通过文献检索，对新生儿转运的研究进展进行总结和分析，以了解国内外新生儿转运研究的现状。对目前应用的多种转运危重评分体系进行评价。宫内转运被认为是最安全的转运方式，提倡对高危产妇进行宫内转运。建议父母参与到转运过程中，并将病情稳定的患儿转回当地医院继续治疗，推广以家庭为中心的治疗模式。转运中ECMO、亚低温等先进设备在国外已得到应用。推荐在转运途中应用呼吸功能监测仪监测呼吸，可提供呼吸波各项参数，识别气漏、意外脱管、自主呼吸等。
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20世纪80年代后期和90年代初，随着国内NICU的建立，我国的新生儿转运工作也逐步得到开展，其目的是妥善地将高危新生儿转运到适宜的NICU进行救治，将NICU的技术服务有效覆盖到整个区域，以充分利用优质卫生资源，降低新生儿病死率。近十几年来我国新生儿转运工作发展迅速，转运规模不断扩大，转运技术不断完善和提高，部分地区已建立区域性危重新生儿转运系统，制定了"中国新生儿病房分级建设与管理指南(建议案)[1]"及"中国新生儿转运指南[2]"。国内部分地区新生儿转运经过近20年的实践，已经形成了以主动转运、全过程及全方位服务、陆空途径结合为特征的综合主动型转运服务模式。目前国外已形成相当完善的转运系统，并主张对高危产妇进行宫内转运，尽量减少新生儿转运。转运体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)、亚低温等先进转运设备在国外已得到广泛应用，并提出多种危重新生儿转运的危重评分系统，对转运患儿病情进行评价，以便做出相应处理。所以，相对于发达国家，我国新生儿转运仍有相当大的差距，各医院的转运程序和方法差别较大，转运体系尚不完善，转运技术还需提高，转运流程还有待优化。
国际上已有多种不同评分系统，对转运新生儿病情危重程度进行病情评价，包括新生儿转运生理稳定指数(transport risk index of physiologic stability，TRIPS)、转运相关死亡评分(transport related mortality score，TREMS)、新生儿转运死亡指数(mortality index for neonatal transportation，MINT)等。以上评分各有优缺点，从不同转运时机及不同评价指标对转运危重新生儿进行病情评价。
TRIPS于2001年由Lee等[3]总结制定，最初用于比较不同区域或国家的转运水平。TRIPS仅含4项指标，包括体温、呼吸、收缩压、对刺激的反应。体温(℃)：<36.1或>37.6，评8分；36.1～36.5或37.2～37.6，评1分；36.6～37.1，评0分。呼吸：重度(呼吸暂停，喘息，气管插管)，评14分；中度[呼吸次数>60次/min和(或)血氧饱和度<85%]，评5分；正常(呼吸次数<60次/min和血氧饱和度>85%)，评0分；收缩压(mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)，<20，评26分；20～40，评16分；>40，评0分。对刺激的反应：无反应、惊厥、肌肉松弛，评17分；昏迷、无哭声，评6分；肢体回缩、有哭声，评0分。总分65分，分数越高，病情越危重。无需血气、反复测定，在转运后15 min内迅速评估病情，具有短时性、简便性、实用性等优点。Lee等[3]报道，TRIPS对转运新生儿早期病死率及重度脑室出血发生率均有较高的预测准确度。张莉等[4]通过与新生儿急性生理评分(SNAP)-Ⅱ、新生儿急性生理评分-围生期补充Ⅱ(SNAP-PE-Ⅱ)及新生儿危重病例评分相比较，得出TRIPS评分操作更简便易行，适于临床使用，对新生儿转运后7 d内死亡、重度脑室内出血及机械通气发生率预测的准确性较高。Lucas da Silva等[5]认为，TRIPS评分对危重新生儿7 d内病死率，尤其是胎龄<32周的患儿具有良好的预测性。TRIPS同样可被用于评价医疗质量，TRIPS评分高通常表明新生儿转运过程中病情发生恶化[3]。在我国这样医疗资源有限且分布不均的发展中国家，TRIPS更值得推广使用。
