探讨儿童鼠伤寒沙门菌肠炎的临床特点以及耐药性分析。
对我院2016至2017年经粪便培养确诊为鼠伤寒沙门菌肠炎的32例患儿进行回顾性分析，总结其临床特征及耐药性。
32例鼠伤寒沙门菌肠炎中，2016年发病11例，2017年发病21例，2岁以下儿童为主要发病人群，发病季节多集中在7至9月。所有患儿均有腹泻，大便性状及颜色多变，其中黏液脓血便23例。29例患儿伴发热，高热39℃以上21例，所有患儿心肌酶均正常，仅2例转氨酶升高。药敏试验提示鼠伤寒沙门菌对美罗培南、亚胺培南均无耐药发生，对含酶抑制剂β内酰胺类、氟喹诺酮类药物敏感率较高，对三代头孢菌素均有不同程度的耐药发生。
近年来，西安地区鼠伤寒沙门菌肠炎发病率呈逐年上升趋势；2岁以下儿童易感染鼠伤寒沙门菌，大便性状及颜色多变，病程长，多重耐药菌株逐年增加，难以控制，病情容易迁延不愈，临床医生应根据药敏试验结果合理、谨慎选用敏感抗生素，足疗程应用，才能有效控制感染。
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鼠伤寒沙门菌肠炎是指由鼠伤寒沙门菌引起的肠道传染性疾病，是全球常见病和多发病，是引发细菌性食物中毒的主要原因，是世界各地儿童腹泻的常见致病原之一，具有重要的公共卫生意义。由于该菌拥有广泛的宿主，目前是各国中分离率最高的一种菌型，且该菌对外界环境的适应性、耐受性都很强，该类菌感染和其他细菌性肠炎相比较，腹泻时间较长、不易得到良好的控制而迁延不愈[1]。鼠伤寒沙门菌容易经过食物传播导致消化道感染，而婴幼儿免疫功能发育不完善，是鼠伤寒沙门菌的易感人群。近年来，由于抗菌药物的过度使用甚至滥用，沙门菌的耐药性不断增加，甚至出现了对包括氟喹诺酮类、第三代头孢菌素耐药的多重耐药菌，给患者的临床治疗带来一定难度；近年来鼠伤寒沙门菌肠炎发病率有明显的上升趋势，故本研究将通过回顾性研究方法以我院经粪便培养证实为鼠伤寒沙门菌感染的32例患儿为研究对象，探讨其所致肠道感染的临床特点及其耐药情况。
研究对象为西安市儿童医院感染科从2016年1月1日至2017年12月31日收治的以腹泻为主要症状、入院后经粪便培养证实为鼠伤寒沙门菌肠炎的32例患儿。
回顾患儿住院病历，收集并分析确诊鼠伤寒沙门菌肠炎患儿的临床资料，包括年龄、性别、个人史、病史、临床症状、体征以及辅助检查和治疗等信息。
细菌培养和鉴定均参照《全国临床检验操作规程》第3版进行标准操作。使用Microscan96全自动细菌药敏仪进行药敏试验，结果判断参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)(2012年)标准。
应用Excel 2007建立数据库，采用描述性流行病学方法分析鼠伤寒沙门菌感染病例资料。计数资料以例(%)表示，计量资料用中位数(四分位数间距)表示。
32例鼠伤寒沙门菌肠炎患儿中，1至3月、4至6月、7至9月、10至12月发病病例分别为0例、6例、21例及5例，即不同季节儿童鼠伤寒沙门菌肠炎发病率不同(见图1)；根据上述结果，可以发现每年7至9月为儿童鼠伤寒沙门菌肠炎发病高峰期，发病率最高达65.6%以上。32例鼠伤寒沙门菌肠炎患儿中，2016年发病11例，2017年发病21例，2017年较2016年相比发病人数明显增多。
