圳，暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院儿科

通信作者

周克英

518020　深圳，暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院儿科

Email：keyingzhou@163.com

关键词

乳酸脱氢酶; 难治性肺炎支原体肺炎; 儿童;

历史

出版日期：2017-04-20

收稿日期：2016-07-04

修回日期：2016-09-15

本文编辑

张薇

Original Article

The significance of lactate dehydrogenase in the diagnosis and treatment of children with refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia

Ning Li, Yanzhao Chen, Keying Zhou

Published 2017-04-20

Cite as Chin Pediatr Emerg Med, 2017, 24(4): 305-308. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2017.04.015

Abstract

Objective

To investigate the significance of lactate dehydrogenase(LDH) in the diagnosis and treatment of children with refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia(RMPP).

Methods

This was a study of children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia(MPP) admitted to hospital from June 2013 to June 2016.All patients were treated with erythromycin.Based on the definition of RMPP, subjects were divided into usual MPP group and RMPP group.The children in RMPP group were treated with erythromycin combined with methylprednisolone.The indicators including LDH, WBC counts, C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate(ESR), alanine aminotransferase(ALT), aspartate amino ransferase(AST) and creatine kinase were analyzed between RMPP group and usual MPP group.The differences of the above indicators between the effective and ineffective group before and after methylprednisolone treatment were also compared.

Results

In total, 253 subjects were enrolled, including 161 in the usual MPP group and 92 in the RMPP group.The average age in RMPP group was older than that in the usual MPP group.The indicators(including LDH, AST, ALT, and ESR) of RMPP group were higher than those in the usual MPP group.Logistic regression showed that LDH and ESR were the significant factors in predicting RMPP.The odds ratio(OR) of LDH was 1.029 with 95%CI 1.020-1.037, and the OR of ESR was 1.063 with 95%CI 1.009-1.120.Receiver operating characteristic curve analysis showed that the area under the curve of LDH(400.50 U/L) was the largest(0.959, 95%CI 0.936-0.983). The administration of methylprednisolone to patients in the RMPP group resulted in the rapid improvement of symptoms and decrease in serum LDH and ESR levels in effective group(P<0.05).

Conclusion

Serum LDH may be used as a biomarker to predict RMPP at the early stage, also may be an important marker for the evaluation of therapeutic efficacy in RMPP.

Key words:

Lactate dehydrogenase; Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia; Children ,

Contributor Information

Ning Li

Department of Pediatrics, Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital Affiliated to Southern Medical University, 518028 Shenzhen, China

Yanzhao Chen

Keying Zhou

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