近年来儿童慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的发病率逐年增高，准确地评价儿童肾功能，对于儿童CKD的诊治具有重要意义。评估滤过功能的最重要的参数是肾小球滤过率(renal glomerular filtration rate，GFR)，同位素标记物^99m锝-二乙三胺五醋酸(^99mTc-DTPA)是国际上公认的测定GFR的金标准，但其检测方法价格昂贵，操作流程复杂，且需专门设备，因而在临床应用受到限制。由于评估公式具有简便、经济、易操作等优势，国内外学者在尝试着开发出一个能代替金标准的评估公式，但这些公式是否能准确地评估我国儿童肾功能尚未得到验证。本研究以^99mTc-DTPA肾动态显像测定的GFR为金标准，评价近年来开发出的基于血肌酐(serum creatinine，Scr)、胱抑素C(cystatin C，Cys C)以及二者相联合公式的适用性和准确性。

CKD起病隐匿，患病率高，患者经济负担重，已成为一个全球性问题^[11,12]。部分患者历经数十年进展为终末期肾病，最终需肾脏替代治疗维持生命。采用一种经济、方便、快速、准确的方法正确评估儿童肾功能，并从儿童时期采取积极治疗措施，对于阻止和延缓CKD的进展至关重要。目前临床上常用同位素标记物^99mTc-DTPA作为测定GFR的金标准。^99mTc-DTPA为非脂溶性小分子，摄入机体后分布于细胞外液，其优点为：常用、易得到、半衰期短(仅为6 h)、辐射暴露较小、无肾小管分泌及重吸收；缺点为：此药物需特殊制备及管理，仅少数医院能做此项检查，操作复杂，价格昂贵。

近年来人们发现血β2-MG及Cys C可作为反映肾功能损害的指标。血β2-MG是一种相对分子量较小的蛋白质，主要由淋巴细胞分泌，可自由通过肾小球滤过膜，在近曲肾小管几乎全部重吸收并分解，不返回入血；且血β2-MG不受饮食等影响，当GFR下降时，血β2-MG升高。故人们推测，血β2-MG可作为反映肾功能受损的指标。然而有些研究发现，患有肿瘤、肝炎及甲状腺功能亢进的患者，其血β2-MG浓度也可升高。Cys C是半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族中的一员，是一种非糖基化的小分子蛋白，具有优于肌酐的一些特点，如由人体内的有核细胞恒定产生，不受肌肉量、性别、食物中蛋白质摄入量、炎症反应等影响，几乎全部经肾小球滤过，再经肾小管完全重吸收并降解，肾小管不分泌也不排泄。有些研究表明其相对于Scr可更好地评估肾功能^[13]。相关研究表明Cys C浓度用来评价GFR是一种可行、敏感的指标，对预测早期肾损害迅速灵敏^[14]。但也有学者研究表明儿童Cys C与性别无密切相关性，但不同年龄段之间变化较大，临床应用Cys C时应考虑年龄因素^[15,16]。本研究应用Pearson相关性分析血β2-MG及Cys C与GFR之间的相关性，结果表明血β2-MG及Cys C二者均与GFR呈负相关，P值均小于0.01，差异有统计学意义。这与国内外学者研究基本一致，但是关于儿童年龄、性别对Cys C的影响没有细化。

评估肾功能的金标准操作复杂，价格昂贵，且具有辐射性等缺点。而评估公式相对于金标准来说具备简便、经济、易操作等优势，故国内外学者推荐应用评估公式来监测CKD患者的肾功能^[17]。近年来，学者们尝试着开发出一个能代替金标准的评估公式，但这些公式大都是国外学者基于本国人群特点所开发的，在西方患者中的应用较好。由于种族、地域的差异，这些公式是否适用于我国儿童，需大量临床研究来验证。

Cockroft-Gault及MDRD公式是肾脏病预后质量(Kidney Disease Outcome Quality Initiative，K/DOQI)指南推荐的用来评估成年人肾功能的评估公式。1976年Cockroft和Gault两位学者以年龄、身高、体重、Scr为基础制定了Cockroft-Gault公式(CG公式)，CG公式是目前临床上成人使用最为普遍的公式，公式表明肾小球滤过率估算值(eGFR)与体重、性别、年龄相关，但必须用体表面积进行标准化。MDRD公式是1999年由肾脏疾病膳食改良研究工作组制定，纳入1 628例不同CKD分期患者，以Scr、年龄、性别和种族等为基础建立的。2000年对该公式进行简化，即简化MDRD公式。国内外大量实验证实具备性别系数的成人CG公式和MDRD公式均不适用于儿童。本研究显示，简化MDRD公式在不同CKD分期、不同性别及不同年龄段患者中，准确性均较低。Cockroft-Gault公式虽比MDRD公式准确性高，但相对于其他公式而言，仍不建议用来评估儿童肾功能。