32例鼠伤寒沙门菌肠炎患儿中，男18例，女14例，男女性别比为1.29∶1。发病年龄最小的7个月，最大的4岁11个月，中位年龄1.67岁(0.58～4.92岁)；2岁以下儿童为主要发病人群。32例患儿病程中均有腹泻，大便性状及颜色多变，可为水样便、黄色蛋花样便、黄绿色黏液便、黏液脓血便或血水样便，其中黏液脓血便患儿23例。29例患儿有发热，其中21例患儿高热39 ℃以上，经治疗后高热持续3～5 d。其他症状包括呕吐、腹痛、腹胀、脱水以及惊厥等，合并呼吸道感染者21例。所有患儿均予滴注抗生素抗感染(以第三代头孢菌素为主)，对第三代头孢菌素完全耐药的有8例，部分耐药菌株患儿病情反复、病程迁延，难以控制，根据药敏试验结果换用美罗培南等治疗后临床症状最终均予缓解。住院中位时间8 d(4～16 d)，大便成形中位时间8 d(3～14 d)。32例患儿大便成形，一般情况恢复，复查双份粪培养均阴性后予以出院。见表1。
儿童鼠伤寒沙门菌肠炎临床资料统计
儿童鼠伤寒沙门菌肠炎临床资料统计
| 项目 | 例数 | 构成比(%) | |
|---|---|---|---|
| 年龄 | |||
| <2岁 | 20 | 62.5 | |
| 2～5岁 | 12 | 37.5 | |
| 性别 | |||
| 男 | 18 | 56.3 | |
| 女 | 14 | 43.7 | |
| 发热 | 29 | 90.6 | |
| 38～39 ℃ | 8 | 25.0 | |
| 39～40 ℃ | 16 | 50.0 | |
| 40～41 ℃ | 5 | 15.6 | |
| 腹胀 | 2 | 6.3 | |
| 腹痛 | 12 | 37.5 | |
| 呕吐 | 9 | 28.1 | |
| 黏液脓血便 | 23 | 71.9 | |
| 脱水 | 3 | 9.4 | |
| 惊厥 | 2 | 6.3 | |
| 合并呼吸道感染 | 21 | 65.6 | |
| 住院时间(中位数) | |||
| 1～5 d(4) | 5 | 15.6 | |
| 6～10 d(8) | 22 | 68.8 | |
| 11～16 d(12) | 5 | 15.6 | |
| 大便成形时间(中位数) | |||
| 1～5 d(4) | 8 | 25.0 | |
| 6～10 d(8) | 21 | 65.6 | |
| 11～15 d(12) | 3 | 9.4 | |
32例鼠伤寒沙门菌感染患儿中同时合并其他病原体感染者2例(6.3%)，为腺病毒感染。血常规白细胞总数正常27例(占84.4%)，增高5例(占15.6%)(WBC 12.1×109/L～14.93×109/L)。炎性指标CRP增高15例(占46.9%)，降钙素原增高9例(占28.1%)。血培养均阴性。所有患儿均无电解质紊乱。查心肌酶(CK-MB)均正常；肝功转氨酶增高仅2例患儿(6.3%)；体液免疫异常3例(9.4%)，均为IgA降低。腹部B超提示异常者有14例(占43.8%)，其中肠壁增厚、肠间积液9例(占28.1%)，淋巴结肿大5例(占15.6%)，见表2。
儿童鼠伤寒沙门菌肠炎实验室检查
儿童鼠伤寒沙门菌肠炎实验室检查
| 项目 | 例数 | 构成比(%) | |
|---|---|---|---|
| 腹部B超 | |||
| 肠壁增厚，肠间积液 | 9 | 28.1 | |
| 淋巴结肿大 | 5 | 15.6 | |
| 合并腺病毒感染 | 2 | 6.3 | |
| 血WBC | |||
| ≤12×109 /L | 27 | 84.4 | |
| >12×109/L | 5 | 15.6 | |
| CRP(mg/L) | |||
| ≤10 | 17 | 53.1 | |
| >10 | 15 | 46.9 | |
| PCT(μg/L) | |||
| ≤0.5 | 23 | 71.9 | |
| >0.5 | 9 | 28.1 | |
| CK-MB(U/L) | |||
| ≤30 | 32 | 100 | |
