版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是儿童糖尿病的常见并发症。DKA的相关并发症，包括脑水肿、静脉血栓和急性胰腺炎等在文献中已有一些报道。但DKA合并严重高甘油三酯血症、急性肾衰竭三联征及其治疗在儿科少有报道。我们收治了1例以DKA、严重高甘油三酯血症、急性肾衰竭三联征为首发表现的糖尿病患儿，采用血浆置换联合床旁持续静-静脉血液滤过加透析治疗取得了很好的疗效。
患儿，女，12岁，以"多饮多尿2年，腹痛呕吐1 d，意识不清半小时"为主诉入院。患儿近2年饮水较多，日饮水约2 500 ml，尿多。进食正常，体重略下降。家长未在意，未予诊治。1 d前患儿无明显诱因出现腹痛，伴呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，量大，共呕吐3次，无发热，偶咳嗽，无头痛，无腹泻。遂来我院就诊。于门诊采血过程中患儿突然出现意识不清，无抽搐，深大呼吸，急诊以"昏迷原因待查，DKA？"收入PICU。患儿祖父及外祖母均患有2型糖尿病。查体：T 36.5 ℃，P 152次/min，R 26次/min，BP 130/68 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，体重47 kg，平车推入病房，昏迷，压眶无反应，Glasgow评分5分，呼吸深大，出气凉，周身皮肤干燥，弹性差，眼窝凹陷，双侧瞳孔等大正圆，直径4 mm，对光反射迟钝，球结膜无水肿，口唇干红，双侧甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，无干湿啰音，心音有力，律齐，腹平软，无肌紧张，肝脾未触及，四肢末梢凉，CRT 4 s，颈强(＋/－)，膝反射未引出，余神经系统查体未见明显异常。
辅助检查：血糖27.8 mmol/L；血气分析：pH 6.728，PaCO2 29.4 mmHg，HCO3- 3.8 mmol/L，ABE－32.1 mmol/L，K＋ 4.45 mmol/L，Na＋ 136.1 mmol/L，Cl－ 105 mmol/L，乳酸1.0 mmol/L；血常规：WBC 31.34×109/L，N 75%，Hb 247 g/L，PLT 357×109/L；CRP<1 mg/L。
诊断：糖尿病；DKA(重度)。
入院后立即生理盐水扩容(700 ml/h)，同时急采血完善相关实验室检查。之后按照DKA诊疗指南处理[1]。采血时发现患儿静脉血呈严重乳糜状态，只有几项实验室检查可以回报：C-肽(空腹) 0.13 μg/L，胰岛素(空腹) 1.5 mU/L，甲功系列：游离三碘甲状腺素<1.54 pmol/L，游离甲状腺素T4 8.17 pmol/L，促甲状腺激素0.266 5 μIU/ml，TPOAb、TGAb正常。其他检验项目因标本严重乳糜化无法测出结果。尿常规：潜血2＋，蛋白3＋，葡萄糖3＋，酮体3＋，白细胞12.7/HP，红细胞10.9/HP。尿淀粉酶59 U/L。
至入院20 h，血糖已降至9.7 mmol/L，但血气呈持续严重代谢性酸中毒。查体：患儿一般状态极差，昏迷，深大呼吸未见改善，末梢循环差，毛细血管再充盈时间延长。头CT平扫未见异常；腹部CT显示胰腺轮廓清晰，双肾体积增大。由于代谢性酸中毒持续未纠正，予静滴碳酸氢钠1次(5%碳酸氢钠117 ml＋注射用水300 ml，泵速70 ml/h)，血气一过性好转但很快再度恶化。故决定予患儿行血浆置换，联合床旁持续静-静脉血液滤过加透析治疗，置换出的患儿血浆呈严重乳糜状态(图1)。入院30 h，患儿一直处于昏迷状态，持续深大呼吸，有明显三凹征，血氧饱和度下降，予气管插管呼吸机支持治疗。