了解PICU脑脊液培养病原学特征，探讨病原菌分布、耐药情况、感染来源和转归，为临床合理用药提供依据。
回顾性分析我院PICU 2012年1月至2016年12月脑脊液培养病原学及耐药情况。细菌鉴定和药敏试验采用法国生物梅里埃VITEK compatⅡ系统，部分菌株药敏试验采用纸片扩散法和E-test法。
982份脑脊液标本，培养阳性78例，阳性率7.9%，共分离出病原菌81株，革兰阴性菌46株(56.8%)，革兰阳性菌35株(43.2%)。排名前3位细菌依次为：鲍曼不动杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌和大肠埃希菌，分别占28.4%、19.8 %和13.6%。病原菌对各种抗菌药物耐药性差异较大，表现为多重耐药或泛耐药，革兰阴性菌主要为鲍曼不动杆菌，对美罗培南、头孢菌素类耐药性高，对替加环素敏感性高。革兰阳性菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌，对头孢唑林、氨苄西林耐药性高，对利奈唑胺、万古霉素敏感性高。
PICU脑脊液培养菌群中以革兰阴性菌为主，常见为鲍曼不动杆菌，对亚胺培南、头孢菌素类耐药性高。
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中枢神经系统感染是重症监护病房的常见疾病之一[1]。其中化脓性脑膜炎是由细菌引起的中枢神经系统感染性疾病，以起病急、进展快为特点，常出现硬膜下积液、脑积水、颅神经损害等并发症，严重者甚至死亡，在儿童中有较高的发病率，且是导致儿童死亡的重要原因[2]。目前化脓性脑膜炎的诊断仍然有赖于临床症状、体征和脑脊液检查，而及时有效的经验性抗生素应用可极大地改善预后并且降低病死率[3]。本研究回顾性分析儿童重症监护病房2012年1月至2016年12月脑脊液培养病原学及耐药情况，探讨病原菌分布、耐药情况、感染来源和转归，为临床合理用药提供依据。
选取2012年1月至2016年12月在复旦大学附属儿科医院重症监护病房住院患儿送检的脑脊液标本。去除同一患儿一次病程中分离出的重复菌株。
严格无菌操作采集脑脊液10 μl接种于含5%羊血的哥伦比亚基础血琼脂平皿和含万古霉素的巧克力平皿(上海伊华公司)，于36 ℃含5% CO2的培养箱培养72 h。1.2.2 菌株鉴定 所有菌株按《全国临床检验操作规程》以常规方法鉴定，同时联合采用法国生物梅里埃VITEK compatⅡ系统进行鉴定。
采用VITEK系统的药敏卡(法国BioMerieux公司)完成，脑膜炎奈瑟菌等少数无鉴定卡和相应药敏卡的细菌采用纸片扩散法和E-test法进行药敏分析，结果判读参照美国临床和实验室标准协会(CLSI)指南进行。标准抗生素纸片为英国OXOID公司产品。多重耐药菌、泛耐药菌的定义根据Magiorakos等2012年制定的耐药菌暂行标准定义[4]。
由专人收集我院PICU脑脊液培养阳性患儿的临床资料，包括病原菌感染来源和转归。社区获得性感染定义为：入院时以细菌性脑膜炎诊断入院或在48 h内出现相关感染表现的患儿。院内感染定义为：入院时无细菌性脑膜炎相关表现，入院至少48 h后出现相关感染表现，或出院后短时间内即出现细菌性脑膜炎相关表现者，如接受创伤性操作后出院1个月内即出现细菌性脑膜炎临床证据的患儿[5]。转归分为：治愈(临床症状消失、脑脊液检查正常、病原菌培养复查阴性)、好转自动出院、未愈自动出院、死亡。
所有数据均通过SPSS 16.0软件进行处理，计量资料以均数±标准差(
±s)表示，计数资料以百分比或率表示。
2012年1月至2016年12月共送检982例患儿脑脊液标本，其中男548例(55.8%)，女434例(44.2%)。年龄1个月～16岁，平均(3.83±3.58)岁。培养阳性78例，阳性率7.9%，共分离出病原菌81株(其中有3份标本呈现单个标本培养出2种菌株)，革兰阴性菌46株(56.8%)，革兰阳性菌35株(43.2%)。脑脊液培养阳性患儿平均年龄(4.23±3.81)岁，其中男45例(57.7%)，女33例(42.3%)。脑脊液培养阳性的菌株中排名前3位的细菌依次为：鲍曼不动杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌和大肠埃希菌，分别占28.4%、19.8%和13.6%。不同年份各病原菌阳性分离率见表1。
2012至2016年脑脊液病原菌分布情况及分离率(例)
2012至2016年脑脊液病原菌分布情况及分离率(例)