TREMS[6]，是一个简便易行的评分体系，当患儿转运到达三级医院时进行评分，包含以下5项评价指标：低血糖、低氧血症、高碳酸血症、低血压、低体温。诊断标准如下：低血糖：血糖低于45 mg/dl；低氧血症：经皮血氧饱和度低于85%；高碳酸血症：静脉毛细血管血气中，PCO2≥55 mmHg。低血压诊断标准为：血压低于同胎龄或生后年龄血压平均值的第10百分位；低体温：体温低于36 ℃。每项最低分值为"0"，最高分值为"1"，若符合诊断标准，评"1"分，总分值为"5"，分数越高，病情越危重。Sutcuoglu等[6]通过比较3种不同评分系统预测转运患儿病死率，包括MINT、SNAP-PE-Ⅱ，以及TREMS，研究得出TREMS评分预测病死率特异性更高。但目前关于该评分的研究不多，仍需多中心大样本研究以证实该评分系统的可行性和可信度。
MINT[7]，即在转运团队第1次接到转运请求电话时，即通过当地医院描述对患儿病情进行评价，包含以下7项指标：1 min Apgar评分，出生体重，先天性畸形，日龄，pH值，动脉血氧分压，是否气管插管。在接到电话时即对患儿病情做出评价，有利于对患儿进行分捡，以优先派出最有经验的转运团队。评分标准如下，pH值：<6.9，10分；6.91～7.1，4分；>7.1，0分。日龄：0～1 h，4分；>1 h，0分。1 min Apgar评分：0，8分；1，5分；2，2分；3，2分；>3，0分。出生体重：<750 g，5分；751～1 500 g，2分；1 001～1 500 g，1分；>1 500 g，0分。PaO2：≤3 kPa，2分；>3 kPa，0分。先天畸形：是，5分；否，0分。接到求助电话时是否插管：是，6分；否，0分。总分40分，分数越高，病情越危重。Sutcuoglu等[6]研究得出，MINT评分对预测病死率方面有较高阴性预测值。
宫内转运被认为是最安全的转运方式，对需转运的新生儿来说，母亲是最好的"暖箱"。从1960年开始，新生儿发病率及死亡率开始持续下降，其中很大部分原因是由于产前对高危产妇的识别增加，使宫内转运明显增多，使得高危产妇可以转运至三级医院进行分娩，其新生儿可以及时得到重症监护治疗[8,9,10]。至今宫内转运仍然是有效的转运方式，使危重新生儿可以得到有效的管理。
但事实上，虽然宫内转运有所增加，但并不是所有的高危产妇都能被识别。这就导致了一部分危重新生儿在基层医院出生，生后需转运至更高级医疗机构进行治疗。有报道，在基层医院出生的高危儿临床结局并不理想[9,11,12,13]。如相关研究对宫内转运及新生儿生后转运进行比较，发现新生儿转运的患儿需重症监护的比例更高，且住院时间更长[14]。并且，新生儿转运组支气管肺发育不良、脑室内出血、严重脑室内出血、动脉导管未闭以及病死率更高。事实上，生后进行转运的新生儿，其死亡及严重致残发生的可能性是宫内转运的两倍，尤其是超低出生体重儿[13]。日本相关研究对宫内转运及新生儿转运进行比较得出，对高危产妇进行区域性转运，将明显降低超低出生体重儿的病死率及发病率，尽量减少新生儿转运有可能更进一步减少新生儿重症疾病的发生率[15]。我国顾珍敏等[16]对区域内胎龄≤33周早产儿不同转运模式与预后关系进行研究，发现早产儿宫内转运可减少窒息、特发性呼吸窘迫综合征和低体温的发生率，但不降低早产儿病死率。英国相关文献报道，对宫内转运的适应证及禁忌证作出如下建议：适应证：早产；胎膜早破；产程未完全发动；多胎妊娠；胎儿畸形；宫内生长受限；妊娠期高血压疾病或子痫；产前出血；胎位不正；孕产妇创伤；并发症(糖尿病、肝炎)；胎儿病情需要高级新生儿监测设施。禁忌证：产妇生命体征不稳定；胎儿病情不稳定；临产；胎儿/新生儿致命情况；恶劣天气或不利道路情况；难以获得的转运模式；难以获得的转运人员；产妇拒绝[17]。
目前尝试对所有住院患儿进行以家庭为中心的治疗模式，尤其是对于为求特殊治疗而转运至三级医院的危重新生儿。对于即将面临与患儿分离的家长来说，其精神压力是相当大的，而且可能面对许多不可预知事件。在这种情况下，以家庭为中心的治疗模式的实施，将有可能减少父母的焦虑，并建议父母参与到转运过程中。由于受转运过程的时间限制，这种模式并没有一个实施标准。但早已证实家长与转运团队的伙伴关系，是家长将来参与患儿治疗的重要促使因素，并有利于改善患儿的临床结局[18]。因此，家长参与到转运过程中，使被转运患儿得到更安全有效的救治，应成为首要目标。
对于病情处于恢复期，不再需要三级医疗护理的新生儿，建议转回当地医院，主要是基于节约医疗费用，提高床位使用效率以及满足家长需求的原则。在区域化诊疗系统中，对病情稳定，但仍需一定程度治疗的患儿，转回当地医院是最好的选择[19,20]。事实上，如果预测在当地医院的住院费用大于转回花费，经济上也是合理的。这不仅加强了当地医院与三级医院间的联系，而且使家长更能接近自己的小孩，提高治疗灵活性[20]。
