儿童消化道异物可发生在各年龄段，是儿科门急诊常见病种之一。消化道异物多指不能通过消化道排出，又不能消化掉，被患儿误吞或故意吞入的物体。早期及时诊断不能自行排出的异物，或损伤组织黏膜的异物，应完善辅助检查，充分评估其危险性。首选急诊内镜治疗，具有成功率高、并发症少、器官功能恢复快的优点，值得在临床中广泛推广应用。
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婴幼儿探索世界最常用的方法就是通过口腔感受物质的性质，而各种形态质地的玩具制作增加了儿童的好奇心，由此增加了儿童消化道异物误吞的风险比例。消化道异物是指各种不能被消化，又不能及时排除体外的物体，滞留在消化道腔内，对消化道有一定的损害作用，占急诊内镜诊疗的4%[1]。依据自诉或代诉病史、临床体征表现及X线等辅助检查，可以基本明确诊断，非金属不透光的特殊异物需要高分辨CT或内镜进一步诊断评估。
儿童消化道异物种类繁多，包括圆钝形金属硬币、不规则玩具、长圆形磁铁、尖锐果核、大小不等的纽扣电池、长扁形鱼刺、不规则钉子、各种手饰等[2]。儿童消化道异物应快速确诊，评估能否自行排出腔道，详细了解异物的数目、大小、形状、质地等，查无禁忌证后尽早拟定手术处理方案。目前对于可能造成消化道黏膜损伤或不能及时自行排出体外的异物，消化内镜是首选治疗方法，具有微创损伤小、极低并发症、易操作、成功率高的优点，可在临床广泛推广应用。儿童普通胃镜检查时，因心理恐惧不配合剧烈反抗，或操作者技术不熟练，再加上异物形态种类各异，增加了手术难度，容易造成取消化道异物手术失败，风险提高。随着麻醉监护技术的改进，无痛电子胃镜技术安全便捷，使得患儿内镜检查操作舒适化，极大地缩短了内镜诊疗时间[3]，有效提高了异物取出的成功率，为目前首选治疗手段。
儿童因其消化道管腔相对狭小的发育特点，80%～85%的上消化道异物发生于儿童，6月龄～6岁为高发年龄段，主要包括短、钝型异物，长条型异物，尖锐伴不规则异物，金属性异物，腐蚀性异物，磁性异物，食管内植物或食物团块等[4]，其中以硬币类异物所占比例最高，其次为电池、各类钉子、磁铁、首饰、果壳、骨碎片，还有一些塑料棒、笔帽、玻璃珠等不规则物体。在一项回顾性研究中，消化道异物57%的病例位置为颈段食管，26%的病例为胸段食管，17%的病例为食管-胃交界处。生理上，横纹肌向平滑肌的转变可解释为什么食管上部是最常见的嵌塞部位。50%的尖锐物体倾向于停留在食管上部，并经常导致穿孔，特别是在多次尝试内镜取出后。最后，可能需要进行严格的内窥镜检查或颈段食管切开术/胸廓切开术[5]。国内报道，儿童消化道异物大多为健康儿童误吞引起消化道异物滞留；部分有吞咽反射受损、先天性或继发性食管狭窄、食管运动障碍、嗜酸性食管炎等患儿，容易发生异物嵌顿[6]。
患儿来院就诊时，根据年长儿自诉或监护人提供病史、临床表现、特异性体征及辅助检查，可以基本明确诊断，特殊异物需要进一步诊断评估。
年长儿可明确提供异物误吞史，婴幼儿多由监护人或照护者提供异物吞入史。随着二胎的开放，越来越多的报道指出，婴幼儿异物由年长哥哥或姐姐因好奇喂食的案例不断增加。大多数儿童异物吞入是无症状的，而食管异物嵌顿症状明显，误吞后多表现为反复哭闹、拒乳拒食、饮食习惯改变、唾液分泌增加、咽下不适或疼痛、进食时或进食后呕吐等。胃内异物多无任何临床表现，少数也可引起呕吐、上腹部疼痛，尤其在进食、行走和颠簸时。较大异物可引起幽门梗阻，有毒的重金属异物可引起中毒。异物在胃内滞留或嵌顿时间长，机械磨损或化学物质泄漏均可引起胃黏膜糜烂、溃疡及出血。对不能提供病史而因突然出现的呕吐、流涎及吞咽困难、咳嗽等就诊的患儿，要考虑到异物嵌顿可能。如果患儿误吞异物后出现不明原因发热、反复不能控制的呼吸道感染及腹痛等，可能存在异物导致的消化道穿孔。
