经过半世纪发展，肝移植成为解决终末期儿童肝病的重要手段，明显改善患者预后。术后监护和治疗是肝移植的重要部分，并且具有一定的特殊性，如需要保持血管内等容量状态和正常血压以维持移植肝脏的供血，需要适当抗凝抗血栓保持肝脏血管通畅，早期抗排斥药物的应用和监测等，本文就儿童肝移植术后各脏器监护和各种并发症诊治进行综述和总结。
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1963年，Thomas Starzl医生对一例3岁胆道闭锁患儿施行了人类临床肝移植的首次尝试。经过半个世纪的发展，儿童肝移植在手术技巧、麻醉管理、供肝获取与保存、免疫抑制以及术后并发症处理等方面不断发展和进步[1,2]。大多数儿童肝移植术后需在ICU监护和治疗，随着肝移植各项技术的不断进步，术后患者ICU住院时间和监护内容发生巨大的变化。据文献报道，1994年以前，术后患者平均ICU住院时间为6 d，术后机械通气时间36 h[3]。现阶段许多移植中心，术后住ICU时间不到24 h，甚至在麻醉苏醒室内拔管，患者可以不进入ICU监护[3]。需要ICU术后管理的肝移植患者通常存在各种术前并发症、术中不良事件发生或出现术后并发症等。本文就儿童肝移植术后各脏器监护的特殊性和并发症诊治进行综述和总结。
几乎所有肝移植患儿术后需气管插管呼吸机正压通气、呼吸监测，监测内容包括呼气末二氧化碳、经皮脉搏氧饱和度(SpO2)、动脉血气、动态肺顺应性等。初始设定呼吸机支持频率为患儿生理呼吸频率，随后根据动脉血气调节参数。由于患儿术后腹胀明显，功能性残气量较小，故需一定的呼气末正压(PEEP)，通常设定为4 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)。如果吸入氧浓度(FiO2)达到0.6时仍不能维持足够氧合，可提高PEEP。FiO2设置需依据SpO2，达到95%以上即可。
术后状态相对平稳的患儿通常12 h内可顺利撤机。撤机延迟原因包括：神经肌肉阻滞剂使用、过度镇静、膈肌功能损伤、严重营养不良、代谢紊乱、乏力、肺顺应性下降、胸腔积液、肺不张、二氧化碳潴留、感染、气道狭窄等[4]。撤机时机选择无指南可遵循，可行撤机准备试验，包括持续气道正压通气(CPAP)5 cmH2O或T管试验自主呼吸2 h[5]，患儿维持可接受的SpO2、潮气量和呼吸频率，撤机成功可能性大。
患儿术后常规心电监护、有创血压和(或)中心静脉压、心功能监测。供肝移植成功往往需要维持血压在90～100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，此时可能需要足够的液体复苏或正性肌力药物或升压药以维持血压。
移植后最初数小时低血压较常见，处理关键是寻找低血压原因。肝移植患儿如术前有肝硬化，通常心输出量高，循环血管扩张因子增多而致体循环血管阻力(systemic vascular resistance，SVR)降低，术后此类因子可持续存在，易导致术后低血压发生。因此，临床医师必须监测容量状态、心脏功能和外周血管阻力状态，以便做出合理治疗。复苏不足或失血可造成低血容量，需增加液体复苏和适当输注血制品等。当液体复苏充足而仍然存在SVR降低，或合并术后脓毒症(伴SVR降低)时，可给予去甲肾上腺素或血管加压素提高SVR。同时关注移植肝(即供肝)肝动脉灌注和肠道灌注，以及动脉乳酸值等变化。肝移植术后可发生心肌抑制，多为原发或继发于缺血导致的心脏功能不全，给予肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等增加心肌收缩力和心率从而提高心输出量。张力性气胸、肺栓塞、心包填塞、激素撤退诱发的肾上腺功能不全或危重疾病相关的相对性肾上腺功能不全、严重甲状腺功能减低等也可造成低血压[4]，给予相应检查和处理。