Schwartz公式是Schwartz最初在1976年公布的一个专门针对儿童开发的，用于估算儿童GFR的公式。基于Scr的Schwartz公式简单而且能够准确估算西方儿童GFR，因而在国外被普遍接受并广泛使用。但本研究结果显示其在中国儿童应用的准确性远没有想象中高，这可能与公式中的系数K值有关，该公式的K值来源于美国的正常儿童，而本研究的对象是中国CKD患儿，这将导致其准确性明显下降。Counahan-Barratt公式同Schwartz公式一样均涉及身高、Scr等指标，目前临床医师对于该公式的研究甚少，对于该公式的应用也不及Schwartz公式。但本研究发现，对于中国儿童CKD患儿肾功能的评估，无论男女，青春期前及青春期，其准确性均高于Schwartz公式。本研究中的Robert TT公式、瑞金公式以及下文将要提到的Grubb公式不论就CKD分期而言还是就年龄段而言，无论男女，其准确性均较低，均不适用于我国儿童肾功能评估。近年来对于基于Cys C的方程和基于Scr的方程，何者更精确，一直存在争议^[18,19,20]。Filler和Lepage应用多元逐步回归开发了基于血浆Cys C的Filler公式并在536例患有不同肾脏疾病的儿童中进行了验证，表明该公式准确度高于Schwartz公式，能更精确估算GFR。有研究表明在以Cys C为基础的公式中，Filler公式准确性较好，其余公式准确性不如以Scr为基础的GFR评估公式，也有研究显示Filler公式的准确度并不高于Schwartz公式。本研究显示就不同CKD分期而言，Filler公式在CKD 2、3期准确性最高。就年龄而言，无论男女其在青春期前准确性最高。2009年慢性肾脏病合作组织开发出了基于Scr的肾功能评估公式，随后在2012年又开发出了基于Cys C及Cys C联合Scr的肾功能评估公式。由于CKD-EPI公式是采用大数据开发及验证的，且有不同的亚组分层，这在一定程度上使其准确性大大提高。但目前三个CKD-EPI公式与基于Cys C的公式相比，哪一个具备更高的准确性，学者们意见不一，大多数认为基于Cys C联合Scr的CKD-EPI公式准确性较高^{[21,22,23,24,25,26,27,28]}。近来又有学者认为新的亚洲改良CKD-EPI方程更适用于我国人群^[29]。本研究结果发现，在CKD 1期对于男性准确性最高的是基于Cys C的CKD-EPI公式，对于女性则是基于Scr联合Cys C的CKD-EPI公式；青春期时CKD-EPI联合公式的准确性最高。

综上所述，血β2-MG及Cys C均与肾功能呈负相关。本研究所纳入的11种公式中，就不同CKD分期而言CKD-EPI(基于Scr或基于Cys C联合Scr)公式及Filler公式可用来评估中国儿童CKD 1～3期，其中CKD1期，CKD-EPI公式准确性高，CKD 2、3期Filler公式准确性高。CKD 4、5期可能是由于病例少，未明确显示出何种公式准确性相对较高。就年龄而言不论男女，青春期前可用Filler公式评估肾功能，青春期时可用CKD-EPI联合公式评估肾功能。2012改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)指南中推荐："以测量所得的GFR值作为参照，偏离参照GFR值30%以内的eGFR占全部eGFR的百分比至少要达到70%"方可作为接受的准确度水平。本研究发现，只有CKD 1期时CKD-EPI公式的准确性在70%以上。由此可见，国外学者研究的评估方程对于中国CKD患儿肾功能的评估准确度不高。目前存在的公式可在一定范围内评估儿童肾功能，但在一些需要准确判断肾功能受损情况，或了解分侧肾功能时仍需要用肾动态显像测定GFR。联合多中心、收集大样本、开发适宜我国儿童的GFR评估公式仍是目前亟需完成的工作。