根据病史，吞入异物大概分为金属及高密度类，非金属类物质。金属及高密度类可以直接拍摄正侧位X线，即可明确体内异片物的数量、大小、形态及位置，是否合并并发症等。非金属类X线下不显影，多为食团、橡胶、塑料、玻璃、铝制品等，我们可以通过碘海醇消化道造影协助诊断。若有明确异物误吞病史，或高度怀疑消化道内异物滞留，但X片中不显影，高分辨率CT检查可帮助诊断[7]。对于怀疑食管异物穿孔可行颈胸部CT、气管及食管三维重建，明确异物与气管及周围组织关系，详细了解穿孔情况。文献报道，超声也可以观察异物的具体位置、黏膜损伤及与周围脏器关系，可作为儿童消化道异物的检查方法，但对技术人员个人技术与经验要求较高，故超声检查在消化道异物的诊断中推广较少[8]。消化内镜检查既能作出诊断，同时又能进行治疗，是临床非常重要的诊断工具。
儿童发生消化道异物，第一时间评估，尽可能早期给予合适的干预治疗方案。大多数异物能经腔道自然排出体外，10%～20%需内镜处理，约1%需外科干预[9]。依据患儿年龄、病史、临床体征及并发症，摄入物体的种类、大小、形状、滞留时间、是否存在嵌顿等，制定相应的诊疗方案，确定急诊或择期内镜处理。儿童消化道异物处理遵循以下原则[10]，如有以下情况必须行急诊内镜下消化道异物取出(急诊内镜)：(1)尖锐异物；(2)毒性或腐蚀性异物；(3)食管内异物停滞时间>24 h；(4)多个磁性异物或磁性异物合并金属；(5)大而不规则异物；(6)食管内异物导致出现吞咽困难、流涎等食管完全梗阻表现；(7)食管内异物导致出现呼吸困难、气促等气管受压合并梗阻表现；(8)胃或十二指肠内异物导致出现胃肠道梗阻表现；(9)食管异物嵌顿在第一段狭窄处。如存在以下情况可在24 h内尽早行内镜下消化道异物取出：(1)直径>2.5 cm的异物；(2)长度>6 cm的异物；(3)单个磁性异物；(4)可能自然排出的异物；(5)未达到急诊内镜指征的食管异物；(6)出现临床表现但未达到急诊内镜指征的胃或十二指肠内异物。目前文献报道儿童消化道异物主要为：圆形金属异物、长条样异物、尖锐异物、电池、腐蚀性物质、磁铁，重点介绍以上异物内镜处理方式。
最常见的为硬币或游戏币，多见嵌顿于食管第1段狭窄处，其次为食管胃连接处或食管病变处。内镜前端带透明帽，支撑食管管腔，便于异物钳钳夹金属异物，回拉异物随内镜同时退出。若硬币嵌顿于食管入口处，或与周围组织贴合较紧，内镜附件在食管不能自如打开，可将其轻轻推至胃内，再使用圈套器或异物网篮套取。
对于棒棒糖棍、塑料小勺、笔帽、钉子等长条样异物，内镜前端带长透明帽，可用圈套器套住取出一端，适度松紧，拖入透明帽内，异物轴向与食管平行，慢慢退至咽喉部，助手辅助患儿头后仰，使咽喉部与食管在一条直线上，使异物顺利通过，避免咽喉部擦伤。注意：圈套器收取过紧会让异物与内镜成角，不利于异物拖出，进而损伤消化道黏膜。长条形异物常嵌顿于十二指肠球部与降部交界处、降部与水平部交界处，故内镜探查时尽可能少注气，防止异物下滑，通过内镜的钩拉尽可能向下探查异物。若十二指肠异物嵌顿时间较长，应仔细观察异物与肠管的关系，如嵌顿入肠壁，取出同时应注意有无出现腹胀、气腹等，必要时请外科医生紧急会诊排气并转外科手术治疗。
枣核、鱼刺、别针、牙髓针等尖锐异物，在取出前应将内镜前端戴透明帽，操作过程中有利于嵌顿处视野清楚，钳紧异物后可将尖锐端收入透明帽内，避免取出时划伤食管及咽喉部黏膜。若患儿误吞尖锐异物伴消化道出血，应高度警惕异物刺入食管第二段狭窄主动脉的可能，不能盲目试取，因取出失败者严重可造成大血管破裂致死[11]。需要胸部高分辨率CT对食管、气管及心脏大血管三维重建，了解异物与周围血管组织关系，需与胸外科、心脏外科、麻醉科及重症监护等多学科联合治疗，术前充分评估，术后预防并发症，并反复告知患儿家属手术风险，再进行手术治疗。