| >30 | 0 | 0 | |
| ALT(U/L) | |||
| ≤40 | 30 | 93.8 | |
| >40 | 2 | 6.3 | |
| 体液免疫 | |||
| IgA降低 | 3 | 9.4 | |
| IgG降低 | 0 | 0 | |
| IgE升高 | 0 | 0 | |
| 电解质紊乱 | 0 | 0 | |
见表3。由表中可见32株鼠伤寒沙门菌对15种抗生素的药敏结果，15种抗生素敏感率从高到低依次为亚胺培南(100%)和美罗培南(100%)、哌拉西林/他唑巴坦(93.8%)、头孢哌酮/舒巴坦(81.3%)、复方新诺明(71.9%)、氯霉素(71.9%)、头孢他啶(65.6%)、头孢曲松(56.3%)、头孢噻肟(56.3%)、头孢吡肟(56.3%)、环丙沙星(53.1%)、氨曲南(46.9%)、阿莫西林/克拉维酸(43.8%)、氨苄西林(9.4%)、哌拉西林(9.4%)。32株鼠伤寒沙门菌菌株对亚胺培南和美罗培南均敏感，对氨苄西林、哌拉西林的耐药率较高，分别为84.3%、90.6%，对1种及以上抗菌药物耐药的菌株占93.8%(30/32)，仅2株对所有被测抗生素均敏感，对3种及以上抗菌药物耐药的菌株占53.1%(17/32)，其中有1株对9种抗菌药物耐药，仅对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南及美罗培南敏感。32株鼠伤寒沙门菌对喹诺酮类药物环丙沙星的耐药率较低，为12.5%，对头孢菌素类药物的耐药率较高，除头孢哌酮/舒巴坦耐药率为3.1%外，对头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟的耐药率均达28%以上。
32株鼠伤寒沙门菌对抗生素的耐药率[株(%)]
32株鼠伤寒沙门菌对抗生素的耐药率[株(%)]
| 抗生素 | 敏感 | 中介 | 耐药 |
|---|---|---|---|
| 氨苄西林 | 3(9.4) | 2(6.3) | 27(84.3) |
| 哌拉西林 | 3(9.4) | 0(0) | 29(90.6) |
| 氨曲南 | 15(46.9) | 2(6.3) | 15(46.8) |
| 头孢曲松 | 18(56.3) | 0(0) | 14(43.7) |
| 头孢噻肟 | 18(56.3) | 0(0) | 14(43.7) |
| 头孢他啶 | 21(65.6) | 2(6.3) | 9(28.1) |
| 头孢吡肟 | 18(56.3) | 5(15.6) | 9(28.1) |
| 阿莫西林/克拉维酸 | 14(43.8) | 12(37.5) | 6(18.7) |
| 哌拉西林/他唑巴坦 | 30(93.8) | 2(6.2) | 0(0) |
| 头孢哌酮/舒巴坦 | 26(81.3) | 5(15.6) | 1(3.1) |
| 亚胺培南 | 32(100) | 0(0) | 0(0) |
| 美罗培南 | 32(100) | 0(0) | 0(0) |
| 复方新诺明 | 23(71.9) | 0(0) | 9(28.1) |
| 氯霉素 | 23(71.9) | 0(0) | 9(28.1) |
| 环丙沙星 | 17(53.1) | 11(34.4) | 4(12.5) |