血浆置换，联合床旁持续静-静脉血液滤过加透析进行到7 h，血液透析滤过器堵塞，堵塞部位可见黄白色油脂样物，遂被迫中止滤过。之后复查血气代谢性酸中毒较前好转，但血脂及肝肾功仍不能检测出，7 h后予患儿再次行血浆置换，联合床旁持续静-静脉血液滤过加透析。上机23 h，患儿自主呼吸渐趋平稳，撤离呼吸机。入院48 h(血浆置换后)生化检测结果：甘油三酯17.01 mmol/L，胆固醇8.69 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.01 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.72 mmol/L，总蛋白90.5 g/L，白蛋白35.0 g/L，尿素氮16.26 mmol/L，肌酐201 μmol/L，脂肪酶、淀粉酶正常。患儿少尿，血压偏高，波动在120～140/90～100 mmHg，完善肾小管功能检查：尿微量白蛋白387 mg/dl，尿α1-微球蛋白7.77 mg/dl，尿转铁蛋白30.09 mg/dl，肾脏超声显示左肾大小约14.3 cm×6.0 cm，右肾大小约14.1 cm×5.9 cm，肾实质回声普遍增强，皮髓质界限模糊，符合双肾弥漫性损伤改变。予患儿加用凯时(前列地尔)改善微循环，硝苯地平降血压治疗。多次复查尿常规：潜血2＋～3＋，蛋白3＋～4＋，尿红细胞增多(最高495.18/HP)；血尿素氮、肌酐持续增高，血浆蛋白逐渐下降。入院第8天，总蛋白41.2 g/L，白蛋白21.8 g/L，尿素氮27.28 mmol/L，肌酐380.6 μmol/L，甘油三酯5.34 mmol/L，胆固醇5.84 mmol/L。为与其他肾脏疾病鉴别，查补体C3、C4正常，抗核抗体15项、ANCA、类风湿因子均阴性。患儿有间断少尿，双眼睑及双手背及足背水肿，诊断：急性肾功能衰竭、肾病综合征不除外。入院第11天转入小儿内分泌病房，改为持续皮下胰岛素输注(带泵)，予患儿限制液体，监测尿量，继续凯时、硝苯地平治疗。之后肾功能不全未见加重趋势，尿量正常，实验室检查尿素氮、肌酐逐渐下降，24 h尿蛋白定量逐渐减少，血浆蛋白逐渐上升。入院第16天，尿蛋白转阴，尿素氮、肌酐、血浆蛋白及肾脏超声均恢复正常。血糖平稳，胰岛素改为"三速一长"(三餐前诺和锐，睡前诺和平)方案，胰岛素用量48 U/d，约1.08 U/(kg·d)；血压大致正常，硝苯地平逐渐减量，复查血甘油三酯4.23 mmol/L，胆固醇5.65 mmol/L。住院22 d出院。
左侧为置换出的患儿血浆，呈严重乳糜状态；右侧为健康献血者的血浆。
出院3个月复查：胰岛素继续用"三速一长"方案，三餐前诺和锐5～6 U，睡前诺和平8～10 U，血糖控制良好，出院后1个月已正常上学。查体：身高166 cm，体重42.5 kg，血压120/82 mmHg，双侧乳房B3期。实验室检查：空腹血糖7.12 mmol/L，HbA1c 6.5%，C肽1.88 μg/L；甘油三酯0.91 mmol/L，胆固醇3.89 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.30 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.21 mmol/L，肝肾功正常；尿蛋白1＋，尿糖±，尿微量白蛋白7.18 mg/dl，尿α1-微球蛋白0.706 mg/dl，尿转铁蛋白0.432 mg/dl，24 h尿蛋白定量0.02 g/d，肾脏超声显示左肾大小约12.6 cm×4.5 cm，右肾大小约11.7 cm×3.9 cm，肾实质回声略增强，皮髓质界限欠清晰。提示肾脏大小已基本恢复正常，肾损伤明显减轻。
