众所周知，川崎病是儿童期最常见的全身性血管炎之一，主要为中等血管的血管炎表现，故冠状动脉病变(coronary artery lesion，CAL)是其最严重的临床并发症^[1]。韩疆^[2]探讨24例小儿川崎病合并多系统损害的临床特点时发现，合并心血管系统损害占58.3%，说明小儿川崎病时心血管损害占首位。日本自1970年以来，对川崎病的流行病学特征每两年调查1次，并更新数据，最新的第22次全国性调查结果显示，川崎病发病年龄66.2%小于3岁，其中9～11月龄为发病高峰期；4.6%患儿在首诊时就发现了CAL；在疾病急性期CAL的发生率为6.99%，瓣膜损伤为1.66%；冠状动脉瘤为0.91%，心肌梗死率为0.004%^[3]。

目前对CAL最普遍的检查为非侵入性的超声心动图(echocardiography，ECHO)，但ECHO不能探及冠状动脉的远端扩张，探测右冠状动脉敏感性较低，无法显示冠状动脉侧支的小动脉瘤^[4]，且与超声设备、技术水平及经验有关^[5]。Singh等^[6,7]报道，由于诊断方法问题，也许大多数病例仍然被遗漏。双源CT冠状动脉造影(DSCT)可以达到无创性准确诊断，但需要较高的技术及设备要求^[8]。冠状动脉MR造影可无创性评估川崎病CAL时主动脉根部及冠状动脉近端，成为研究焦点^[9,10]，但检查时间长，技术还不成熟。经导管冠状动脉血管造影(coronary angiography，CAG)是目前被认为的诊断金标准^[11]。然而CAG为有创性检查方法，操作风险大，且需要麻醉配合、技术要求及费用均较高。

2004年美国心脏协会(AHA)用冠状动脉内径所得到的Z值来判断CAL得到认可，定义为任何冠状动脉，只要内径Z值≥2.5即为异常^[12]。而我国2012年《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议》提出Z值≥2.0则判断为异常^[13]。Ronai等^[14]指出Z值评分常用于川崎病CAL的临床决策，包括治疗、抗凝，以及随访的持续时间和频率。范舒旻等^[15]指出，依据ECHO测量冠状动脉内径得出的Z值是经体表面积校正的标准值，其可准确反映川崎病CAL的严重程度及其预后。王丽敏等^[16]研究发现，健康儿童小年龄组与大年龄组之间Z值差异无统计学意义，可以建立本地区健康儿童冠状动脉的Z值正常区间，对于运用Z值判断CAL有重要意义。本研究旨在探讨Z值在判断川崎病CAL的实际临床价值。

目前我国多数医院使用的冠状动脉内径判断标准来自2015年第8版《诸福棠实用儿科学》及中华医学会儿科学分会心血管学组和免疫学组共同提出的《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议》^[13]。目前临床上判断川崎病CAL最常用的为ECHO，具有易操作性、普遍性及无创伤性等优点。然而，龚方戚等^[19]研究指出，ECHO对狭窄或血栓的检出率仅为18%。ECHO检查主要以患儿年龄为参考指标，以测量冠状动脉内径大小判断CAL，存在不合理性。然而，这种按年龄段制定的标准并不完全符合儿童冠状动脉的发育规律，临床应用上有误诊的可能，而且对于同龄儿童而言，由于身体发育情况的不同，相差也较大。冠状动脉内径的正常范围应考虑年龄、体表面积的影响^[5]。因此，诊断儿童川崎病时，在简单无创的ECHO检查基础上，采用冠状动脉的Z值来判断是否存在CAL，则更加具有客观性和科学性。

de Zorzi等^[20]、Kurotobi等^[21]、Tan等^[22]依据大样本健康对照研究，建立回归公式分析得出冠状动脉的Z值公式，提出依据冠状动脉的Z值来判断CAL更为科学。因此，目前比较公认冠状动脉的Z值作为评估的依据^[23]。Olivieri等^[18]对北美地区432例0～20岁的人群做ECHO检查测量冠状动脉后得出的平均值与Tan等^[22]检查资料平均值很相似，而Tan等研究的是新加坡的大样本儿童资料，非常接近亚洲儿童人群情况^[5]。Manlhiot等^[24]研究指出，临床上低估了许多患者的冠状动脉瘤严重程度，而基于体表面积调整的冠状动脉Z值评分，能更有效地对CAL严重程度进行分级和区分冠状动脉瘤的大小。如果Z值为2.5～5.0,则确定为小冠状动脉瘤；5.0～10.0则为中型冠状动脉瘤；>10.0则为巨大冠状动脉瘤。而本组研究中Z值5.7时，经选择性CAG发现有巨大冠状动脉瘤形成，可见Z值大小所反映的CAL存在地区性差异。王丽敏等^[16]发现Z值在大、小年龄组之间无统计学差异。因此可以认为川畸病时CAL与年龄无关，而与以体表面积计算得出的Z值相关，其结果越大，CAL越严重。史长松等^[25]报道1例1岁患儿丙种球蛋白治疗无反应的不完全川崎病，经两次丙种球蛋白治疗后，心脏彩超检查发现左右冠状动脉逐渐增宽，入院11 d时发现冠状动脉瘤形成，1年后心脏彩超检查发现左右冠状动脉仍有局部瘤样形成。对于此种病例，CAG则能更精确完整地显示CAL，包括局部扩张、瘤体形成、血管远端及侧支循环形成等。因此，CAG可以作为ECHO检查有益的补充。

本研究发现，由于Z值的计算纳入了川崎病患儿的年龄、种族、性别、体表面积等较多的个体化参数，其结果能更加精准地判断CAL发病率，比ECHO诊断的发病率明显增高，说明Z值发现了更多潜在的CAL病例，而且本研究中川崎病CAL以LMCA为主。Z值的应用可以非常有益地指导临床医师准确判断患儿病情及治疗方案、随诊频次。

儿童川崎病并发CAL时，需要依据患儿本身的特点，在ECHO检查后，进一步计算Z值，以准确地判断CAL，这种模式值得推广。但由于我国尚缺乏大样本资料，可能存在地区差异，因此需要多中心研究不断完善。总之，Z值为无创性评估儿童川崎病CAL的科学方法，而且简便易行，临床上可以作为判断CAL程度和疗效的随诊手段。