自1903年Ophüls首次从病理学角度阐述了感染性肺水肿的概念，到2015年儿童急性肺损伤委员会(PALICC)制定的《儿童急性呼吸窘迫综合征：儿童急性肺损伤会议共识推荐》，感染性肺水肿的发展经历了110余年的历史。本文从感染性急性呼吸窘迫综合征的病因、感染部位、危险因素以及诊断治疗方面进行了阐述，以提高对感染性急性呼吸窘迫综合征的再认识。
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1903年，Ophüls首次从病理学角度阐述了感染性肺水肿的概念，表现为弥漫性的双肺后底部充血性水肿，类似脾样变[1]，经过60余年的发展，直到1967年，Ashbaugh等[2]首次提出了急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的概念，ARDS是各种肺内或肺外因素如感染、创伤、休克及烧伤等导致肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起弥漫性肺间质及肺泡的蛋白渗出性水肿，即弥漫性肺泡损伤(diffuse alveolar damage，DAD)，临床上以进行性低氧血症、呼吸困难为特征的综合征。DAD是ARDS的特征性病理改变，是ARDS的病理诊断依据，DAD的主要病变是肺泡透明膜形成(富含蛋白的肺泡和肺间质水肿)，同时存在下列4项中至少1项[3,4]，包括：(1)Ⅰ型肺泡上皮细胞或肺毛细血管内皮细胞坏死；(2)广泛的炎性细胞浸润；(3)明显的间质纤维化；(4)Ⅱ型上皮细胞增生(晚期)。由此可见，肺水肿只是ARDS的一种病理现象，目前感染性肺水肿的概念已经被ARDS所替代，为区别非感染所致ARDS，本文冠以"感染性ARDS"进行阐述，那么感染性ARDS又有着什么样的临床特征？
1994年欧美联席会议(American-European Consensus Conference，AECC)将ARDS的危险因素分为两类[5] ：直接肺损伤(肺源性)因素和间接肺损伤(肺外源性)因素。直接肺损伤中肺部感染是最常见的ARDS危险因素；间接肺损伤中以非肺源性的全身性感染即脓毒症最多见。严重感染时，ARDS发生率可高达25%～50%。并且危险因素暴露时间越长，ARDS发生率越高，危险因素持续24、48及72 h，ARDS患病率分别为76%、85%和93%[6]。成人ARDS的最常见原因是脓毒症；而儿童最常见原因是肺炎[7]。Wong等[8]研究发现，大约82.8%的儿童ARDS由肺炎引起，而脓毒症所致ARDS约占16%。
感染的病原体可以是细菌[9,10]、病毒[9,11,12]、真菌[9,13]和非典型菌[14]，甚至不常见的结核杆菌[15]、螺旋体[16]以及寄生虫[17,18]等。其中，常见的细菌包括临床上常见的革兰阴性杆菌和阳性球菌，如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌等，常见的病毒包括腺病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒和流感/副流感病毒等[10]。Seidenfeld等[9]分析了108例感染性ARDS病例，发现57%由革兰阴性杆菌引起，36%由革兰阳性球菌导致，只有7%的ARDS由真菌、病毒、肺孢子菌和军团菌引起。Phung等[10]对57例儿童重症ARDS病原菌检测情况进行了分析，发现混合病毒感染占60%，细菌或真菌感染占49%，其中细菌或真菌血症占32%。
肺是人体最大的上皮细胞器官，肺炎是造成直接肺损伤的主要原因，同时肺炎也是最常见的导致脓毒症的因素之一，而脓毒症是造成间接肺损伤的主要原因。直接和间接肺损伤的病理生理学是不同的，直接肺损伤因素引起的是肺泡上皮损害，而间接肺损伤往往先导致肺血管内皮细胞损伤[19]。当患者由肺炎发展成脓毒症时，直接和间接肺损伤机制可能同时启动，从而使患者更加容易发展为ARDS。因此，联合感染(同时有肺源性感染和非肺源性感染)增加了ARDS的发病率和病死率[20]。