| 病原菌 | 2012年 | 2013年 | 2014年 | 2015年 | 2016年 | 总计 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 鲍曼不动杆菌 | 0 | 3 | 6 | 6 | 8 | 23 |
| 凝固酶阴性葡萄球菌 | 5 | 5 | 1 | 2 | 3 | 16 |
| 大肠埃希菌 | 2 | 1 | 3 | 2 | 3 | 11 |
| 屎肠球菌 | 0 | 2 | 2 | 2 | 1 | 7 |
| 肺炎克雷伯菌 | 0 | 1 | 2 | 2 | 1 | 6 |
| 无乳链球菌 | 0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 5 |
| 肺炎链球菌 | 1 | 1 | 0 | 2 | 1 | 5 |
| 嗜麦芽窄食单胞菌 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 2 |
| 阴沟肠杆菌 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 2 |
| 粪肠球菌 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 2 |
| C1群沙门菌 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| 弗氏柠檬酸杆菌 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| 总计 | 9 | 16 | 15 | 20 | 21 | 81 |
病原菌对各种抗菌药物耐药性差异较大，表现为多重耐药或泛耐药，革兰阴性菌主要为鲍曼不动杆菌，对美罗培南、头孢菌素类耐药性高，对替加环素敏感性高。革兰阳性菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌，对头孢唑林、氨苄西林耐药性高，对利奈唑胺、万古霉素敏感性高。主要革兰阴性菌耐药率见表2，主要革兰阳性菌耐药率见表3。
主要革兰阴性菌耐药率(%)
主要革兰阴性菌耐药率(%)
| 抗菌药物 | 鲍曼不动杆菌(n＝23) | 大肠埃希菌(n＝11) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 敏感 | 中介 | 耐药 | 敏感 | 中介 | 耐药 | |
| 哌拉西林 | 0.0 | 0.0 | 100.0 | 18.2 | 0.0 | 81.8 |
| 氨苄西林舒巴坦 | 0.0 | 0.0 | 100.0 | 18.2 | 0.0 | 81.8 |
| 哌拉西林他唑巴坦 | 0.0 | 0.0 | 100.0 | 72.7 | 0.0 | 27.3 |
| 头孢唑林 | 0.0 | 0.0 | 100.0 | 18.2 | 0.0 | 81.8 |
| 头孢他啶 | 0.0 | 0.0 | 100.0 | 54.5 | 18.2 | 27.3 |
| 头孢噻肟 | 0.0 | 0.0 | 100.0 | 18.2 | 0.0 | 81.8 |
| 头孢吡肟 | 0.0 | 0.0 | 100.0 | 45.4 | 18.2 | 36.4 |
| 美罗培南 | 0.0 | 0.0 | 100.0 | 90.9 | 0.0 | 9.1 |
| 厄他培南 | 0.0 | 0.0 | 100.0 | 90.9 | 0.0 | 9.1 |
| 庆大霉素 | 0.0 | 0.0 | 100.0 | 45.4 | 0.0 | 54.6 |
| 磷霉素 | 4.3 | 17.4 | 78.3 | 90.9 | 0.0 | 9.1 |
| 环丙沙星 | 0.0 | 0.0 | 100.0 | 18.2 | 0.0 | 81.8 |
| 左旋氧氟沙星 | 0.0 | 8.7 | 91.3 | － | － | － |
| 替加环素 | 100.0 | 0.0 | 0.0 | － | － | － |
| 复方新诺明 | 0.0 | 0.0 | 100.0 | 18.2 | 0.0 | 81.8 |
主要革兰阳性菌耐药率(%)
主要革兰阳性菌耐药率(%)
| 抗菌药物 | 凝固酶阴性葡萄球菌 (n＝11) | 其他肠球菌 (n＝9) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 敏感 | 中介 | 耐药 | 敏感 | 中介 | 耐药 | |
