创伤是儿童和青少年致死致残的主要原因之一。多发伤患儿病情复杂多变，儿童创伤评分体系繁多，各有优缺点，但无任何一种创伤评分能满足所有的临床和科研要求，目前损伤严重程度评分是应用最广泛的院内评分系统，儿童创伤评分是最简单易行的院前院内评分系统，BIG评分是新兴的简单易行的评分系统。建议儿童多发伤评估反复多次进行，并多种评分综合使用。
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创伤已经是世界范围内儿童和青少年致死致残的主要原因之一[1]，多发伤患儿病死率更高。交通事故和高空坠落是儿童多发伤的主要原因[2]。多发伤的患儿创伤部位多，病情复杂多样，增加了救治的难度。快速评估病情，抓住最佳救治时机，提高工作效率，全面明确诊断，合理优化治疗，降低病死率，改善患儿预后，是创伤患儿救治的关键所在，也是急诊科和重症医学科医生关注的焦点所在。
将伤情严重程度转化为一组数字，帮助临床医护人员判断病情，合理分配资源，对创伤的正确诊断、优化治疗及判断预后具有重要的现实意义。同时，创伤评分为全球各医疗机构提供了考核和评定创伤救治水平相对统一的标准，对创伤相关的科研也起到了极大的推动作用，并有利于临床医护人员进行有效的监测、预测费用[3]、调配资源[4]。但是目前国际上所用的创伤评分工具准确性均存在差异，还没有一种达到理想标准。
目前，大多数创伤评分都是根据成年人群建立，然后应用于儿科人群。但儿科患者的生理参数和阈值与成人不同，相同的损伤机制，儿童和成人的损伤出现显著差异。Nolan等[5]的全地形车创伤研究发现儿童更容易发生头部外伤，而成人的胸部外伤更多，故采用成人的评分系统对儿童创伤进行评估并不准确且不完全可靠[6]，直接使用成人创伤评分并不合适。
是目前成人和儿童应用最广泛最经典的院内创伤评分系统，也是最早的多发伤评分系统，是在简明损伤定级标准(abbriviated injury scale，AIS)基础之上建立的。AIS是最早的创伤评分系统，是1971年美国医学会、机动车医学促进会和汽车工程师学会等多专业的专家们联合制定并发表的。AIS有多次修订后的多个版本，最新版是2005版，并于2008年进行了修订。AIS评分可用于儿童的创伤评估。AIS将人体每个器官损伤严重程度分为轻度、中度、重度、严重、危重、目前无法救治六个等级，分别评为1～6分，但AIS的总分与损伤的严重程度非线性相关，且该评分不能单纯地评估预后，故不适用于多发伤的评定。1974年Baker等[7]提出了被认为是评估多发伤金标准的ISS评分。ISS属于解剖学评分，把人体划分6个区域，分别是头颈部、面部、胸部、腹部和盆腔内脏器、四肢和骨盆带、体表，取3个最严重损伤区域最高AIS值的平方和。该评分最高75分。Narci等[8]研究发现ISS评分对患儿的预后评估具有非常高的应用价值。传统上认为儿童跟成人一样，ISS<16分定为轻伤，≥16分定为重伤，>25分定为严重伤。但也有研究持不同意见，Nolan等[5]2003年研究发现，处于生长发育期的儿童ISS评分显著高于成人。Brown等[9]对美国宾夕法尼亚创伤登记处16岁以下创伤患儿的资料研究发现，儿童ISS阈值在25分，ISS≥25分的创伤患儿从适当的分诊中受益最多。ISS与患儿住院时间长度呈正相关[10]，对于合并脊柱损伤的多发伤患儿，死亡组ISS值和格拉斯哥昏迷评分(GCS)值与存活组存在显著差异，高ISS值与病死率密切相关[11]。举例说明ISS的评分方法见表1。
ISS评分方法举例
ISS评分方法举例
| 身体区域 | 创伤 | AIS最高值 | AIS值平方 | ISS评分 |
|---|---|---|---|---|
| 头颈部 | 脑干损伤 | 5 | 25 | 59 |
| 颈椎椎体重度压缩>20% | ||||
| 面部 | 眼眶开放性骨折 | 3 | 9 | |
| 下颌骨闭合性骨折 | ||||
| 鼻出血 | ||||
| 胸部 | 胸壁擦伤 | 1 | 25 | |
