儿童社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎^[1]。全球以及中国5岁以下儿童病死率中肺炎是第1位；我国儿童年新发肺炎病例数2 110万，仅次于印度排列第2位。国内31个省、直辖市、自治区5岁以下儿童的死因报告中四川省第1位(38.8/1 000活产儿) ^[2]。肺部超声波(lung ultrasound，LUS)已被证明对肺炎具有较高的敏感性和特异性。国外多项研究表明，在某些情况下LUS显像比X线胸片(CXR)更准确，其准确性甚至与CT相媲美，最大限度地减少辐射暴露^{[3,4,5,6,7,8]}。本研究通过研究儿童CAP的肺脏超声影像学特点，探讨其在儿童CAP的诊断价值，旨在为临床提供可靠、简便、无X线暴露风险的诊断手段。

小儿肺脏结构的特点是弹力组织发育较差，血管丰富，整个肺脏含血多而含气少，间质发育旺盛，肺泡数量少，且易被黏液阻塞，故易发生肺炎、肺不张、肺气肿与肺下部坠积性淤血^[9]；而且，儿童所特有的解剖学特征，诸如较薄的胸壁和较小的胸宽和肺体积，能够促进肺部超声成像和确保良好质量的图像。在非合作的年轻患者，检查虽更费时，但通常是可行的^[7]。因此，在儿童肺部疾病如肺炎的肺部超声检查比成人更容易。

在国外，儿童CAP的LUC应用在近十年也有了较大进展，2008年Copetti等^[8]研究了在临床症状提示CAP的79例患儿中，LUS和CXR检查呈阳性分别是60例和53例；另外的7例CXR阴性但LUS阳性的患儿中，有4例经CT证实为肺炎。2013年Caiulo等^[4]研究了儿童CAP的LUS特点，共有102例患儿临床症状和体征提示肺炎，患儿接受CXR并在同一天进行LUS评估。其中89例患儿最终诊断为肺炎，经LUS诊断肺炎呈阳性的88例患儿中，CXR检查呈阳性只有81例；由LUS检测到的16例胸腔积液患儿中，经CXR只检测到3例。

肺实变是CAP中重要的超声影像学特点，也是CAP诊断中容易识别的LUS征象，一旦发现有实变征象，再结合临床表现则具有确诊的意义。本研究中80例(46.2%)CAP患儿均见不同程度的肺实变；与之相伴的支气管征是在肺实变中常见到的一种超声图像特征，表现有支气管充气征、支气管充液征，在实时超声下可以见到支气管充气/充液征可以是动态的或是固态的，可以用以鉴别肺实变和合并肺不张^[10]。肺不张的超声表现主要有病变区肺实变伴肺搏动、肺滑动征消失及平行排列的支气管充气征等^[11,12]，而动态空气支气管征的存在排除阻塞性肺不张^[13]。LUS中发现大量胸腔积液的存在则提示压迫性肺不张^[7]；同时，利用积液的不同特点可以辅助判断其性质，如漏出液表现为无回声征象；渗出液可以是无回声，或低回声，或包含各种有回声的物质(浮游生物征)，或有分隔^[14](图4)。