Sheu等[20]分析了1 973例入住ICU的肺炎、脓毒症成人患者，在60 d的随访过程中，549例发生ARDS(27.8%)，其中212例死亡(38.6%)。549例ARDS患者中，肺部感染77.2%、腹部感染19.3%、皮肤软组织感染6.0%、尿路感染4.7%、感染部位不明2.6%以及多部位感染17.7%。多因素分析表明肺部感染是发生ARDS的高危因素(OR值3.49)，而尿路感染(OR值0.43)、皮肤软组织感染(OR值0.64)、不明部位感染(OR值0.38)发生ARDS的风险较低。单一部位感染与ARDS病死率没有相关性。但是，不明部位感染(危害比HR＝3.08)和多部位感染(危害比HR＝1.63)导致的ARDS病死率明显升高。
儿童ARDS的总体病死率为18%～22%，占PICU总病死率的30%，肺炎和脓毒症诱导的ARDS仍是ARDS的首要死亡原因[21]。Stapleton等[22]对符合ARDS的462例患者进行总结，ARDS病死率从1981至1982年的68%下降到1996年的29%，病死率的下降只是因为创伤或其他原因引发的ARDS患者生存率提高了，而以脓毒症为诱因的ARDS患者生存率并无变化。2009年，Yu等[23]对我国25个PICU历时1年的调查显示，7 269例危重患儿中发生ARDS 105例(1.44%)，其中肺炎(55.2%)和脓毒症(22.9%)是导致ARDS的主要原因，肺炎诱导的ARDS病死率为60.3%，脓毒症诱发的ARDS病死率为79.2%，ARDS总病死率约为61%，占PICU总死亡的13.2%，高出PICU的总病死率(6.7%) 9倍。2012年，中国低氧性呼吸衰竭协作组对我国23家PICU的13 491例患儿进行了一年的调查研究，ARDS的患病率为2.6%，其中肺炎诱发的ARDS占62.9%(病死率为26.08%)，而脓毒症诱发的ARDS约为33.7%(病死率为35.81%)[24]。由此可见，肺炎和脓毒症是感染性ARDS的主要诱因，并且具有更高的病死率，尤其是肺外脓毒症诱导的ARDS。
目前，无论是感染性还是非感染性儿童ARDS，其诊断和治疗均以2015年儿童急性肺损伤共识(Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference，PALICC)小组制定的《儿童急性呼吸窘迫综合征：儿童急性肺损伤会议共识推荐》为指导[25]。临床诊断根据共识中提出的发病年龄、起病时间、水肿原因、影像学检查、氧合指标以及特殊人群的规定进行。感染性ARDS的呼吸支持、液体管理、镇静镇痛以及营养支持等治疗仍然遵循上述共识原则，但是，脓毒症诱导的ARDS患者可能存在有效循环容量不足，为了维持血压和器官灌注，需要及时的液体复苏，同时，又要预防过多的液体负荷，避免诱发和加重肺水肿。肺炎诱导的ARDS更为复杂，有局部损伤和炎症，也可能有脓毒症导致的肺损伤，不同病原引起的肺损伤也不同，有气道阻力增加及顺应性下降，有肺气漏、肺出血、肺水肿同时存在[26]，因此，肺炎诱发的ARDS合并休克时，精确的液体管理更加重要，既要纠正循环容量不足，又要密切监测肺水肿的发展，临床上我们可以通过床旁超声实时动态进行心肺同时评估。在PALICC建议中，对液体复苏也有明确的指导原则[25]，ARDS患儿首次液体复苏后，应该实行目标导向性的液体管理，既要维持足够的血容量，同时又要防止液体的正平衡。连续高容量血液滤过既可以有效的管理液体平衡和改善心功能，又能清除体内细胞因子和炎症介质，对于感染诱发的ARDS可以早期使用[27]。
此外，儿童ARDS中仅有5%死于呼吸功能衰竭，绝大多数死于原发病和脏器功能衰竭[28]。因此，肺炎和脓毒症诱导的ARDS患儿，如何控制原发病和遏制感染诱导的全身失控性炎症反应，是未来预防和治疗儿童ARDS的方向。如何克服严峻的全球细菌耐药形势与滞后的抗生素研发步伐，是降低居高不下的儿童ARDS病死率的攻坚难题。
感染性肺水肿只是感染性ARDS的一种病理表现，无论是成人还是儿童，感染因素仍然是ARDS的主要诱因，肺炎ARDS和脓毒症ARDS的病死率仍然居高不下，在遵循ARDS一般治疗原则的同时，感染性ARDS可能更需要及时有效的抗感染和控制全身失控性炎症反应，在保守性液体管理的基础上，同时要兼顾有效的循环容量。
