消化道出血是危害儿童生命健康的急症，其出血原因众多，并随年龄而不同，需要合理诊断和治疗。患儿临床表现从无症状性贫血到失血性休克变化多样，因此，救治的关键是对患儿先进行快速评估、稳定和复苏，然后再做病因诊断及治疗。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
消化道出血可发生于任何年龄，病因多样。儿童总血容量相对较小，对失血耐受较差，即使是少量的出血，也易发生严重并发症，甚至出现低血容量性休克危及生命[1]。因此，及时明确儿童消化道出血的病因并进行紧急救治，稳定生命体征十分重要。
以十二指肠Treitz韧带为界，从食道至Treitz韧带的出血被称为上消化道出血，Treitz韧带至肛门的出血是下消化道出血，不同部位出血致病原因不同。而且，引起儿童消化道出血的病因随年龄有变化，按年龄组可分为新生儿、1个月至1岁的婴幼儿、1至2岁的儿童以及2岁以上的儿童四个年龄段[2]，不同年龄组之间存在相当大的重叠[3]。
新生儿期罕有发生上消化道出血，一旦发现，首先要鉴别是吞入母体血液[4]还是病理性出血，后者病因主要包括：(1)食道炎、胃炎以及胃十二指肠溃疡：机体应激是主要致病因素。NICU内发生新生儿应激性胃炎的比例高达20%，孕晚期(最后3个月)母体应激、早产、新生儿呼吸窘迫综合征和机械通气是高危因素。值得注意的是，新生儿消化性溃疡与喂养方式或静脉高营养支持并无相关[2,5]。(2)母体或新生儿用药：用于治疗新生儿动脉导管未闭的吲哚美辛等非甾体类抗炎药、用于维持胎儿循环持续开放的妥拉唑啉、用于促进胎肺成熟的地塞米松以及头孢类抗生素和苯巴比妥等药物，均可导致新生儿消化道出血[2,4]。(3)新生儿出血性疾病：由维生素K依赖性凝血因子缺乏所致，外源性凝血因子水平在出生后迅速下降，至生后48～72 h达最低，本病虽有自限性，但仍有0.25%～0.50%的新生儿发生严重出血[2,6]。(4)其他：脓毒症性凝血病、肝功能衰竭或先天性凝血因子缺乏、留置胃管损伤及特发性消化道出血[1,4]。进食牛奶后出现呕血还需警惕牛奶蛋白过敏。
最常见的病因是肛裂，好发于肛门截石位中线背侧。新生儿血便常见原因有细菌性肠炎、牛奶蛋白过敏、肠套叠、吞咽母体血液以及淋巴结增生；少见原因包括肠扭转、凝血病、动静脉畸形、坏死性小肠结肠炎(尤其是早产儿)、先天性巨结肠小肠结肠炎和Meckel憩室炎[2,5]。
胃食管反流所致消化性食管炎是这个年龄段最常见的出血原因[7]。引起胃炎甚至消化性溃疡的病因包括原发性和继发性因素。原发性胃炎最常见与幽门螺杆菌感染有关，其他病因还包括使用甾体和非甾体类抗炎药[7]、Zollinger-Ellison综合征和Crohn病[2]。继发性胃炎与严重的全身性疾病所致胃黏膜缺血、弥漫性糜烂和出血有关，应激因素也应考虑，如Curling溃疡[1,2]。此年龄段患儿消化道出血不能忽略误吞异物甚至是腐蚀性异物所致损伤[8]。其他病因还包括消化道重复畸形、食管胃底静脉曲张、血管畸形等[1]。
肠坏疽是常见原因，包括肠旋转不良、残留的卵黄管扭转、绞窄性腹内疝，部分性小肠扭转以及罕见的乙状结肠扭转[2]。肠套叠(尤其是6～18个月的婴儿)、坏死性小肠结肠炎、先天性巨结肠的小肠结肠炎、肠重复畸形以及血管畸形也不少见[9]。本年龄段也能经常见到肛裂所致出血，部位及表现与新生儿期类似；如果较大年龄孩子发生难治性肛裂或位于肛门中线以外部位的出血应怀疑炎症性肠病，尤其是Crohn病。如果发现隐匿性或反复下消化道出血需考虑牛奶蛋白过敏所致结肠炎可能[2]。
消化性溃疡是1岁以上儿童呕血的最常见病因，致消化性溃疡的因素与前述胃炎的病因类似。对非幽门螺杆菌感染的消化性溃疡需测空腹血浆胃泌素水平，以排除Zollinger-Ellison综合征。该年龄段儿童大多数消化性溃疡继发于其他系统性疾病，如烧伤(Curling溃疡)、颅脑外伤(Cushing溃疡)、恶性肿瘤或脓毒症[2]。反流性食管炎、食道胃底静脉曲张、食道贲门肌黏膜撕裂、吞入腐蚀性异物也是常见病因[1]。
结肠息肉最多见，大多数是遍布结肠的幼年型息肉。Meckel憩室、肠套叠、肠扭转、肠重复畸形以及继发于全身疾病的消化道出血也并不少见[9]。
