探讨青少年滥用氢溴酸右美沙芬导致中毒的诊治。
分析总结2012年12月至2016年5月中国医科大学附属盛京医院PICU收治滥用氢溴酸右美沙芬致中毒案例的临床特征。
中毒案例4例，均来自市区，男女各2例，年龄在13岁左右，滥用药量90～300 mg不等。滥用药物后患儿约20 min出现典型临床表现：头晕、头痛、视物不清、恶心呕吐、嗜睡、发生位置觉改变。4例患儿神经系统检查均无异常，无抽搐及深度昏迷。心率及呼吸平稳，瞳孔无改变，四肢肌力均正常。1例出现肠道功能紊乱，服药后未排大小便。4例患儿CRP值正常，中性粒细胞百分比平均升高至84.6%(81.3%～92.1%)，血气离子及余血常规检查正常，肝肾功正常，凝血功能正常。其中1例患儿心肌酶升高；1例WBC升高伴有中性粒细胞百分比升高，同时K＋升高8.9 mmol/L，血Ca2＋降低0.85 mmol/L。入院后肺CT及头CT检查无异常改变，均予患儿促进药物排泄及对症治疗，平均住院3 d，所有患儿痊愈。
过量服用右美沙芬可导致药物中毒甚至心肌损伤或离子紊乱，对青少年滥用右美沙芬应给予重视。
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氢溴酸右美沙芬为中枢类镇咳药，可抑制延脑咳嗽中枢而产生镇咳作用，可用于感冒、急慢性支气管炎、咽喉炎、支气管哮喘及其他上呼吸道感染引起的少痰咳嗽[1]。一般治疗剂量不抑制呼吸。同时氢溴酸右美沙芬产生的神经兴奋症状与用药剂量相关，可造成运动、认知及感知功能障碍，即表现为欣快感、醉酒感、神经错乱、视听幻觉等。近来，青少年滥用该类药物的行为逐渐增多，药量过大者即可出现较重的临床表现而需要给予干预。国外青少年右美沙芬滥用已有报道[2]，但目前国内可见右美沙芬中毒个例报道，且多为误服或者常规治疗长时间用药导致[3]，因此我国关于右美沙芬药物滥用导致儿童中毒的报道十分罕见，中毒后的临床表现及诊治过程以及预后如何需进一步认识。本文对4例因儿童滥用右美沙芬而致中毒的临床资料给予分析，为临床医生诊治该药物中毒提供帮助，并呼吁社会、家庭以及医务人员对药物滥用给予重视。
收集2012年12月至2016年5月中国医科大学附属盛京医院PICU接收诊治滥用氢溴酸右美沙芬致中毒患儿4例，患儿主要来自沈阳各市区，男女比例为1∶1(男女各2例)，年龄主要分布在12、13岁，滥用药量90～300 mg不等(每片含量15 mg)。服药后起病迅速，约20 min患儿可出现相应症状。
患儿滥用药物后约20 min产生症状，例1出现头晕、视物不清、恶心并呕吐3次，为非喷射状呕吐，呕吐后意识逐渐模糊，1 h后神情淡漠，反应迟钝。入院后患儿有嗜睡，于第2日午后起睡眠转正常。例2呕吐，共3次，呕吐物为胃内容物，无胆汁样物，无腹泻，自觉头晕、身体肿胀，问话可听懂，但不能辩认熟人，亦不能明确自身所处位置，约2 h后稍缓解，仍有头晕，可辨认周围人及位置。例3出现头晕、头痛、嗜睡、站立不稳等症状，不伴呼吸困难，无恶心、呕吐、腹痛，无语言障碍及手足抽搐等。例4神志清，出现头晕、讲话无力，并呕吐1次，呕吐物为胃内容物，呼吸平稳。4例患儿神经系统检查均无异常，无抽搐及深度昏迷。双侧瞳孔等大正圆，直径为3 mm，对光反射灵敏。心率及呼吸平稳，四肢肌力均正常。1例出现肠道功能紊乱，服药后未排大小便。具体临床表现见表1。
4例患儿滥用右美沙芬中毒的临床表现
4例患儿滥用右美沙芬中毒的临床表现
| 例号 | 性别 | 年龄(岁) | 药量(mg) | 起病时间(min) | 治疗 | 症状好转时间(h) | 并发抽搐/大小便失禁 | 意识 | 中性粒细胞(%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 男 | 13 | 285 | 20 | 洗胃 | 28 | 无 | 神清淡漠，有嗜睡 | 81.3 |
| 2 | 女 | 13 | 90 | 20 | 洗胃 | 8.5 | 无 | 神志清 | 82.1 |
| 3 | 女 | 13 | 165 | 20 | 洗胃 | 16 | 无 | 嗜睡 | 82.9 |
| 4 | 男 | 12 | 300 | <30 | 洗胃 | 31 | 无 | 神志清 | 92.1 |