当传统转运方式不安全，或是在缺乏ECMO医院的患儿不能脱离体外循环支持时，以及患儿需从一个ECMO中心转运至另一个ECMO中心时，则需使用移动式ECMO进行转运[21]。ECMO转运在欧美医院ECMO中心已较普遍，国外从20世纪90年代开始实行由专业医务人员就地安装ECMO，再转运至ECMO治疗中心的方案，并建立病例筛选与转运流程，可减少患者的致残率、病死率，且医疗费用并不增加[22,23,24]。转运工具主要为救护车(数公里至数百公里)及航空器(数百至数千公里)。研究报道，美国的阿肯色州儿童医院、拉克兰空军基地美国空军部队、圣安东尼奥以及德克萨斯州已对心肺功能衰竭的患儿用移动式ECMO转运[21,25]。关于ECMO转运团队的人员配备，美国阿肯色州儿童医院ECMO转运团队由小儿心脏外科医师、外科助理、ECMO协调员、重症监护医师组成。美国空军转运团队由2名ECMO内科医师、2名研究员、1名外科医师、2名护士、2名ECMO协调员和1名呼吸治疗师组成[26]。Coppola等[21]对22年来所有进行ECMO转运的患儿进行研究，得出与ECMO中心相比，患儿总病死率为65%。考虑到其受益与风险，Clement等[26]认为在经历充分的准备和人员培训后，利用ECMO进行转运也是安全的。
亚低温治疗已经被证明能有效保护因围生期窒息导致的脑损伤[27,28,29,30]，对于缺血缺氧性脑病(hypoxicischemic encephalopathy，HIE)患儿，应尽早在生后6 h内接受亚低温治疗，这将明显提高生存率，改善神经系统预后。对于当地医院需接受亚低温治疗的患儿，大部分需进行新生儿转运，通常需在转运过程中将患儿体温降低至目标体温(33～34 ℃)，争取亚低温的治疗时机。降温方式主要包括被动降温和主动降温。被动降温为自然降温，可辅助应用冰水袋、冰块、电扇等方法[31,32,33,34]。主动降温需要亚低温治疗仪，该方法控制核心温度精准性强。根据国外相关研究，目前转运途中降低患儿体温的最佳方式仍不确定，但国外已有多项研究比较不同降温方式的有效性。Chaudhary等[31]对为亚低温治疗转入的143例HIE患儿进行回顾性分析，研究得出主动降温组患儿体温更稳定，转运时间更短，转运到达医院时，主动降温组患儿100%达到目标体温，而被动降温组只有39%达到。在条件有限的医院，转运车中常不能提供亚低温治疗仪，O′Reilly等[32]对有窒息史的患儿进行转运过程中使用被动降温的有效性及安全性进行分析，研究发现，转运过程中对HIE患儿进行被动降温将使患儿更早达到目标体温，而不耽误患儿进行亚低温治疗。Johnston等[35]及O′Reilly等[36]均认为，亚低温治疗仪在转运过程中是可行的，而且是最优化的温度控制装置。
心率是评估呼吸支持是否充足的最重要的指标[37,38]，国际复苏指南建议转运途中使用听诊器评估心率[38]。然而，相关产房观察性研究发现，利用听诊器评估心率是不准确的，而且与心电图显示的相比，会低估心率[39,40]。
有相关产房观察性研究发现，不论该医师的临床经验如何，通过观察患儿胸廓起伏状况来判断患儿潮气量是不合适的[41,42]。te Pas等[43]和Tracy等[44]报道，在生后需正压辅助通气的早产儿中，在从产房转运至NICU时患儿低碳酸血症的发生率为25%。所以，在转运途中通过相关临床指标来指导正压辅助通气，容易导致患儿出现低碳酸血症。因此，目前国外多应用呼吸功能监测仪提供连续且客观的呼吸参数。在实施正压辅助通气时利用呼吸功能监测仪，可使患儿在正压通气开始15 min内达到目标经皮二氧化碳分压值。呼吸功能监测仪可以持续显示呼吸波，其中数值可以显示气道峰压，呼气末正压，潮气量，气管导管周围气漏，分钟通气量，呼吸频率，吸气和呼气时间[45,46]。所以，在途中可以利用呼吸功能监测仪识别气管导管周围气漏，意外脱管，气道阻塞，潮气量是否充足，以及观察机械辅助通气时患儿的自主呼吸情况。
对需转运的危重新生儿进行危重评分，可在转运前后判断患儿病情危重程度，以便采取适当准备措施。目前国外大力提倡宫内转运，建议尽量减少新生儿生后转运，将有利于改善患儿的临床结局。转运设施是保证转运安全的基本条件，国外对于ECMO及亚低温在转运过程中的应用相对成熟，与国外相比，我国目前转运设备与技术还有相当大的差距。利用呼吸功能监测仪可以精准了解患儿呼吸参数状况，以识别气漏，意外脱管，气道阻塞，充足的潮气量，自主呼吸情况。提倡以家庭为中心的治疗模式，鼓励患儿父母参与到转运过程中，并建议将病情稳定的新生儿转运回当地医院继续治疗。
