总结3例十二指肠穿孔的病因及诊治经验。
通过回顾2016年9月14日至2017年6月20日我院收治的3例儿童十二指肠穿孔的病例资料，总结儿童十二指肠穿孔的原因、临床特点及治疗方法。
3例患儿中，男2例，女1例；年龄为2岁、3岁、5岁；3例起病前均有上呼吸道感染发热病史，并多次口服布洛芬后出现急性腹痛，经查腹平片提示气腹。3例穿孔部位均为十二指肠球部前壁，直径0.5～1 cm，其中2例少量气腹者行3D腹腔镜探查十二指肠穿孔修补术，1例因大量液气腹、休克严重行剖腹探查十二指肠穿孔修补术。3例修补后均以大网膜覆盖。3例均预后良好，无吻合口瘘、溃疡、粘连性肠梗阻等并发症。3例经消化内科随访检查均无幽门螺杆菌感染。
短期内反复多次口服布洛芬可致儿童十二指肠穿孔。一旦确认消化道穿孔应紧急手术探查，腹腔镜修补十二指肠穿孔安全有效且恢复较快，若条件不允许可行剖腹探查穿孔修补术。
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消化性溃疡穿孔是成人外科常见的急腹症，其病因最常见为幽门螺杆菌(HP)感染所致胃十二指肠溃疡及口服非甾体类抗炎药[1]。而儿童十二指肠穿孔是小儿外科相对罕见的急腹症[2]，其病因多变，术前诊断困难，起病急，进展快，一旦发生短期内即可发展成为弥漫性腹膜炎甚至休克。我院胃肠外科自2016年9月14日至2017年6月20日收治3例口服布洛芬致儿童十二指肠穿孔病例，现总结如下。
我院胃肠外科自2016年9月14日至2017年6月20日共收治3例口服布洛芬致十二指肠穿孔病例，其中女1例、男2例，年龄分别为2岁9个月、3岁、5岁，起病前均有上呼吸道感染高热超过39 ℃，为退热皆于起病前24～48 h内反复口服布洛芬5～8次，且均有2次服药间隔<4 h情况，其中2例更是有发热即口服，反复一夜4～5次，而说明书指示需间隔4～6 h方可再次服用，24 h服药次数不超过4次。而后才出现腹痛，即先发热后腹痛。3例患儿既往均无反复腹痛、反酸、呃逆、食欲欠佳病史，无消化性溃疡家族史。临床表现以腹痛、呕吐为主，其中1例患儿腹胀明显，均有腹膜刺激征，腹平片其中2例少量气腹，另1例大量液气腹，见图1。术前B超均无阳性提示。2例少量气腹患儿生命体征平稳，无休克表现，另1例大量液气腹患儿术前于急诊科即有休克，需抢救气管插管维持。
A．膈下少量游离气体；B.大量液气腹
2例少量气腹患儿行3D腹腔镜探查，以脐部置入3D腔镜(30°)，腹腔可见白色浑浊液体，肝门部可见脓苔及网膜聚集，右上腹及右下腹置入操作钳，分离粘连后见均为十二指肠球部前壁穿孔，边缘整齐，直径约0.5 cm(图2)，左下腹置入辅助钳牵拉缝线，腔镜下予5-0单股吸收线单层连续横行吻合修补穿孔，并予网膜覆盖固定，大量生理盐水冲洗腹腔后文氏孔放置引流管。另1例因大量液气腹且休克，不适宜腔镜探查，予大量液体复苏抗休克治疗同时行剖腹探查，予右上腹横切口入腹，探查见腹腔大量白色浑浊液体及气体，肝门部脓苔较多，十二指肠球部前壁上方穿孔，边缘整齐，直径约1 cm(图2)，予5-0单股吸收线间断单层横行吻合修补穿孔，网膜覆盖，大量生理盐水冲洗腹腔后文氏孔及盆腔各放置引流管一条。