实验室检查结果显示4例患儿CRP值正常，中性粒细胞百分比平均升高到84.6%(81.3%～92.1%)，血气离子及余血常规检查正常，肝肾功正常，凝血功能正常。其中1例患儿出现WBC升高：17.2×109/L、中性粒细胞百分比升高：82.9%、K＋升高：8.9 mmol/L、Ca2＋降低：0.85 mmol/L、心肌酶升高CK-MB：62.9 U/L、肌钙蛋白I升高到0.12 μg/L。完善影像学检查结果显示，患儿1 X线胸片双肺纹理增强，头部CT平扫未见异常。患儿2肺CT无明显异常。患儿4头部CT平扫未见异常，完善经颅多普勒超声检查未见异常，脑电图有背景节律改变，考虑为药物作用导致。
所有患儿入院后即予心电、血氧、血压监护，温盐水洗胃(服药后3 h左右)，口服甘露醇及肛注开塞露导泻，口服活性炭吸附毒物，葡萄糖电解质补液治疗，甘露醇及速尿降颅压、利尿，小牛血去蛋白注射液(奥德金)营养脑细胞、多烯磷脂酰胆碱(天兴)保肝、奥美拉唑钠(奥西康)保护胃黏膜等对症支持治疗，心肌损伤者予磷酸肌酸钠营养心肌，同时积极完善各相关辅助检查。氢溴酸右美沙芬中毒后无特效治疗药物，均予患儿促进药物排泄及对症治疗。在院期间经积极治疗后所有患儿均好转，呕吐、头晕头痛及嗜睡等症状消失时间在8.5～31.0 h。所有患儿住院时间为3 d，均未合并吸入性肺炎，复查肝肾功能及心肌酶各项指标正常后，全部痊愈出院。高血钾患儿给予碳酸氢钠静点，葡萄糖酸钙静脉推注，并且给予补液利尿治疗，30 min后血钾降至正常。
氢溴酸右美沙芬为常见非处方镇咳药，不良反应为头晕、头痛、嗜睡、易激动、恶心、食欲缺乏、便秘、皮肤过敏等，过量服用可引起神志不清、支气管痉挛、呼吸抑制。具有耐受性及成瘾性，大剂量使用可导致神经兴奋，使人产生欣快迷幻感觉，产生作用类似苯环己哌啶，因而被青少年滥用。右美沙芬类似阿片类物质，镇咳效应与作用与sigma1受体和NMDA受体有关，同时也易造成依赖性，然而没有明确的药物治疗对此依赖性有效。氢溴酸右美沙芬为NMDA受体拮抗剂，由于阻断NMDA-Rs受体而产生相应的神经精神症状，可使用苯二氮
类及托吡酯减退此依赖效应。其药理作用与代谢有关，代谢快者可产生更强烈的欣快感及诱发成瘾性。服药后由于药物剂量不同可产生四个阶段症状：(1)精神兴奋；(2)酒精中毒样表现；(3)轻微的精神障碍；(4)完全的精神障碍：出现心率加快、高血压及呼吸困难[4]。因此控制烦乱激动的精神症状等对症支持治疗比较重要。
由于氢溴酸右美沙芬只有14%的用药者反映其具有成瘾性，因此相对安全[2]，同时其易购买获得及药物筛查不易被发现，网络的传播导致它被青少年广泛接受[5]。普遍开始滥用年龄在12～25岁，男孩较多为社交娱乐消遣，而女孩多是见于自身压力下服药。大多数青少年主要通过网络或朋友了解，从而自己尝试服用体验药物改变精神状态的效应，但他们并没有因为滥用而被逮捕或送进医院，导致关于此药滥用的报道较少。氢溴酸右美沙芬的首剂大量服用即产生耐受性，之后增加剂量才可产生欣快感，个别案例报道存在神经戒断性，可有烦躁不安、失眠等症状，大剂量应用停药后可出现肌肉震颤、乏力、坐立不安等表现。
中毒后患儿可表现为恶心、呕吐、自觉头晕头痛，患儿入院时临床表现并不严重，1例位置觉发生改变，2例有嗜睡，神经系统查体无异常。实验室辅助检查显示中性粒细胞百分比均升高，血气离子及余血常规检查正常，肝肾功正常，凝血功能正常。治疗剂量的氢溴酸右美沙芬一般不会产生不良反应，超过治疗剂量后大量使用将会有大脑损伤、意识消失及心律不齐等不良反应，甚至呼吸抑制或者循环抑制导致死亡[6]。但本文4例中毒病例由于服药量小，洗胃及时，所以未合并心脏及神经系统严重损害。本文1例虽有心肌酶的升高，但心脏并无较严重损伤。同时值得注意的是，严重的离子紊乱不及时处理也可导致临床不良后果，本文1例严重高钾血症经积极保守治疗后正常，无严重心律失常出现，但如果处理不及时，后果不堪设想。如果药物导致的中毒表现主要为意识障碍、呼吸抑制、运动障碍甚至循环抑制，可给予纳络酮解毒治疗[7]。
药物滥用是当今社会一种严重的不良现象，青少年心理发育的不成熟以及易受家庭环境及社会的影响，自行使用过量的具有潜在依赖性药物的现象具有全球性普遍化增多趋势。药物滥用不仅导致成瘾性、出现精神混乱及一些异常行为，还会对用药者造成身体健康及精神的严重损伤。氢溴酸右美沙芬作为一种非处方的镇咳药，它的易获得性导致儿童及青少年滥用中毒几率较大，家长应给予重视，避免孩子接触药物。同时，学校和家长应对儿童及青少年加强知识宣教及生活指导，禁止网络传播，避免私自滥用及接触药物，呼吁社会加强药物管理是避免中毒的重要措施。