肝移植术后血压升高较常见，约70%患者需干预[4]。主要原因是镇痛镇静撤退、液体过负荷、药物应用(环孢霉素、他克莫司、糖皮质激素)、肾素水平升高等，多数患者在充分镇痛和利尿后可缓解。如果没有显著出血和严重凝血异常，中等程度高血压(低于140/90 mmHg)可不予处理。部分患者可口服小剂量硝苯地平，严重者使用硝普钠静脉维持，并根据血压调节剂量，避免造成低血压，否则可增加肝动脉栓塞风险。
包括临床指标、实验室指标和影像学资料。临床指标包括体温、尿量、意识状态、呼吸节律和做功、腹腔引流液变化等。实验室指标包括肝酶指标(ALT、AST、γ-谷氨酰转移酶和碱性磷酸酶)、肝脏合成、分泌和代谢等功能指标(凝血因子、白蛋白、胆红素、血糖、乳酸等)。影像学检查包括超声检查评估肝动脉和门静脉流入血流和肝静脉流出血流，超声诊断的敏感性几乎100%，但存在一定的假阴性，是筛查手段，不是诊断手段[6]。肝动脉阻力指数是指肝动脉收缩期最大波幅与舒张期流速比值，术后正常值为0.6～0.9，正常肝动脉加速时间<0.08 s，同时评估左右肝内动脉分支。如阻力指数<0.6或加速时间>0.08 s，说明肝动脉流入血流不足，可能存在肝动脉狭窄或血栓，应做血管造影或手术探查以明确诊断。彩色多普勒超声提示正常门静脉血流是向肝单向血流，且随呼吸运动变异。门静脉并发症表现为彩色多普勒信号缺失或门静脉血流速度低于25 cm/s。正常肝静脉超声并联速度波形提示静脉流速>10 cm/s的三相波形(较大的前行收缩期和舒张期波形，以及在心脏周期中由于右房压力后向传导引起的逆行波)，肝静脉狭窄时三相波形消失且持续存在单相波形，肝静脉流出道梗阻时肝静脉波形平坦，肝静脉流出血流流速低于10 cm/s。
监护医生需考虑肝移植前合并症、供体质量、手术过程、移植肝流入血流动力学、移植肝流出血流动力学等情况进行综合管理。术后短期内发生的肝脏并发症多为血管栓塞、胆漏和原发性肝失功能，均为致命性，常需二次肝移植。
原发性肝失功能是早期移植肝失败的首要原因[7]，术后肝功能指标和神经系统功能可反映移植肝功能状态。术后脑病或昏迷持续存在，说明肝脏代谢功能障碍。
血管栓塞，包括肝动脉和门静脉栓塞[8]。肝动脉栓塞临床表现为暴发性肝衰竭、胆漏或在移植后远期患者中表现为间隙性发热。术后48 h内肝动脉栓塞造成的暴发性肝坏死，患者病情迅速恶化，肝酶迅速达数千，PT显著延长，出现脑病，肝动脉超声提示肝动脉多普勒血流信号消失。肝动脉栓塞需急诊干预，血管造影时在血管内注射组织型纤溶酶原激活物溶解血栓，恢复肝动脉血流，可能避免二次移植。部分患者可急诊手术探查和去除血栓。为减少术后肝动脉栓塞风险，如果没有显著临床出血表现且INR低于2.5，无需纠正凝血异常；当INR<1.5且没有临床显著出血时，可给予肝素维持800～1 600 U/d；保持红细胞压积低于30%(在不影响氧输送的情况下)。
胆道梗阻和胆漏[9]通常发生于术后5 d以后，临床表现为发热、右上腹疼痛或肌紧张、胆汁样引流物。实验室检查提示白细胞增高、胆红素升高、碱性磷酸酶升高、腹水胆红素水平高于血清。超声检查提示胆汁样腹水和胆道扩张，胆道造影或肝胆扫描发现造影剂渗漏或放射性核素进入肝下间隙。发现胆漏，必须同时评估肝动脉是否栓塞。
尽管排斥是移植肝失功能的主要原因[4]，但通常不是术后数天内的主要原因。在其他脏器移植中出现的超急排斥，在肝移植术后罕见。为防止急性排斥，通常术中即给予甲泼尼龙10 mg/kg(肝脏再灌注后)，术后1 d再次静脉给予甲泼尼龙，最大量60 mg/d，随后激素剂量按5～10 mg/d递减，直至达到维持量为0.1 mg/(kg·d)口服。若无禁忌证，术后1 d可给予他克莫司(FK506)，起始剂量为每次0.15 mg/kg，每日2次，餐前1 h或餐后2 h服用，检测药物谷浓度，直至达到合适的药物浓度。移植后0～3个月他克莫司药物谷浓度通常要求为8～12 μg/L，超过16 μg/L时，停用1次或多次剂量，直至浓度低于10 μg/L，重新开始较小的剂量。