A．3D腹腔镜见十二指肠球部前壁穿孔(病例1)；B.3D腹腔镜下缝合修补穿孔(病例1)；C.3D腹腔镜下修补后网膜覆盖(病例1)；D.剖腹探查见十二指肠球部前壁上方穿孔(病例3)
术后均予禁食、静脉营养、抗感染、奥美拉唑抑酸对症治疗，术后5 d拔除引流管。除休克病例呼吸机支持1周外，另2例均术后5 d拔胃管饮水过渡至正常饮食。
3例患儿术后均恢复良好，出院时间为术后8～12 d，无吻合口瘘、溃疡、粘连性肠梗阻等术后并发症。术后3个月消化内科复查行胃镜检查或血HP抗体检测均无HP感染。
十二指肠穿孔的病因较多，常见有以下几种[1]：(1)HP感染所致消化性溃疡；(2)药物因素，如非甾体类抗炎药、激素等；(3)异物、外伤；(4)应激等。80%的成人消化性溃疡穿孔与HP感染有关[3]，儿童十二指肠溃疡穿孔多见于青少年[2]，而学龄前儿童较少感染HP，由此导致的学龄前儿童十二指肠穿孔亦较少见。Hua等[2]报道52例儿童十二指肠穿孔病例中只有4例合并HP感染。非甾体类抗炎药如阿司匹林、布洛芬等使用不当可致消化性溃疡穿孔，成人使用阿司匹林较为常见，而儿童目前主要为退热药即布洛芬。异物如牙签、针，外伤如车祸伤、撞击伤、重物砸伤均可导致十二指肠穿孔，我院就曾收治牙签刺穿十二指肠及氧气瓶砸伤致十二指肠穿孔病例。此外，重度烧伤、精神刺激等亦可导致消化性溃疡穿孔。上述3例十二指肠穿孔原因均为短期内反复多次口服布洛芬所致，理由如下：(1)均有短期内反复多次口服布洛芬病史；(2)既往均无上腹痛、食欲欠佳、呕吐、反酸、嗳气等症状；(3)均为先发热后腹痛；(4)无胃溃疡、HP感染等家族史；(5)学龄前儿童，术后消化内科随诊其中2例行胃镜检查，另1例行血HP抗体检测结果均无HP感染；(6)无其他相关诱发因素。
在治疗儿童发热、疼痛、炎症时布洛芬是应用最广泛的一种非甾体类抗炎药，因其效果显著、相对安全，因此在没有医疗处方指导下的布洛芬使用率在逐渐增加，然而一旦超量超频率使用，将会产生不良反应[4]。其不良反应主要表现为胃肠道损害，可造成胃十二指肠溃疡、出血甚至穿孔[5,6]。布洛芬等非甾体类抗炎药对胃肠道的损害机制包括两个方面：(1)通过抑制前列腺素合成削弱胃肠道黏膜保护作用；(2)直接通过局部作用对胃肠道黏膜上皮细胞造成损害。布洛芬的正确口服剂量为5～10 mg/kg，间隔6～8 h，1 d最大剂量不超过30～40 mg/kg。如今国内很多留守儿童由老人看管，缺乏相应医疗知识，一旦发热就自行喂食布洛芬，超量服用或<6 h频繁服用，导致严重不良反应如十二指肠穿孔发生，临床上应引起儿内科及儿外科医生足够重视。
