患儿，女，1岁，2017年10月30日因"发热1.5 d"收住内科病房，入院前1.5 d患儿出现发热，热峰39.7 ℃，无明显其他症状，精神状态可，急诊血常规WBC：5.47×10⁹/L，PLT：80×10⁹/L，CRP：11.45 mg/L。入院后查体：神清，精神反应可，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，无皮疹，咽部充血，呼吸平，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。神经系统无阳性体征。入院第1天(10月30日)患儿仍有发热，血小板降至56×10⁹/L，入院第2天(10月31日)患儿仍有发热，躯干皮肤出现散在出血点，复查血常规血小板24×10⁹/L，考虑免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia，ITP)，继续完善相关检查，在常规补液退热对症治疗基础上，加用丙种球蛋白治疗[1 g/(kg·d)，2 d]，入院第3天(11月1日)患儿热退，面及躯干出现红色斑丘疹，压之褪色，考虑幼儿急疹，复查血常规血红蛋白降至86 g/L，白细胞降至4.11×10⁹/L，粒细胞绝对值降至0.49×10⁹/L，考虑中度贫血、粒细胞缺乏，建议完善骨髓穿刺等相关检查，家长拒绝，入院第4天(11月2日)患儿体温平稳，血小板升至72×10⁹/L，入院第7天(11月5日)患儿体温平稳，皮疹及出血点基本消退，复查血常规各项指标基本正常，择期出院。患儿住院期间的其他检查包括生化全套、降钙素原、凝血六项、免疫功能、头颅CT等均未见明显异常。

幼儿急疹病主要由人类疱疹病毒6型(human herpesvirus 6，HHV-6)感染引起，少部分由人类疱疹病毒7型(HHV-7)引起。HHV-7引起者发病相对较晚，且皮疹较轻微，另有一部分患儿病因不清^[1]。HHV-6是美国学者于1986年从6例各种淋巴增生性疾病患者外周血单核细胞中分离出来，分为A、B两个亚型^[2]，HHV-6A更具神经毒性，更多的与神经炎性疾病如多发性硬化等有关，HHV-6B感染是幼儿急疹的原因。此外，在移植患者体内，HHV-6B再激活可能会导致相关的临床表现，如脑炎、骨髓抑制及肺炎。故HHV-6感染除引起幼儿急疹以外，还可引起高热惊厥及神经系统并发症、非嗜异性传染性单核细胞增多症、Kikuchi-Fujimoto病、器官移植后感染^[3,4]、儿童爆发性肝炎和急性肝功能衰竭。流行病学调查显示，健康人群中HHV-6感染非常普遍，世界范围内超过90%的儿童在2岁前都有HHV-6感染的证据，几乎所有人在3岁前都感染过HHV-6^[5]。国外研究发现，87%的1个月以内的新生儿有来自母体的抗HHV-6抗体，后几个月抗体逐渐阴转，但生后6个月抗体滴度又快速上升，3岁时大约75%儿童抗HHV-6抗体阳性，基本上所有儿童在4岁前HHV-6B血清反应阳性。因此，幼儿急疹好发于3岁内的婴幼儿。HHV-6的平均潜伏期是9～10 d，能通过多种途径传播，通过唾液发生水平传播是HHV-6感染的主要传播途径。因此，幼儿急疹多为散发病例，一般没有季节性。本例患儿年龄1岁，一般情况可，高热约3 d后出现红疹，故临床诊断为幼儿急疹。