误吞纽扣电池和柱状碱性干电池。临床最常见的是纽扣电池，可以嵌顿消化道任何位置，最常见食管入口处。纽扣电池对食管组织的损害，与食管黏膜组织接触时间长短、食管接触时是否放电、纽扣电池外缘是否有破损、纽扣电池内化学物质是否发生渗漏等相关，轻度可破坏食管黏膜，严重者异物周围食管黏膜出现环周大面积溃疡，进而形成穿孔、食管气管瘘，继而出现纵隔感染、胸腔感染，严重者可致死亡[12]。疑是误吞纽扣电池，需第一时间安排内镜急诊取出。临床中观察最短时间误吞2 h，内镜下即可出现大片组织坏死及深溃疡，合并食管瘘，异物取出后局部组织仍愈合困难，乃至迟发型瘘出现，与既往文献报道符合[13]。内镜术后留置鼻胃管至溃疡、穿孔处，胃肠减压器持续引流，同时留置胃空肠营养管，鼻饲营养支持治疗，术后给予广谱抗生素抗感染、质子泵抑制剂抑酸减少反流及营养支持治疗。瘘口不愈合行食管支架治疗，或转外科手术修补。部分纽扣电池不能明确提供误吞时间，或患儿吞入时间较长，食管局部可能发生慢性炎症纤维化或肉芽肿形成，此时周围组织包裹异物，内镜下不能明示，需胸部高分辨率CT对食管、气管三维重建，进而多学科联合救治。因此误吞纽扣电池早诊断早治疗尤为重要[14]。
误服强酸、强碱等腐蚀性物质是儿科急危症之一，可引起上消化道黏膜组织炎症、坏死，损伤并导致严重并发症，尤其化学腐蚀性损伤可引起食管扭曲变形、穿孔、节段性狭窄、纵隔脓肿、侵蚀主动脉破裂大出血等严重并发症，甚至导致死亡[15]。需24 h内急诊内镜观察损伤黏膜程度及病变范围，并局部冲洗减少化学物质残留，内镜下保留大号胃管支撑食管黏膜组织，预防不规则狭窄；超过24 h局部黏膜发生大面积水肿、坏死，此时内镜检查易出现穿孔、出血等风险，应避免内镜检查。临床观察强碱对食管损害更严重，可能与食管与胃组织酸碱度有关。术后给予广谱抗生素抗感染、质子泵抑制剂抑酸减少消化液分泌及营养支持对症治疗。消化道黏膜损伤时，消化道廓清作用显著下降，食糜附着管腔，易诱发局部感染，使损伤黏膜不能愈合，且局部黏膜反复炎症刺激增生、纤维化、食管管腔不规则狭窄、幽门变形或狭窄，使消化道蠕动、排空功能受损、喂养及吞咽困难等，且机体对抗疾病进展处于高代谢或负氮平衡状态。随时间推移，患儿最终发生蛋白质营养不良，甚至恶液质及多脏器功能衰竭表现。因此，给予留置鼻空肠营养管营养支持极为重要[16]。
若患儿误吞单个磁铁，多经腔道自然排出体外。若吞入多枚磁铁，影像学提示异物位于左上腹部，尽早内镜探查，发现胃内异物及时取出。非同时吞入多个磁铁若不能同步排出时，磁铁之间将把食管、胃、十二指肠、小肠等组织相互吸在一起，压迫组织缺血，导致水肿、糜烂、溃疡、穿孔，如患儿出现发热、腹痛、血象升高，应考虑可能出现腹膜炎、肠瘘、肠梗阻等，需急诊行外科剖腹探查。
随着内镜诊疗范围的扩大，结合儿童消化道发育的特殊性，内镜诊治过程中容易出现并发症。消化道异物常见的并发症包括黏膜损伤、出血、感染、穿孔、脓肿形成等，异物造成穿孔的发生率小于1%，若及时发现可内镜下修补，严重穿孔需急诊外科手术治疗。同时，内镜诊治中的并发症也显著影响临床疗效及预后[17]。消化道异物手术时既要关注异物造成的并发症，又要关注内镜操作医源性损伤。(1)要注意异物长轴的方向，取出时要确保其与镜身方向一致。(2)要充分利用内镜附件透明帽对消化道的扩张作用，将异物拖入透明帽内紧贴于内镜前端，使异物成为镜子的一部分，这样退镜时向外牵拉，就可避免对消化道的损伤。(3)遇到较大异物嵌顿时切忌暴力操作，观察异物与周围组织关系，寻找附件抓取位置，适当牵拉，少量注气，使管腔适度扩张，异物松动利于取出，预防内镜操作继发损伤消化道。(4)遇到嵌顿食管狭窄处的尖锐异物，术前估计可能会出现穿孔，除了尽量少注气，选择使用二氧化碳气会降低穿孔后严重程度，因其在组织中弥散吸收远快于空气。(5)内镜下探查如发现多枚磁性异物已经造成消化道穿孔，不建议强行取出，应急诊转外科手术取出及修补穿孔。(6)根据异物的类型、大小、质地，选择合适的辅助器械。(7)全身麻醉，消除紧张及对抗，依据患儿年龄选择合适的内镜。
儿童消化道异物可发生在各个年龄段，通过科普宣传相关的医学常识，重在预防，早期家庭识别，及时送医院就诊，以免导致严重的并发症。随着无痛内镜的推广，儿童消化道异物内镜治疗作为首选，其具有创伤小、安全性好、成功率高、并发症少等优势。操作者娴熟的技术及选择合适的内镜及附件，适应证也在不断扩大，年龄越来越小，促使内镜微创治疗发展突飞猛进，这将成为儿童内镜诊治未来的研究发展重点。但某些特殊异物，需要术前充分评估，多学科会诊，选择内外联合治疗，患者获益会更多。
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