十二指肠穿孔诊断是难点，术前往往难以确诊，术中探查方可明确，但我们也可通过分析术前病史、查体、辅助检查判断初步方向。(1)术前病史询问：儿科急腹症在鉴别诊断时有一个重要病史需要关注，即急腹症往往先腹痛后发热，而常与阑尾炎鉴别的肠系膜淋巴结炎则先有呼吸道感染发热后腹痛，然而布洛芬导致十二指肠穿孔有个显著特点即先发热服用布洛芬后引起穿孔腹痛，故在处理急腹症时需关注有无前驱症状如发热，有无特殊用药史如布洛芬等，对疾病的初步诊断较有帮助；(2)查体：十二指肠穿孔患儿腹部压痛多位于上腹部；(3)辅助检查：需注意腹平片有无气腹表现，腹部超声有无阳性发现，必要时可行CT检查；(4)腹穿：十二指肠穿孔腹腔积液多为白色，区别于小肠结肠穿孔的黄色腹腔积液。此外可行诊断性腹腔镜探查明确穿孔部位[7]。
目前，腹腔镜在儿童急腹症诊治中逐渐推广。病因不明的儿童消化道穿孔可行腹腔镜检查明确诊断并治疗，相比传统开放手术优势明显：(1)创伤小，美观，术后疼痛小，恢复快，住院时间短[2,8,9]；(2)有效避免术口感染，腔镜手术由于伤口小，即使腹腔污染严重术后伤口感染率亦极低；(3)可明确穿孔部位，做到有的放矢，腔镜下视野清楚，可根据脓苔集中位置或网膜包裹位置较快找到穿孔部位，即使要中转开腹，也可在相应穿孔部位体表投影处开腹，方便操作亦可相对减小切口[10]；(4)镜下吻合视野清楚，因十二指肠穿孔等位置较深，即使开腹亦手术暴露难度较大，但腔镜下操作空间相对较大，视野清晰，利于修补；腹腔镜治疗十二指肠穿孔最大挑战是腔镜下穿孔的修补，这需要丰富腹腔镜经验的医生操作[3,11]，如果操作不熟练可能会消耗较长时间，然而经验丰富的医生腹腔镜修补甚至会快于开腹修补。本组2例腹腔镜修补患儿均采用3D腹腔镜，视野清楚立体，脐部开放入腹置入观察镜，右上腹及右下腹放置操作钳，左下腹放置辅助钳牵拉缝线，手术时间分别为1 h 30 min和2 h。开腹修补患儿手术时间为1 h 50 min。但并非所有消化道穿孔患儿都适于腔镜诊治[12]，休克及严重腹膜炎患儿不适合腔镜手术修补[3]，且对于严重腹膜炎患儿CO2气腹可能会加重菌群异位[3]。如本组患儿中大量液气腹感染性休克患儿因手术耐受性差且腹胀明显，不适宜腹腔镜手术。
对于十二指肠穿孔患儿，若穿孔部位条件良好可直接修补，间断或连续吻合均可。本组3例患儿十二指肠穿孔均位于前壁，边缘整齐，故未修剪，腔镜下采用5-0单股可吸收线连续单层吻合，开放手术以5-0单股可吸收线间断单层吻合，然后以大网膜覆盖固定。大网膜覆盖修补部位可有效降低术后吻合口瘘发生率[12,13,14]。腹腔大量生理盐水冲洗也是必要的[3]，可促进术后炎症吸收恢复。十二指肠血供丰富，修补后可快速愈合，因此术后3～5 d即可拔胃管饮水。术后需使用抑酸药(如奥美拉唑)、广谱抗生素促进恢复，对于炎症严重术后低蛋白患儿，可适当补充白蛋白。本组3例患儿术后均无伤口感染、粘连性肠梗阻、消化性溃疡等并发症发生。儿童十二指肠穿孔腹腔镜修补术后伤口感染、吻合口瘘、肠梗阻等并发症较少发生[15]。术后3个月左右消化内科复查，其中2例腹腔镜手术患儿行胃镜检查、开腹患儿行血HP抗体检查均无HP感染，侧面印证了学龄前患儿十二指肠穿孔的常见病因为药物等引起的继发性消化性溃疡[15]。
总之，短期内反复多次口服布洛芬可导致儿童十二指肠穿孔，儿童十二指肠穿孔起病急、进展快，需积极手术治疗，腹腔镜诊治十二指肠穿孔方便、快捷、效果良好。