| 腹部和盆腔内脏器 | 肝脏实质的撕裂累及一叶的75% | 5 | ||
| 四肢和骨盆带 | 趾离断 | 2 | ||
| 体表伤 | 手部擦伤<25 cm | 1 |
注：ISS：损伤严重程度评分；AIS：简明损伤定级标准。
ISS的不足在于，它是一种解剖学评分，没有包含生理因素的指标，不能反映年龄、基础健康状态等因素对患儿创伤严重程度及预后的影响。对重型颅脑损伤评分偏低，对身体同一区域严重多发伤权重不足，并不足以描述患者的严重程度[12]。
鉴于ISS的不足，1997年Osler等[13]对ISS进行了改良，提出了NISS。NISS打破了ISS每个区域只取一个最高值的限定，不管损伤发生的区域，取三个最高的AIS值，各自进行平方后相加。成人研究认为NISS优于ISS[14]，Bustillo等[15]研究发现，与ISS相比，NISS是一种具有更高院内病死率预测能力的指标，并且与住院时间和医疗保健成本相关性更好，尤其经典的2005版NISS对院内病死率具有最佳的预测能力。但Grisoni等[16]回顾性地检查了彩虹婴儿和儿童医院、辛辛那提儿童医院医疗中心、费城儿童医院、C.S.莫特儿童医院美国四家大型的一级儿科创伤中心的记录发现，虽然每家医院的平均NISS和ISS值存在显著差异，但儿童创伤患者中，并未发现成人创伤患者研究所报道中ISS和NISS预测能力的显著差异。
1987年，Tepas等[17]考虑到儿童的解剖学和生理学差异，建立了PTS，发现其与ISS的预测能力存在高度相关性。PTS包括呼吸/惊醒、收缩压、估计的体重、软组织和骨折的表现和严重度，每个评分－1～＋2分，总分为－6～12分。Ramenofsky等[18]对450例创伤儿童的研究发现，PTS>8分的患儿没有死亡，以PTS 8分作为临界点进行分类时，PTS预测死亡具有高度的灵敏度(98.5%)和特异度(98.6%)。PTS低于8分时死亡风险显著增加，但该阈值也存在一定的争议[2]，PTS评分对腹内实质脏器损伤的评估具有局限性，且PTS有些变量定义不明(如开放性伤口)，主观性较强(如气道变量)，对其预测的准确性产生干扰。Kaufmann等[19]对376例0～14岁多发伤儿童的研究发现，相对于成人创伤评分，PTS无统计学优势，可能与此有关。PTS优点在于简单易于计算，能快速准确地识别事故现场已经受伤患儿的严重程度，且该评分为生理评分，无需特殊的实验数据，不仅适用于医院内的评估，也适用于院外的评估。PTS评分方法见表2。
儿童创伤评分表
儿童创伤评分表
| 评分项目 | ＋2分 | ＋1分 | －1分 |
|---|---|---|---|
| 体重(kg) | ≥20 | 10～20 | <10 |
| 气道 | 正常 | 能维持 | 不能维持 |
| 收缩期血压(mmHg) | >90 | 50～90 | <50 |
| 中枢神经系统 | 清醒 | 迟钝或失去知觉 | 昏迷 |
| 开放性伤口 | 无 | 小 | 大或穿透 |
| 骨骼 | 无 | 闭合性骨折 | 开放或多发骨折 |
Champion等[20]于1981年提出了TS，该评分将患者的呼吸频率、呼吸幅度、收缩压、毛细血管充盈情况、GCS分为不同的等级，给予相应的评分，五项评分相加，最高16分，分值越少，病情越重，3分以下的患者病死率高达96%。由于呼吸幅度和毛细血管充盈的判定差异性，Champion等提出了去除这两项指标的RTS。由于呼吸频率和收缩压均为成人阈值，故一定程度上限制了TS和RTS在儿科患者中的应用。Nayduch等[21]分析了441例创伤儿童认为，TS与PTS具有很高的相关性，认为TS是预测患儿创伤结果的有效方法。Soni等[22]对跌倒患儿的研究发现，TRS与ISS和NISS相比，更好地预测了患儿的病死率。Yousefzadeh Chabok等[23]对0～14岁儿科创伤患者的研究也发现，RTS在预测患儿病死率方面具有较高的价值。Kaufmann等[19]对376例0～14岁受伤患儿的研究证明，RTS具有较高的分诊准确率。