| 青霉素 | 0.0 | 0.0 | 100.0 | 0.0 | 0.0 | 100.0 |
| 苯唑青霉素 | 0.0 | 0.0 | 100.0 | 0.0 | 0.0 | 100.0 |
| 氨苄西林舒巴坦 | 9.1 | 0.0 | 90.9 | 0.0 | 0.0 | 100.0 |
| 头孢唑林 | 9.1 | 0.0 | 90.9 | … | … | … |
| 头孢呋辛 | 0.0 | 9.1 | 90.9 | … | … | … |
| 万古霉素 | 100.0 | 0.0 | 0.0 | 100.0 | 0.0 | 0.0 |
| 红霉素 | 9.1 | 0.0 | 90.9 | 0.0 | 0.0 | 100.0 |
| 复方新诺明 | 27.3 | 0.0 | 72.7 | … | … | … |
| 左旋氧氟沙星 | 18.2 | 27.3 | 54.5 | 0.0 | 11.1 | 88.9 |
| 利奈唑胺 | 100.0 | 0.0 | 0.0 | 100.0 | 0.0 | 0.0 |
分离出的81株病原菌中，社区获得性感染菌32株，主要为大肠埃希菌(9株)，肺炎克雷伯菌(5株)，无乳链球菌(5株)，肺炎链球菌(5株)，共占75.0%。院内感染菌49株，主要为鲍曼不动杆菌(23株)，凝固酶阴性葡萄球菌(13株)，共占73.5%。病原菌感染来源分布见表4。转归：治愈35例，好转自动出院14例，未愈自动出院19例，死亡13例。死亡病例病原菌为鲍曼不动杆菌7例，凝固酶阴性葡萄球菌3例，嗜麦芽窄食单胞菌、屎肠球菌、粪肠球菌各1例。各病原菌感染转归情况见表5。
病原菌感染来源分布(例)
病原菌感染来源分布(例)
| 病原菌 | 社区获得性感染(n＝32) | 院内感染(n＝49) | |
|---|---|---|---|
| 革兰阴性菌 | |||
| 鲍曼不动杆菌 | 0 | 23 | |
| 大肠埃希菌 | 9 | 2 | |
| 肺炎克雷伯菌 | 5 | 1 | |
| 嗜麦芽窄食单胞菌 | 0 | 2 | |
| 阴沟肠杆菌 | 1 | 1 | |
| C1群沙门菌 | 1 | 0 | |
| 弗氏柠檬酸杆菌 | 1 | 0 | |
| 革兰阳性菌 | |||
| 凝固酶阴性葡萄球菌 | 3 | 13 | |
| 屎肠球菌 | 2 | 5 | |
| 无乳链球菌 | 5 | 0 | |
| 肺炎链球菌 | 5 | 0 | |
| 粪肠球菌 | 0 | 2 | |
各病原菌感染转归情况(例)
各病原菌感染转归情况(例)
| 病原菌 | 治愈(n＝35) | 好转自动出院(n＝14) | 未愈自动出院(n＝19) | 死亡(n＝13) | |
|---|---|---|---|---|---|
| 革兰阴性菌 | |||||
| 鲍曼不动杆菌 | 8 | 4 | 4 | 7 | |
| 大肠埃希菌 | 6 | 2 | 3 | 0 | |
| 肺炎克雷伯菌 | 3 | 1 | 2 | 0 | |
| 嗜麦芽窄食单胞菌 | 0 | 0 | 1 | 1 | |
| 阴沟肠杆菌 | 1 | 0 | 1 | 0 | |
| C1群沙门菌 | 0 | 1 | 0 | 0 | |
| 弗氏柠檬酸杆菌 | 1 | 0 | 0 | 0 | |
| 革兰阳性菌 | |||||
| 凝固酶阴性葡萄球菌 | 7 | 3 | 3 | 3 | |
| 屎肠球菌 | 2 | 2 | 2 | 1 | |
| 无乳链球菌 | 3 | 1 | 1 | 0 | |
| 肺炎链球菌 | 4 | 0 | 1 | 0 | |
| 粪肠球菌 | 0 | 0 | 1 | 1 | |
在我国脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌引起的化脓性脑膜炎占小儿化脓性脑膜炎总数2/3以上，但不同年龄小儿感染的致病菌也有很大差异[6]。国内外相关研究显示，不同时期、不同国家地区致病菌谱也显著不同。1997至2006年我国首都儿科研究所对住院患儿中枢神经系统感染性疾病的流行病学调查显示，细菌学检测阳性中以肺炎链球菌、大肠埃希菌、脑膜炎双球菌为主[7]。2000年至2002年广西的一项5岁以下儿童细菌性脑膜炎流行病学监测研究显示，确诊病例病原谱以葡萄球菌为主，其次为大肠埃希菌和肺炎链球菌[8]。2013年我院神经科对2001年至2012年病原菌诊断明确的细菌性脑膜炎住院患儿病原学分析显示，化脓性脑膜炎病原菌以凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌和肠球菌为主[9]。