DKA是由于胰岛素显著缺乏所导致的一种代谢失衡状态，以高血糖、酸中毒和血液中酮体蓄积为特征。脱水、电解质丢失和高渗状态是导致并发症的根源。DKA越严重，由于酸中毒和高渗，患者可出现嗜睡，甚至昏迷。最危险的并发症是与脑水肿相关的神经功能恶化。其他并发症如静脉血栓形成、低血糖、急性胰腺炎和高脂血症均有过报道[2,3]。
高甘油三酯血症是指空腹血浆甘油三酯增高，通常高于同年龄同性别健康儿童的第95百分位[4]。DKA时由于胰岛素绝对缺乏，葡萄糖不能被机体利用，脂肪分解增加以替代供能，游离脂肪酸释放，被肝脏摄取，引起极低密度脂蛋白(VLDL)合成增加，外周组织脂蛋白酯酶活性下降，血浆VLDL清除减少，导致高甘油三酯血症。DKA发作时，轻中度高甘油三酯血症较常见，但重度罕见，临床医生应掌握其可能引起的严重并发症如急性胰腺炎和视网膜脂血症[5]。少数情况下，还应当考虑是否存在脂蛋白酯酶基因突变。重度高甘油三酯血症的治疗因人而异，从饮食控制到单一或联合药物治疗。静滴肝素和血浆置换作为紧急处理方法在成人已有报道[6,7]。Kyriakidis等[8]报道了5例高脂血症胰腺炎用血浆置换治疗；血浆置换也是家族性高脂血症的一种既定治疗方法，置换后血浆甘油三酯大大减少，患胰腺炎的风险降低。该方法是一种对症治疗，因为它没有消除致病因素，在数小时内降低了甘油三酯，也减轻了相伴随的高黏滞血症，从而迅速改善症状。
急性肾功能衰竭是儿童DKA的一种少见并发症，很少需要肾脏替代治疗[9]，其预后与肾衰竭是否被早期识别及恰当处理有关。与DKA相关的急性肾衰竭病因是多因素的，最可能的是血容量不足和低血压，持续的代谢性酸中毒和低磷血症可加重肾损伤。尽管DKA患者急性肾衰竭不常见，但它可以是严重和潜在威胁生命的。除严重高脂血症外，本例患儿还有顽固性代谢性酸中毒、少尿和高血压，均为血浆置换的指征。高脂血症、急性肾衰竭和DKA三联征哪个是致病的原因尚不清楚，已有的报道认为DKA是事件的始因[10]，它可导致高脂血症，也可导致急性肾衰竭，但高脂血症和急性肾衰竭之间有何关联尚未见报道，推测严重高脂血症时VLDL等小分子物质堵塞肾小球微血管，加重灌注不足，导致肾功能恶化。血浆置换可直接清除过多的脂肪和一些炎性细胞因子，不仅可以改善急性肾衰竭的常见症状，如氮质血症和液体潴留，也有助于纠正代谢异常如代谢性酸中毒和离子紊乱[11,12]。
抢救过程中我们面对的另一个难题是无法及时获得实验室检测结果。在最初48 h，由于严重的高脂血症，精确监测生化指标是不可能的。因此，液体治疗是根据临床评估、血气分析和严格遵从指南进行的。许多实验室检测是用血浆的水相部分进行的，高脂血症时该部分比例减少。该病例由于高脂血症严重，水相部分太少以至于无法取样。血气分析如果取样正确，处理过程迅速，则不太受影响[13]。严重的高脂血症可以通过以下3种机制干扰临床实验室检测结果：(1)浊度导致光散射；(2)样品的非水相增加；(3)在极相和非极相间出现分区。本病例的不足之处是最初没有将血标本稀释，未能测出甘油三酯的具体数值，也就不能像国外文献报道那样观察到甘油三酯水平的动态变化[4]。
本文我们报道了1例DKA合并严重高甘油三酯血症、急性肾衰竭的儿童患者，已出现器官衰竭，进行了2次血浆置换联合床旁持续静-静脉血液滤过加透析后情况明显改善。出院后患儿血糖控制良好，血浆甘油三酯维持正常，肾功能、尿常规及泌尿系超声逐渐恢复正常，支持DKA是引起高甘油三酯血症和急性肾衰竭的原发事件这一理论。总之，DKA、高甘油三脂血症和急性肾衰竭可以作为三联征出现，这一现象在儿童少见报道，我们报道了这样一个病例，并且用血浆置换治疗取得了成功。