术后早期神经系统并发症是肝移植术后死亡的重要原因，大部分发生在术后数天。术前、术后需要对神经系统功能充分评估，包括术前神经系统状况、可能对神经系统造成损害的药物；术后意识水平、颅神经功能、运动功能、感觉、反射等。术前没有肝性脑病的患者往往术后数小时内清醒。术后早期神经系统并发症包括抽搐、脑血管并发症、肝性脑病、脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis，CPM)等[10]。
术后抽搐发生率约8%，多由钙调磷酸酶抑制剂(calcineurin inhibitor，CNI)神经毒性引起，其他因素包括脑血管事件、中枢神经系统感染、严重电解质紊乱(低镁、低钙、低磷，同时增加CNI毒性作用)。抽搐形式多样，可全身性强直型肌阵挛性大发作或复杂部分性发作。抽搐持续5 min以上不能自行缓解者，给予苯二氮
类静脉推注，以后可给予开普兰治疗。反复抽搐、癫痫持续状态、影像学或EEG异常者可考虑开普兰口服3个月。CNI药物(如他克莫司和环孢霉素)除可引起抽搐外，还可出现头痛、震颤、意识改变、构音障碍和昏迷等，典型的颅脑MRI表现为白质T2信号多，病理提示可逆性血管源性皮层下水肿，临床称为可逆性后部脑白质脑病综合征[11]，治疗关键是早期识别，停用CNI药物。
发生率约2%～6%，包括缺血性/栓塞性脑中风和颅内出血，一旦出现病死率57%～100%。头颅CT平扫可确诊。治疗重在预防，纠正严重血小板减少症，避免高血压，开颅手术不一定有效。
术后患者不能恢复意识时，首先排除脑血管并发症和CNI神经毒性等，然后才能考虑脑病。术后肝性脑病多由移植肝脏失败或功能差，同时改变药物代谢所致。亚低温治疗(32 ℃)可能对内科保守治疗无效的术后急性肝衰竭导致的颅高压有效[12]。
CPM是脑桥脱髓鞘病变，与术中迅速纠正低钠血症或大量液体使用有关，发生率低于1%。CPM症状包括瘫痪、复视、吞咽困难、构音困难和意识改变等，早期影像学检查不容易发现CPM，但后期MRI可发现脑桥区T2增强。无特殊治疗方法，重在预防。
术后刚回ICU的肝移植患者通常处于全身液体过负荷，而血管内可能是低容量、等容量或高容量状态。容量监测包括心率、中心静脉压、血压、每小时尿量、毛细血管再充盈时间等。对于肝移植患者，应注意内脏血管与体循环血管特性不同，如果丢失10%～15%的内脏血管容量，则内脏血管灌注明显减少[13]。为确保对移植肝脏的血管灌注，可输注浓缩红细胞悬液，适当利尿剂应用以维持血管内等容量状态，避免第三间隙和移植肝水肿。一般情况下，初始液体量给予60%～80%的维持量。腹腔引流过多时，需补充丢失的液体。每3～4小时重复评估液体状态，保持尿量>1～2 ml/(kg·h)。如果尿量减少，血管内容量减低，需补液纠正低血容量状态；若血压正常、血管内容量正常、灌注良好，但尿量仍少，可使用呋塞米1～2 mg/kg静脉推注，或0.2～0.5 mg/(kg·h)维持。若尿量仍不增加，需限制液体进量，同时密切检查血钾水平。若利尿剂使用后仍尿量少或存在肾衰竭时，需持续肾脏替代治疗。
术后早期电解质紊乱较常见。大部分患者术后早期机体总钠过负荷，需要限制补钠。若存在低钠血症，通常是自由水过多，仅需限液，无需过多补钠。当血钠低于125 mmol/L，初始治疗需给予静脉生理盐水(0.9%)以维持血钠在125～130 mmol/L，目标是第一个24 h内提升血钠6～8 mmol/L，接下来24 h提升12～14 mmol/L。一旦血钠达到130 mmol/L，给予半张盐水(0.45%)维持[14]。
术后高钠血症罕见，ICU中多见于过度利尿引起的容量浓缩，肝病患者高钠血症可导致脑脱髓鞘病变。治疗取决于高钠血症的发生发展时间，急性(<48 h)者迅速纠正高钠，以每小时2～3 mmol/L至每天12 mmol/L速度降低血钠。慢性(>48 h)者，脑的代偿机制已经开始，迅速降低血钠会导致脑水肿和死亡，以每小时降低血钠0.5 mmol/L，最大不超过每天8～10 mmol/L为宜。