国外的相关流行病学研究显示，由于疫苗接种计划的普遍实施，发达国家(如美国、加拿大)，B型流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌相关的化脓性脑膜炎的发病率明显下降[10,11,12]。1个月～2岁儿童化脓性脑膜炎病原主要为无乳链球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌，2岁以上主要病原为肺炎链球菌和脑膜炎双球菌[13]。由于一些客观因素，如侵入性设备和操作更频繁地应用，广泛地脏器功能损伤，重症患者免疫状态的受损以及为了应对多药耐药病原的抗生素的普遍应用，重症监护病房有其特有的致病菌特点——院内感染病原菌[14,15]。国外一项神经重症监护病房院内感染脑膜炎的特征分析显示，致病菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌和鲍曼不动杆菌[16]。本研究结果显示，PICU脑脊液培养阳性病原菌主要为鲍曼不动杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌和大肠埃希菌，这与我科病原菌来源以院内感染为主，且其中多数患儿为颅内肿瘤术后、颅脑外伤相关。
本次药敏检测结果显示，我科脑脊液培养分离出的病原菌对各种抗菌药物耐药性差异较大，表现为多重耐药或泛耐药，革兰阴性菌主要为鲍曼不动杆菌，均来自于院内感染，对美罗培南、头孢菌素类耐药性高，对替加环素敏感性高。李光辉等[17]报道的1995至2004年间120例次医院获得性脑膜炎病原菌纸片法药敏资料显示，脑脊液分离革兰阴性菌中，不动杆菌对碳青霉烯类药物敏感率较高，对亚胺培南、美罗培南敏感率分别为96.6%、94.7%。国内的另一项研究显示，2004至2013年脑脊液分离的院内感染菌中不动杆菌属对碳青霉烯类药物敏感率明显下降，对亚胺培南、美罗培南敏感率分别为49.6%、52.8%[18]。而我科脑脊液培养分离出的鲍曼不动杆菌耐药情况更严峻，对亚胺培南、美罗培南均不敏感，仅对替加环素敏感率为100%。与复旦大学附属华山医院神经重症监护病房2003至2013的一项回顾性研究结果相似，该研究显示院内感染脑膜炎病原菌主要为鲍曼不动杆菌，多重耐药或泛耐药菌株占97.4%(38/39)[19]。发达国家如美国，鲍曼不动杆菌的多重耐药或泛耐药情势亦不容乐观，2008年美国国立公共卫生安全网的研究显示，34%的鲍曼不动杆菌菌株存在泛耐药，2年后此比例上升至49%[20,21]。目前国外的研究显示，对于泛耐药或耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌感染的治疗，主张以多黏菌素为基础的联合替加环素或舒巴坦或磷霉素的治疗方案[22]。由于多黏菌素的限制性和儿童用药的特殊性，我科对于23例泛耐药的鲍曼不动杆菌的治疗方案为替加环素＋美罗培南或磷霉素，治愈8例，好转4例，其有效性有待例数增多进一步评价。
本研究显示革兰阳性菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌，对头孢唑林、氨苄西林耐药性高，未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药菌株，其中院内感染13株，社区获得性感染3株。凝固酶阴性葡萄球菌正常定植于人体表面或与外界相通的各种腔道表面组织上，当机体免疫力低下或者进行侵袭性医疗手段时，其就有机会成为感染菌群，已不再是简单的培养污染菌群[23]。我科对16例脑脊液培养为凝固酶阴性葡萄球菌的患者的治疗方案为万古霉素10例(治愈5例，好转2例)，利奈唑胺6例(治愈2例，死亡1例)。普遍认为，万古霉素已作为耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌的一线用药[24]，而许多临床医生更倾向于选择替考拉宁作为一线用药，因为该药对于存在严重基础疾病(如血液系统恶性肿瘤、发热性中性粒细胞减少)的患者安全性更高[25]。
本次对脑脊液培养阳性标本体外药敏实验分析的结果显示，医院感染病原菌耐药情势严峻，应引起临床高度重视，临床应积极进行病原学和耐药性监测。针对多重耐药和泛耐药菌株的出现，应尽量减少侵袭性操作与植入性装置的使用，加强洗手消毒隔离工作、提高医务人员手卫生依从性以利于预防和控制院内感染。