但是，CAP患儿并不均有肺实变，除了大叶性肺炎外，也可以是支气管肺炎和间质性肺炎，B-线的出现是肺间质综合征的特征性改变^[13]。本研究结果显示，健康儿童肺组织一般可以见到3条以上A-线(图5)，而所有CAP患儿病变区A-线均消失。然而其他肺疾病也可导致A-线消失，如肺间质性疾病、肺水肿时B-线出现时将消除A线^[14,15]，相反A线出现对气胸的诊断具有100%的灵敏性和60%的特异性。而对应于B-线和肺火箭征则完全不存在，这是A-线的严格特征。如伴随有肺滑动征消失情况，可以将气胸的诊断特异性提高到96%^[15]。因此，在病理的条件下，A-线存在或消失仅提示肺脏病变，但并不是CAP的特异性改变。胸膜线异常在CAP时的发现率为98.3%，但其他疾病，如肺水肿、肺不张、肺出血、呼吸窘迫综合征等均可引起胸膜线异常^[8,13,16]，因此，胸膜线异常也不是CAP的特异性改变，这些都需结合超声的其他发现和患儿具体情况综合判断(图1, 图2, 图3, 图4)。在正常人只能看到极少量散在的B-线，但是当肺部疾病导致气体含量减少而炎性液体含量增加时，超声波在组织中多次反射，B-线就会出现；据文献报道约有28%的正常成人出现B-线^[17]。本研究发现健康儿童中34.4%出现散在、孤立的B-线，比成年人出现的几率高，推测与小儿肺脏的病理生理特点有关；而CAP组中B-线出现为88.4%，且出现的数量和长度有变化，B-线的表现也有多样性。因此，出现B-线也不是CAP的特异性改变，需结合临床综合判断。本研究结果显示，尽管LUS检查无肺实变征象，但有A-线消失，同时伴有B-线及胸膜线异常3种征象时，其诊断CAP的敏感性和特异性为100%，准确率也为100%，表明这3种超声影像特征对儿童CAP可能有很高的诊断价值，提示可能为早期支气管肺炎或间质性肺炎的改变。

本研究CAP组患儿中，18例入院时在外院或门诊由于CXR仅见纹理增粗，初诊为"急性支气管炎或肺炎？"。入院结合临床表现不能排除CAP，遂进行了LUS检查阳性，随后在2 d后再次进行CXR检查证实肺炎的诊断，按照课题要求以第1次的CXR检查则为CXR检查阴性，而第2次CXR确诊为CAP，所以在比较CXR和LUS发现CAP的阳性率时，CXR的特异性只有78.0%，低于LUS。这些可能与患儿的发病进程有关，当局灶性的病变还很小的时候，CXR将产生叠加的正常和非正常的影像，难以发现，而LUS却可以沿肺的圆周性检查，可以区分单个受累的肺实质部分^[18]，提示LUS比CXR可以更早的发现CAP，说明LUS可以先于CXR应用，并作为及时治疗的依据，应该在儿童CAP指南里增加LUS检查这一方法^[19]。

国内外及本研究结果显示，LUS在儿童CAP的诊断中具有很高的临床价值，可以多次重复检查、费用较低，可作为CAP诊断及随访的一种影像学检查方法，减少儿童在X线下的暴露^[20]；即使在新生儿重症肺炎的LUS应用，也得到了证实^[21,22,23]。但是在目前国内外有关新生儿肺炎和儿童CAP诊治指南中，LUS并未列在CAP诊断的检查项目中，然而上述国内外的研究结果清楚地表明LUS比CXR在诊断小儿CAP上并不逊色。以临床证据为基础的肺炎的诊断过程中，LUS比CXR更准确，也适合于小儿年龄组^[24]。与胸部CT相比，LUS对CAP有90%的敏感性和98%的特异性^[3]。LUS在ICU患者肺炎诊断上有极大的潜在价值，而且超声检查依赖于经过培训的专业人员，并非每个临床医生都可以直接应用，对重症患者及孕妇、小儿等十分实用^[25]。但临床医师也可以经过专业的培训掌握LUS技术，Meta分析也证明：目前的证据支持LUS可替代X线成像检查辅助诊断小儿肺炎。建议培训儿科医生使用LUS诊断肺炎，可能在不同的临床环境中具有重要意义^[26]。

但本研究也存在局限性，采用了健康对照，一定程度影响诊断效能的评判。入组病例多为门诊以下呼吸道感染的临床表现加上胸片诊断CAP住院的病例，存在选择偏倚，致使LUS和CXR的诊断敏感性和特异性等都高于文献报道。本研究是儿科超声医师和临床医师的一次合作，学习文献报道的方法在毫无经验的情况下反复实践，重现我国儿童CAP采用LUS诊断的尝试，不可避免的存在技术和使用上的缺陷。

综上所述，儿童CAP的超声影像学特点有A-线消失、出现数量和长度不同B-线、胸膜线异常、肺实变、支气管征、胸腔积液等。LUS诊断CAP准确可靠，敏感性高、特异性强，且具有简便、无创、可随时检测、可避免X射线损伤等优点，值得临床，尤其儿童呼吸道患儿中推广应用。