术后低钾血症、低钙血症和低磷血症均常见，应给予相应静脉补充治疗。术后即刻血镁浓度多数正常，免疫抑制剂应用后可发生低镁血症，甚至因低镁而抽搐，应每日监测血镁浓度，补充硫酸镁50 mg/(kg·次)，每6～8小时1次，每次维持4～6 h。
术后患儿易出现胃和十二指肠溃疡，可常规给予H2受体抑制剂或质子泵抑制剂。若凝血功能正常，出现显著胃肠道出血，需内镜检查。若在食管、胃、十二指肠等未发现明显出血灶，要高度怀疑R-Y空肠吻合口出血，常需要外科剖腹探查[4]。
术后肾功能评估包括移植前病史、供体肝脏情况、术中和移植术后情况及免疫抑制剂使用等诸多内容和多个阶段。术后肾功能不全管理包括：(1)给予足够的前负荷和血管活性药物以维持足够的心输出量，从而保证最大限度的肾灌注；(2)利尿剂静脉推注或维持，降低容量过负荷；(3)避免肾毒性药物应用和造影剂使用；(4)调整免疫抑制剂使用，如停用或减少CNI应用，换用抗体制剂或mTOR抑制剂；(5)血液净化：应用指征为对静脉利尿剂无反应的容量过负荷、尿毒症、高钾血症、酸中毒、难以治疗的高血压等[15]。
出血是肝移植术后死亡的主要原因[7]，尤其当肝功能改善缓慢时。严重腹腔出血需外科干预，术后数小时内监测红细胞压积，维持20%～30%之间；每小时记录腹腔引流液，血性腹水时检查腹水红细胞压积。术后数天，血小板计数可能降低，如果血小板计数>20×109/L且无活动性出血时，可不输血小板。不主张术后早期输注新鲜血浆或凝血因子等，常规使用肝素等抗凝药物，减少肝动脉栓塞风险。
感染是术后死亡的重要原因之一。大部分感染与手术或术后腹腔内并发症有关[4]。44%术后感染发生于术后2周内，78%为细菌感染，19%为霉菌，3%为病毒。
细菌是术后第1周感染最常见的病原菌，腹腔和血流是最常见的感染部位[16]。细菌感染主要为肠球菌属(17%)、大肠埃希菌(14%)、凝固酶阴性葡萄球菌(14%)、其他需氧革兰阴性杆菌(13%)、铜绿假单胞菌(11%)、金黄色葡萄球菌(10%)、肠杆菌属(10%)、厌氧菌(6%)等。术后早期发热通常预示感染，同时存在WBC升高，需作痰培养、血培养、尿培养和腹水培养，给予经验性抗生素治疗，并根据药敏结果作相应调整。
术后早期霉菌感染[17]多为白色念珠菌，往往多部位受累，30%以上同时三部位感染，常见于腹膜、肺部、血流和尿道。霉菌感染危险因素包括抗生素应用、血管并发症、输注大量血制品、腹腔内并发症、再插管、激素应用和二次移植等。术后发生血管或其他腹腔并发症时，应在取得真菌感染证据之前即给予抗真菌治疗。
术后巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染最常见[18]，发生率高达85%，2/3术后死亡患者伴发严重CMV感染。术后1周病毒感染并不常见。CMV感染发病率取决于受体和供体的血清CMV水平。高风险因素是CMV阴性受体接受CMV阳性供肝，低风险因素是受体和供体血清CMV均阴性。如果是低风险患者，且仅仅接受血清学阴性的血制品，可无需预防治疗；但其他情况，建议给予阿昔洛韦或更昔洛韦，静脉丙种球蛋白等预防治疗。
多数肝衰竭患者术前存在营养不良，术后数天内不能耐受胃肠内喂养，而能量和蛋白需求增加往往持续数周[19]。术后可给予10%葡萄糖，若血流动力学稳定，即可给予蛋白质和脂肪等营养素。按每日5%上升比例给予氨基酸配方，若肝功能正常，给予标准氨基酸；若肝功能异常，给予支链氨基酸。脂肪初始剂量为1 g/(kg·d)，并逐渐增加，保持甘油三酯水平低于200 mg/dl，脂肪供给能量低于总能量的60%。蛋白质供给根据年龄段给予：6月龄内2.0～2.5 g/kg；7～12个月2 g/kg；1～12岁1.5～2.0 g/kg。当肠道功能恢复时，及时给予肠内营养[4]。
肝移植已经成为解决终末期儿童肝病的重要手段，多科合作和有效沟通非常需要，外科手术技术、手术安全性、围术期监护和管理、术后免疫抑制方案个体化、术后规范随访和防止中远期并发症、生活质量评估和干预等方面的改进，大大改善此类患儿的预后[2]。