对所有年龄组患儿而言，门静脉高压均可导致食道胃底静脉曲张。儿童门静脉高压最常见原因是门静脉血栓形成(肝前性阻塞)和胆道闭锁(肝内性阻塞)，其所致上消化道出血在本年龄段高发[10]。12岁以上儿童上消化道出血最常见原因是胃十二指肠溃疡、食管炎、胃炎和食管贲门黏膜撕裂综合征[2]，其他如凝血功能障碍、免疫性血小板减少性紫癜、吞入腐蚀性异物、血管畸形、寄生虫感染等病因也属常见。Crohn病引起上消化道出血虽极少见但仍需警惕[11,12]。而其他一些罕见病因，如胃恒径动脉综合征(Dieulafoy病变)可能导致剧烈出血，值得重视[7]。笔者在近半年内接诊过2例胃恒径动脉综合征患儿，均是骤然发生剧烈消化道大出血并很快出现失血性休克，十分凶险，常规内科治疗无效，最后是靠手术探查确诊并结扎动脉止血挽救了患儿的生命。
快速识别消化道出血的症状和体征，对患儿进行评估、稳定和复苏；评估内容包括气道、呼吸和循环情况[14]，生命体征不稳定者应被收入ICU。维持气道通畅，对意识不清或活动性上消化道出血患儿为防治误吸可考虑气管插管，此举也有助于内镜检查止血[4]。给予所有患儿吸氧增加氧供，密切观察患儿的呼吸形式和呼吸做功情况，必要时予机械通气支持。对于循环不稳定甚至休克者应立即复苏，建立双静脉通道/骨髓通道，方法参照休克复苏，同时监测心肺功能及尿量。临床上可参考儿科死亡风险评分(PRISM)评估患儿预后，如评分>10者死亡风险大[15]。
输血是恢复活动性消化道出血者机体携氧能力的最佳方法[3]，适用于循环不稳定患儿和血红蛋白≤8 g/dl者，根据年龄和体重确定输血量和速度[14]。对有活动性消化道出血和凝血病的患儿应考虑输注新鲜冰冻血浆，尤其适用于凝血功能检查提示国际标准化比率(INR)>1.5或凝血酶原时间(PT)延长者，新鲜冰冻血浆初始输注剂量为10 ml/kg；活化部分凝血活酶时间(APTT)延长者可输冷沉淀。有血小板减少的活动性出血者也应考虑输注血小板，特别是当血小板计数<30×109/L时[14]。对于红细胞压积>24%且血流动力学稳定的患儿不需要输血。治疗时应严格把握输血指征，避免过度输血造成容积过度扩张，尤其是治疗食道胃底静脉曲张所致消化道出血时，为避免增加门静脉压力，加重消化道出血，输血治疗时血细胞压积不应超过30%[4]。对于下消化道出血，如果临床病情恶化但未见明显失血，应考虑是肠腔中的隐藏性出血，在血流动力学不稳定的情况下也需输血[13]。
临床上可通过胃灌洗液的性状(血性或咖啡样)来评估不明原因上消化道出血；但胃灌洗本身并不具备治疗作用，且成人研究数据表明高达15%的活动性上消化道出血患者灌洗液呈阴性结果[16]。目前采用的局部止血方法主要是经胃管注药止血，笔者医院常用去甲肾上腺素2～8 mg加20～30 ml生理盐水经胃管注入并保留30 min后抽出，每4～6小时1次；或用凝血酶250～500 U加10～20 ml生理盐水注入胃内保留，每6～8小时1次[17]；或经胃管注入云南白药止血；所有注入胃内溶液温度不宜超过37 ℃。以前使用冰盐水洗胃止血的方法现已不推荐使用，尤其对新生儿及小婴儿冰盐水灌胃可能导致低体温[16]，且已有研究证实32 ℃及以下的溶液灌胃可能干扰局部凝血机制[4]。
是消化道出血的一线疗法[18]，应针对不同病因选用不同药物。
新生儿期预防性使用维生素K可明显减少新生儿出血性疾病的发生。若考虑消化道出血与维生素K缺乏有关，即使未获得凝血功能结果，也可经验性肠外使用维生素K，剂量为新生儿及婴儿1～2 mg/次，儿童5～10 mg/次[2,4]。如存在凝血功能障碍，还需给予新鲜冷冻血浆。
黏膜出血是儿童上消化道出血最常见的原因，也可导致部分下消化道出血。凝血因子在胃液pH>6时发挥作用，如胃液pH<5则形成的凝血块可被溶解。因此，所有上消化道出血及部分下消化道出血患儿使用抑酸剂都是合理的[11]。
