毒素吸入性肺水肿是指机体吸入有毒气体或毒物后引起的以特异性中毒症状、呼吸困难、咳泡沫样痰等为主要临床表现的综合征。儿童由于其特殊性，易接触有毒气体及毒物。一旦发生毒素吸入性肺水肿，可危及患儿生命，病死率极高，应立即脱离有毒现场，予以相应的解毒治疗，防治肺水肿是治疗的关键。加强监管，增强自我保护意识，可达到较好的预防效果及降低其发生率和病死率。
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毒素吸入性肺水肿是指机体吸入有害气体或毒物所引起的以肺间质和肺泡内液体过量蓄积为主要病理表现的综合征，其临床症状凶险、变化快、病死率极高。近年来小儿急性中毒发病率呈逐渐升高趋势[1]，其中部分儿童中毒是因为吸入有毒气体或毒物；因儿童语言表达能力较差，早期很难被发现，易发生肺水肿，对患儿造成很大危害，严重影响儿童的生命健康。
目前认为，机体吸入某些有害气体或毒物，毒素通过上呼吸道，作用于肺泡毛细血管，血管内皮细胞广泛损伤致毛细血管壁通透性增加，液体大量聚集于肺间质和肺泡内，从而发生肺水肿是毒素吸入性肺水肿的主要发病机制[2]。研究表明，组织细胞缺氧、细胞毒作用、肺泡表面活性物质受损等多种致病机制可能共同参与了其病理生理过程。
毒素与细胞色素氧化酶中的Fe3＋结合，阻碍其还原成含Fe2＋的还原型细胞色素氧化酶，从而抑制细胞呼吸链的电子传递，使细胞失去利用氧进行氧化磷酸化和产生能量的能力，致组织细胞缺氧，毛细血管壁通透性增加，从而引起肺水肿[3]。毒素对肺的细胞毒作用也是其致肺水肿发生的机制之一，其可引起肺各型细胞亚微结构和肺泡毛细血管损伤，继而导致肺毛细血管通透性增加、肺泡表面活性物质受损，引起肺水肿。肺泡表面活性物质受损也是中毒致肺水肿的重要致病机制之一，正常时，在肺泡表面覆盖一层由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌的表面活性物质，该物质有降低肺泡内液体表面张力的作用，防止肺泡在呼气时萎陷，并保持肺泡内干燥。动物实验证实，毒素吸入后大鼠肺泡腔内有少量表面活性物质碎片，同时肺泡灌洗液中组成活性物质的磷脂含量发生变化，其变化能反映活性物质受损情况，表明肺泡表面活性物质受损也参与了毒素吸入性肺水肿的形成[4]。另外，毒素对细胞内呼吸的抑制作用，可引起心肌广泛缺氧性损害，影响左心泵血功能，而参与肺水肿的形成[5]；脑缺氧、脑水肿、颅内压增高引起视丘下部功能紊乱，亦可引起神经源性肺水肿[6,7]。
由于儿童的特殊性，发生中毒后不能及时被发现，常以严重的中毒症状，典型的肺水肿表现就诊于门诊或急诊[8]。常见的临床表现包括：(1)特征性中毒症状：如发生CO中毒，轻型可出现恶心、呕吐、短暂性昏厥等表现；中型在轻型症状的基础上，出现虚脱或昏迷，皮肤和黏膜呈现CO中毒特有的樱桃红色；重型因发现时间过晚，吸入CO过多，患儿可呈深度昏迷，各种反射消失，大小便失禁，四肢厥冷，血压下降，呼吸急促，甚至死亡[9]；(2)肺水肿典型表现：除原发病症状、体征外，早期有轻微的呼吸困难表现，肺部少量啰音，伴轻度低氧血症，此期为间质性肺水肿阶段；诊治不及时，可发展至肺泡性肺水肿阶段，表现为严重呼吸困难，伴发绀、剧烈咳嗽、咳大量白色或粉色泡沫痰，肺底密集湿啰音，严重低氧血症，后期合并休克、呼吸衰竭，甚至多脏器功能衰竭[10]。
由于儿童表述困难和身体不适对情绪的影响，需耐心询问病史，以及向家长详细了解病情；根据病史、症状、体征、实验室检查和胸部影像学检查等，可作出明确诊断。病史与体格检查在鉴别不同毒物所致肺水肿时有很大帮助。
毒素吸入性肺水肿常出现急性呼吸衰竭而需要紧急处理，治疗原则是立即脱离毒物接触现场，快速评估患儿的气道是否通畅、呼吸是否有效、循环是否稳定，迅速纠正低氧血症，鼻导管吸氧或面罩加压给氧能使轻症患儿缺氧状态改善；重症患儿可进行无创机械通气，若无创机械通气仍不能有效缓解缺氧状态，应行气管插管有创机械通气；除积极治疗肺水肿外，应同时对原发病进行治疗，针对中毒，除对症解毒外，近年广泛开展的血液净化技术，不仅能清除体内大量毒素及细胞因子，甚至可以通过超滤作用清除体内多余的液体，从而达到减轻肺间质及肺泡内液体聚集的作用[15]。