1987年Boyd等[24]提出了TRISS。它是一种以伤后生理参数变化(RTS)、损伤的解剖区域(ISS)和年龄(A)三种因素为依据的结局评估方法，用存活概率(Ps)表达伤员的结局。通过将生理性评分与ISS相结合，可以进一步提高对预后的评估能力。Eichelberger等[25]将594例0～14岁的儿科组患者与7 809例15～54岁的成人组创伤患者进行比较，认为TRISS值对儿童的预测与成人的准确度相同，其生存概率与年龄无关，TRISS可以用于儿童。Maldini等[26]研究认为TRISS可很好地评估患儿创伤的严重程度和病死率。Allen等[27]对年龄<18岁的1 935例创伤患儿的研究也发现，TRISS与ISS、RTS在预测患儿病死率方面具有一致性。Ott等[28]对261例多发伤患儿的研究发现，TRISS-Scan得分与治疗持续时间和长期结果的相关性最好，推荐用于儿童多发伤的预后评估。但印度研究认为TRISS系数不适用于发展中国家[29]。
2011年Borgman等[30]专门设计用于预测儿科创伤患者病死率的BIG评分。该评分是以基础缺陷(BD)、国际标准化比率(INR)和GCS为关键指标的儿科患者创伤评分，其公式为BIG评分＝(BD)＋2.5×INR＋(15－GCS)。BIG评分可以在急诊入院时快速评估患儿创伤的严重程度和预测患儿的病死率[30]。Davis等[31]研究北美地区<17岁儿科患者，发现BIG评分在预测儿科钝性创伤患者的病死率方面优于ISS，与入住ICU患者的病死率密切相关。2017年，Grandjean-Blanchet等[32]利用加拿大魁北克三级医院儿科急诊的数据证明，BIG评分可以准确预测创伤儿童的病死率，低于16分的患儿存活率较高。
ASPTS是根据在美国宾夕法尼亚州创伤中心接受治疗的9 730例0～16岁儿童的研究数据得出的。宾夕法尼亚州创伤结果研究(PTOS)登记处用根据年龄定义的收缩压、脉搏、呼吸频率和GCS推导出ASPTS[33]。分类ASPTS评分(triage-ASPTS，T-ASPTS)定义为4个变量中每个变量的各个编码分数的整数和。4个变量每一项得分为0～3分，T-ASPTS为其总和，最大值为12分。T-ASPTS与研究人群中的病死率强烈相关。T-ASPTS阈值<10是预测病死率的最佳值，灵敏度为98.84%，特异度为89.02%。评分<3分的病死率为100%。T-ASPTS也与ISS>20相关[33]，并认为由于T-ASPTS是基于客观年龄特定生理标准的评分系统，因而在预测儿童损伤严重程度方面可能比成人创伤评分或PTS更准确。但该方法后期也缺乏进一步认证的研究。
通过回归模型而不是生存风险比计算，TMPM-ICD-9已被证明是成人患者更强大的损伤评分系统[34]。Cassidy等[35]的大型回顾性研究证实其同样适用于儿童，使用TMPM-ICD-9的一个好处是它完全基于ICD-9代码，并且每个解剖区域解决一个以上的伤害，这与ISS不同，ISS只能解决前三个最严重的伤害，每个解剖学区域只有一个伤害区域。随着伤害数量的增加，TMPM-ICD-9在患者中的预测能力越来越强。
如用于成人的创伤严重程度评分[36]、院前指数、CRAMS评分、严重创伤结局评分、创伤指数、损伤严重程度分类-Ⅱ、急性生理与慢性健康状况评分等均未在儿童创伤评分中进行很好的应用。
目前应用于儿童多发伤的创伤评分系统，种类繁多，各有千秋，尚没有任何一种创伤评分系统能满足创伤救治和研究的各项要求。虽然对于各项评分目前还是存在很大的争议[8,28]，但目前认为PTS是可用于儿童院前及院内评估的简单易行的生理性创伤评分。ISS是应用最广泛的多发伤院内评分系统。BIG评分是新兴的简易院内评分系统。由于多发伤患儿病情复杂多变，病初的生理代偿，病后的急剧恶化等，儿童多发伤的评估需反复多次进行，并建议多种评估相结合，以全面评估患儿病情。
所有作者均声明不存在利益冲突