鼠伤寒沙门菌肠炎全年均可发病，但有明显的季节性，高发季节通常在夏、秋两季(5至10月份)[2]。而在本研究中，发病季节集中在7至9月，这可能与气温高，食物易变质，有利于细菌的繁殖等有关。本研究中从4月份开始鼠伤寒沙门菌肠炎的发病率较1至3月有明显的上升趋势，考虑与4月份的气候转暖、人群外出活动增多、食物易变质等有关。而在非洲地区，儿童鼠伤寒沙门菌感染的高发时间主要集中在12月和来年的1月份，这也提示鼠伤寒沙门菌感染可能与气温变化、人群流动、饮食差异等有关[3,4]。本研究同时也可以看出鼠伤寒沙门菌肠炎发病率近年来有逐年上升的趋势，2017年较2016年发病率明显增加，考虑和气温逐年变暖有关。本研究对32株鼠伤寒沙门菌的分析发现：鼠伤寒沙门菌感染病例以2岁以下婴幼儿为主，这和既往研究结果相符[5]，提示婴幼儿对鼠伤寒沙门菌更易感，考虑与婴幼儿免疫功能相对低下，且与饮食结构改变、户外活动增加、未养成良好的卫生习惯及环境污染与暴露等有关。因此，了解疾病的高发季节及好发人群对于做出合适的预防策略、保护好发人群及合理推断病原菌是很有意义的。
鼠伤寒沙门菌肠炎患儿临床主要表现为急性发热、恶心、呕吐、腹痛及腹泻[6]。本研究中最主要的症状为腹泻，患儿大便性状及颜色多变，但以脓血便居多，部分患儿伴腹痛，不易和细菌性痢疾鉴别，需及时行粪便培养鉴别；同时大部分患儿伴有发热，热峰高，热程长，少部分患儿有呕吐、腹痛，少数患儿会合并肠间积液及淋巴结肿大的情况，考虑和患儿感染该菌后炎性反应强有关。从临床特点和实验室检查我们可以看出，儿童鼠伤寒沙门菌肠炎病程较长、病情不易控制，肠道症状多样化，血常规和粪便常规无特异性，确诊困难。及时行粪便培养，是诊断本病的关键。
本研究显示，外周血白细胞计数正常或有不同程度的升高，提示外周血常规对该病的确诊无特异性的诊断价值。大部分患儿CRP和PCT增高，提示患儿感染该菌后机体炎性反应较强，故患儿易出现高热的表现；有研究提示CRP增高明显(>100 mg/L)的患儿发生并发症的概率更高[7,8]。本研究中患儿心肌酶全部正常，肝功能检测中仅有2例患儿出现转氨酶升高，表明鼠伤寒沙门菌肠炎主要以消化道症状为主，极少累及心脏、肝脏等重要脏器。
鼠伤寒沙门菌耐药菌株日益增多，尤其是多重耐药菌感染已成为临床医生面临的严峻问题[9]。本研究中93.8%的鼠伤寒沙门菌菌株对1种及以上的重要抗菌药物耐药，52.4%的菌株呈现多重耐药。第三、四代头孢菌素的耐药率达到28.1%～43.7%，较国内的研究要高[10]，考虑和抗生素的广泛使用及不合理应用导致的产超广谱β-内酰胺酶菌株逐渐增多有关。2011至2014年在武汉、江西、河南的腹泻患儿非伤寒沙门菌分离株对环丙沙星的耐药率分别为12%、19.4%、25%[11,12,13]。在本研究中鼠伤寒沙门菌分离株对环丙沙星的耐药率是12.5%，和武汉地区非伤寒沙门菌对环丙沙星的耐药率相似。对碳青霉烯类抗生素尚未出现耐药菌株。有学者报道沙门菌对阿奇霉素的敏感率较高[14,15]，考虑和我国临床很少使用阿奇霉素治疗沙门菌的感染有关，故敏感率很高，提示在行药敏试验时可加入阿奇霉素，治疗方面根据药敏结果，必要时可选用阿奇霉素抗感染治疗。当然，研究中提到的抗菌药物耐药率差异与药敏试验中使用到的鉴定方法以及评判标准有关，但这些数据对临床经验性治疗的指导及对抗菌药物的选择是有重要意义的。因此，围绕鼠伤寒沙门菌感染及耐药性的持续性监测，有针对性地选择抗菌药物，掌握本地区细菌的耐药情况，将为临床医生用药提供有力的指导，能及时有效地治疗并预防严重并发症的发生。
鼠伤寒沙门菌感染近年来在西安地区呈逐年上升趋势。患儿大便性状及颜色多变，以脓血便居多，不易和细菌性痢疾鉴别，同时热峰高，病程长，病情难以控制容易迁延不愈，但很少累及肝脏、心脏等重要脏器；多重耐药菌株逐年增加，目前针对儿童主要使用的第三代头孢菌素的耐药给临床医生带来了挑战性。加强细菌耐药情况的监测和流行病学调查，早期诊断、合理足疗程选用敏感抗生素抗感染是控制鼠伤寒沙门菌感染的关键。