静脉使用质子泵抑制剂可显著改善溃疡性消化道出血的预后。常用药物有[12,19]：(1)活动性出血：①奥美拉唑：1 mg/(kg·d)，每日1次静脉注射，有效剂量范围0.2～3.5 mg/(kg·d)。质子泵抑制剂比H2受体拮抗剂作用持续时间长，但儿童安全性和有效性信息有限，疗程不详[1]。②泮托拉唑：儿童<40 kg用0.5～1.0 mg/(kg·d) ，每日1次静脉注射；>40 kg用20～40 mg/d，每日1次(最大剂量40 mg/d)。(2)口服用药预防再出血：①兰索拉唑：1.0～1.5 mg/(kg·次)，每日1次或每日2次，最大剂量30 mg/d每日2次；②奥美拉唑：1.0～1.5 mg/(kg·次)，每日1次或每日2次，最大剂量20 mg/d，每日2次。
此类药物可抑制消化腺分泌，降低门静脉压力。国外文献报道常用奥曲肽，与垂体后叶素相比，其效果更佳且血流动力学不良反应更少，是静脉曲张出血的首选药物[3]。儿科研究表明，奥曲肽可控制高达70%的儿童上消化道出血[20]。起始剂量为1 μg/kg，静脉负荷(最大剂量50 μg)后以1 μg/(kg·h)持续泵入，8 h内每小时可增加1 μg/(kg·h)直至4 μg/(kg·h) (最高总剂量为250 μg/8 h)，出血控制后每12小时减慢50%输注速度，当降至初始剂量的25%时可停止使用，以防止复发，总疗程大约需持续到出血停止后24～48 h[3]。奥曲肽的主要不良作用是高血糖[4]。
用于黏膜和食管静脉曲张破裂出血，剂量为0.002～0.005 U/(kg·min)持续12 h泵入，然后在24～48 h内减停(最大剂量0.2 U/min)[3]。垂体后叶素可引起外周血管强烈收缩，可能诱发肾功能衰竭。临床上常联合同样具有降低门静脉压力作用的硝酸甘油[剂量0.5～10.0 μg/(kg·min)]使用，可减少不良反应。近年来，垂体后叶素已被更长效、更安全且不需持续泵入的特利加压素替代，效果在成人中也得到证实，但儿童用药经验有限[4]。
国内使用生长抑素治疗儿童消化道出血的报道多见，剂量为250 μg静脉负荷3～5 min后，以3.5 μg/(kg·h)连续输注至出血停止后48～72 h，以防止再出血，使用时注意勤测血糖[3]。
普萘洛尔口服可减少门静脉血流，用于预防门脉高压及食管静脉曲张破裂出血，剂量为0.5～2.0 mg/(kg·d)，口服每日2次或每日4次，控制基础心率减慢25%即可，哮喘、房室传导阻滞、心动过缓、心源性休克及病窦综合征者禁用。有研究发现对有肝硬化和出血性食管静脉曲张患者，β-受体阻滞剂结合内镜治疗止血效果优于单独使用其中一种[1]。
只能用于预防消化道再出血，本身并无治疗作用。常用硫糖铝40～80 mg /(kg·d)，每日4次，最大剂量1 000 mg/次[3]。
如用于感染性结肠炎、坏死性小肠结肠炎的抗生素；用于过敏性紫癜的激素；用于炎症性肠病的激素和免疫抑制剂等[13]。
在应用了所有必要的标准治疗后，紧急内镜检查适用于已知食管静脉曲张患者(入院后<12 h)、需要持续循环支持或出现大量呕血或黑便的急性上消化道出血患者(入院后≤12 h)；除上述情况外，血红蛋白<8 g/dl需要输血的上消化道出血者、血红蛋白急性下降>2 g/dl者，以及病情虽稳定但出血评分已超出可能需要内镜干预评分阈值者等其他患者，应在入院后24 h内完成内镜检查；除严重危及循环稳定的出血外，紧急(入院24 h内)治疗性回肠镜检查对下消化道出血并非必需，但在保证安全前提下仍有必要进行诊断性回肠镜检查[21]。内镜治疗适用于静脉曲张性出血，上下消化道黏膜性出血，包括肠息肉、出血性溃疡、毛细血管扩张或小血管瘤等在内的结肠病变。主要方法如下：
儿科常用的注射液包括高渗盐水＋肾上腺素、生理盐水＋肾上腺素、凝血酶＋生理盐水以及乙醇。注射治疗可减缓或停止活动性出血，但部分患儿还应紧接着行热凝治疗。新技术内窥镜下组织内注射粘合剂"组织胶"(N-丁基氰基丙烯酸酯)尤其适用于胃静脉曲张出血[1]。
使用氩和钕、钇铝石榴石激光器光凝止血，但设备昂贵，除专业内镜中心外未广泛使用，儿童应用经验尚少[4]。
除常见适应证外，还可套扎切除息肉，尤其适用于胃恒径动脉出血(Dieulafoy病变)。疗效优于注射治疗，但因设备尺寸所限，不能用于婴幼儿。我院外科使用钛夹止血主要用于结扎<5 mm血管以及用于出血点止血，出血点不容易结扎或缝扎，而使用钛夹能有效止血且不易脱落，目前观察对儿童生长发育并无影响。不过我院多为直视下使用钛夹，内镜下钛夹止血经验尚有限。