CO主要来源于含碳物质不完全燃烧，常见于天然气热水器的卫生间、有壁炉的密闭空间、车内等，是一种无色、无味、无刺激性气体。儿童由于自我防护能力差、家长监管不力等因素，易发生CO中毒，若未及时发现，极易造成伤亡。CO吸入引起肺水肿的主要机制为缺氧。CO中毒时，因急性缺氧和CO直接的细胞毒性作用，致肺毛细血管通透性增强，血管内液大量外溢，破坏血管内外液体动态平衡，当外溢的液体量超过淋巴回流能力时，液体大量聚集于肺间质和肺泡内，从而发生肺水肿；同时，CO中毒可引起颅内压升高，下丘脑功能紊乱，应激反应使交感神经兴奋，肾上腺素能神经介质大量释放，导致周围血管强烈收缩，大量血液从体循环移至肺循环而发生神经源性肺水肿[16]。目前CO中毒的首选治疗方案是高压氧治疗[17]，患儿在进行高压氧治疗时，气道及肺泡内压力增高，继而肺组织间压力增高，当肺组织静水压超过毛细血管静水压，可阻止毛细血管内液体外渗，并且可增强淋巴回流，迅速控制组织间水肿，从而达到减轻肺水肿的目的[18]。同时，高压氧治疗可以迅速增加动脉血氧含量，迅速改善各组织、器官缺氧状态，使组织、细胞有氧氧化增强，无氧酵解减弱，酸性代谢产物减少，细胞内外离子紊乱恢复，使细胞内外水肿减轻。对于存在呼吸窘迫、生命体征不平稳的重症CO中毒患儿，不建议予以首选高压氧治疗，应立即予以气管插管、有创呼吸机机械通气，采用呼气末正压＋小潮气量通气呼吸支持治疗。糖皮质激素也可以减轻肺水肿，其通过阻断全身炎性反应，抑制炎症因子释放，降低血小板活化因子和氧自由基的产生，保护细胞膜，改善毛细血管通透性，减少液体渗出[19]。此外，积极预防脑水肿等对症治疗也极为重要[20]。
NH3主要存在于化工厂、畜禽养殖场、农场等，是一种具有强烈刺激性气味的气体。我国多数工业化地区及农村多见，短时间内吸入高浓度NH3可以导致急性NH3中毒；临床表现以呼吸系统症状为主，伴眼、皮肤等灼伤，若未及时救治，可出现肺水肿危害生命。NH3吸入引起肺水肿的主要机制包括肺泡毛细血管通透性增加，体内血管活性物质大量释放，淋巴回流受阻，毛细血管痉挛等[21]。一旦发生NH3中毒，应立即脱离现场，轻、中度患儿可予以鼻导管或面罩吸氧，重度患儿应尽早气管插管、有创呼吸机机械通气；早期、足量使用糖皮质激素降低肺毛细血管通透性，从而减轻肺水肿是治疗的关键，还可通过其解毒、抗过敏及抗炎作用，减轻肺损害，清除氧自由基；保护脏器功能等治疗也需同步进行。另外，加强对儿童的监管和教育也是降低NH3中毒事故隐患的关键[22]。
H2S广泛存在于自然界，常见于沼泽地、沟渠、下水道等，是一种无色、易燃并具有强烈腐败臭鸡蛋味的气体，主要通过呼吸道和消化道进入机体，如短时间内大量吸入可致H2S中毒，累及呼吸、神经、循环等系统，出现以急性呼吸系统损害为主要表现的全身性疾病[23]。既往研究表明，H2S吸入性中毒病死率占同期各类刺激性气体急性中毒总数的50.3%，高居首位，其中，肺水肿的发生是其导致儿童死亡的主要原因[24]。目前，公认的H2S吸入引起肺水肿的主要机制为血管内皮细胞广泛损伤，致使血管壁通透性增加[25]。其治疗原则与其他有毒气体中毒相同，氧疗、糖皮质激素为防治肺水肿的主要治疗手段[23]。
有机磷农药常见于我国农村家庭，是用于防治植物病、虫、害的含有机磷的有机化合物，儿童极易接触。如有机磷农药通过呼吸道进入体内，可在短时间内致死，肺水肿发生是重度有机磷中毒死亡的主要原因。有机磷可作用于肺泡和肺毛细血管，使其通透性增加，或通过神经作用使肺腺体分泌增加，最终导致肺水肿。治疗方面强调合适剂量的阿托品；吗啡在心力衰竭治疗中主要起到扩血管、镇静的作用，对于有机磷中毒所致肺水肿无治疗作用，而且有抑制呼吸加重呼吸衰竭的可能，故不提倡。对伴有呼吸衰竭的患儿，应给予鼻导管吸氧，确保呼吸道顺畅，消除肺水肿等症状。
综上所述，小儿毒素吸入性肺水肿在诊疗工作中常见，及时发现并予以正确评估、恰当治疗是避免严重器官损害，挽救患儿生命的关键。加强对儿童的监护，增强自我安全防范意识，避免到化工物品、毒气、毒物等储存场所，妥善存放保管好家中的化学原料、鼠药、农药等危险物品，防止儿童直接接触，是有效降低儿童急性中毒发生率和病死率的关键。