血小板减少症是临床常见病症，在排除假性血小板减少(如EDTA依赖性血小板减少症)后，其原因按发病机制分为：(1)血小板生成减少或障碍，如白血病、再生障碍性贫血、先天性血小板减少；(2)血小板分布异常，如脾功能亢进；(3)血小板破坏或消耗过多，包括免疫性血小板减少与非免疫性血小板减少，非免疫性血小板减少如卡梅综合征、DIC、溶血尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜。ITP是儿童期最常见的血小板减少性出血性疾病，既往被称为特发性血小板减少性紫癜。目前国际儿童ITP工作组已经建议使用"免疫性"以强调该病由免疫介导而发病，避免使用特发性；由于许多患者仅有血小板减少而无出血体征，紫癜也被取消，故目前称为免疫性血小板减少症^[1]。ITP分为原发性和继发性两类，继发性ITP包括药物诱导、狼疮相关性、HIV相关性、HCV相关性等，原发性ITP指暂未找到特殊致病原因的单纯性血小板减少。目前ITP的病因和发病机制尚未完全阐明，可能与多种原因引起的机体免疫紊乱有关，其中病毒感染最受关注。现已发现十余种病毒与ITP的发病有关，其中包括疱疹类病毒、麻疹病毒、人类微小病毒B19、风疹病毒、流行性腮腺炎病毒、EB病毒和肝炎病毒等。病毒感染导致血小板减少的机制可能为：(1)病毒可能直接作用于巨核细胞，导致血小板产生减少；(2)病毒抗原与相应抗体结合形成免疫复合物沉积到血小板和巨核细胞上，使其破坏增多；(3)机体产生的抗病毒抗体通过分子模拟机制与血小板表面糖蛋白发生交叉反应，或激活补体导致血小板破坏；(4)病毒改变血小板膜糖蛋白结构，血小板抗原性发生改变使机体免疫系统识别它，将血小板当成异物清除。其他可能的病因包括：支原体感染、细菌感染、药物介导(如利巴韦林、肝素、萘普生、卡马西平等)；疫苗相关(如乙肝病毒疫苗、卡介苗、白百破三联疫苗、脊髓灰质炎糖丸、麻疹、腮腺炎、风疹混合疫苗、流感疫苗等)，少数患儿也可无任何诱因而发病。本例患儿入院后监测血常规发现血小板呈进行性下降，入院后第2天低至24×10⁹/L，并出现皮肤瘀点，给予丙种球蛋白治疗后血小板很快上升，故考虑病毒感染诱发的免疫性血小板减少。

全血细胞减少症(pancytopenia，PCP)是指外周血白细胞、红细胞(包括血红蛋白)及血小板均低于同年龄段正常参考范围的一种综合征(<10岁白细胞<5×10⁹/L，10～12岁白细胞<4.5×10⁹/L；血红蛋白0～3个月<100 g/L，3月～6岁<110 g/L，6～14岁<120 g/L，血小板<100×10⁹/L)^[6]；两系血细胞减少(bicytopenia，BCP)是指上述3种血细胞成分中任意两系的减少。实际临床工作中我们经常会见到PCP与BCP的交叉重叠。小儿PCP/BCP可由多种疾病诱发，按病理生理的不同，可分为骨髓生成障碍(包括骨髓增生减低及骨髓无效造血)及外周消耗过多两大类。骨髓生成障碍可进一步分为非克隆增殖性疾病及克隆增殖性疾病，而后者又可分为良性克隆增殖及恶性克隆增殖性疾病。外周消耗过多主要是非血液系统疾病，依次见于感染性疾病、脾功能亢进、风湿类疾病、代谢性疾病、内分泌疾病、药物诱发等。感染相关PCP/BCP常见的感染为病毒性肝炎、疟疾等^[7]，某些严重感染性疾病(脓毒症、粟粒性肺结核、伤寒等)、EB病毒、巨细胞病毒、HIV等感染。本例患儿在病程中血常规监测出现了白细胞减少(最低4.11×10⁹/L)、贫血(最低83 g/L)、血小板减少(最低24×10⁹/L)，随着病情好转，血常规很快恢复，故考虑病毒感染引起的PCP。

幼儿急疹一般起病急，出疹前持续发热，多为高热，易误诊，且患儿年龄小，故易引起家长恐慌。临床上需要熟悉掌握幼儿急疹的发病机制、临床特点，及早识别，避免造成滥用抗生素，盲目联用及升级抗生素，甚至使用激素。幼儿急疹病程中较易引起粒细胞减少及缺乏^[8]，偶可发生血小板减少，但并发严重血小板减少，同时引起PCP的病例少有报道。本例患儿在发热的急性期白细胞、血红蛋白、血小板呈进行性下降，出现了中度贫血、血小板重度减少、白细胞减少、粒细胞缺乏并伴有皮肤瘀点出现。幼儿急疹的主要病原体HHV-6与HHV-7引起ITP合并PCP文献报道较少，国外文献报道原发性HHV-6感染引起的婴儿猝发疹可伴发血小板减少性紫癜^[9]。国内也有学者报告，从一组血小板减少性紫癜病例的41%血样中检出了HHV-6的DNA^[10]。临床工作中幼儿急疹患儿大部分在门诊就诊，缺乏血常规的监测，一旦引起严重的血小板减少未及时发现，导致脏器出血，后果不堪设想。故临床中幼儿急疹患儿需注意检查血常规，对ITP患儿进行HHV-6等病毒的检测，可能有助于临床针对性治疗和预后判断。