本文阐述重症药疹的护理要点，包括清除致敏原、预防感染、病情观察、皮肤护理、黏膜护理、营养支持、心理护理及健康教育等方法，为重症药疹的护理提供借鉴与指导。
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药疹是指药物通过注射、口服、吸入等途径进入人体，引起皮肤及黏膜的不良反应，重症患者常同时伴有内脏损害。重症药疹包括急性泛发性发疹型脓疱病(acute generalized exanthematous papulosis)、剥脱性皮炎型药疹(drug-induced exfoliative dermatitis)、大疱性表皮松解型药疹(drug-induced bullosae pidermolysis)、药物超敏反应综合征(drug hypersensitive syndrome)、重症多形红斑型药疹(Steven-Johnson syndrome)，以及一些难以分型的重症药疹[1]。重症药疹患者常常由于继发感染，内环境紊乱，合并多脏器功能衰竭等危及生命。重症多形红斑型药疹通常合并有口腔、眼和生殖器黏膜的糜烂，表皮损失占体表面积的10%，预期病死率约10%，是最常见的类型[2,3,4]。表皮松解坏死型药疹的表皮损失超过体表面积的30%，预期病死率约30%[4]；重型药疹的护理直接关系到患者的预后，至关重要。
患者起病急骤，初见于面、颈、胸部皮疹，部分患者首发疹部位为口腔黏膜、眼、鼻及外生殖器黏膜[5]，患者身体可见弥漫性深红、暗红或紫红色斑片，逐渐融合成片，1～4 d斑块可及全身，迅速发展成松弛性、大小不等的大疱及表皮松解，Nikosky征阳性。该类型患者全身中毒症状严重，大约30%的患者有呼吸道受累[6]，还可导致发热及肝、肾、心、脑、胃肠等器官不同程度受累，严重感染、肝肾衰竭、脓毒症或出血等并发症是患者死亡的常见原因[7]。
皮疹发生于四肢，呈对称性，圆形或椭圆形水肿性红斑或丘疹，豌豆或蚕豆样大小，皮疹中央常有水疱或大疱，边缘带紫色。该类型皮疹可累及患者眼、鼻、口腔及外生殖器等部位，常伴发热，部分累及内脏。研究表明，年龄较大的儿童或青少年的复发率高于年龄较小的儿童[8]。
该类型皮疹又被称为红皮病型皮疹，潜伏期长，常>1个月，患者常表现为面部红斑及水肿，而后红斑或水肿迅速扩展到全身。病程中患者常伴发热、淋巴结肿大及内脏损害，皮肤反复剥脱可持续1～2个月或更久，预后不佳[9]。
皮疹常起始于面、颈、腋、肘、腹股沟等间擦部位，或起于躯干和四肢的近端，数小时泛发全身。脓疱壁松弛易破裂，形成糜烂面。互相融合成脓湖，也有呈中毒性表皮松解坏死样外貌。主要症状是瘙痒、烧灼感或两者都有。少有黏膜受累，主要是口腔和舌黏膜受累。
皮疹开始为麻疹样，逐渐进展为弥漫性、融合性的渗透性红斑，并伴有皮肤滤泡增多，面部、躯干上部和四肢常最先受累。药物超敏反应综合征中皮疹面积往往超过50%的体表面积，同时可能合并面部水肿、浸润性皮损，脱屑和紫癜等症状。近一半的患者存在黏膜累及，通常在一个部位(最常见的是口腔或咽部)，并且不会出现糜烂。体表面积受累程度是疾病严重程度的重要标志。超过50%的体表面积是红斑性的。在20%～30%的患者中，红斑可进展为剥脱性皮炎。也可发生由真皮水肿诱发的疱疹及张力性水疱。
(1)停用致敏或可疑交叉致敏药物，临床医生应慎用结构相似的药物。(2)糖皮质激素治疗：应早期、足量、持续应用糖皮质激素，稳定后逐步减量，减量不能太快。期间要注意可能导致感染加重、延缓表皮再生、消化道溃疡、电解质紊乱等[10]。(3)支持治疗：患者因表皮剥落或糜烂而出现体液不足、血浆蛋白减少等症状，注意补液及维持电解质平衡，保证患者能量供应，增加机体抵抗力，液体量不足可导致循环不稳定，而过多可至皮肤潮湿，容易感染。(4)合理使用抗生素预防或控制感染。
机体一旦致敏，重复摄入小剂量药物就可能发生危及生命的反应[11]。患儿入院后，首先详细询问病史和用药史，找出可疑致敏药物并立即停用。虽然皮疹的出现可能导致对药物反应的迅速识别，特别是在重症监护室，多数患者使用多种药物治疗，可能无法确定引起反应的具体药物[12]。在未明致敏药物前，应与医生一起反复寻找，停用一切可疑的药物及致敏性高的药物。
密切观察皮损的动态变化，是否有新发的皮疹，创面是否有渗液，是否有异常的分泌物，分泌物的颜色及气味的变化等；如发现分泌物颜色为绿色，提示是否有铜绿假单胞菌感染。对于刚脱皮的创面，观察是否有渗出、糜烂，皮肤剥落糜烂有无加重。如皮疹颜色变暗，无新出皮疹，渗液减少是病情好转的征象。
每天至少2次评估眼部、鼻部以及口腔的黏膜受损情况。
广泛表皮坏死和黏膜损害，可引起脓毒症、肺部感染、急性呼吸衰竭、肾衰竭。观察患儿血流动力学变化，及时发现休克早期的变化，注意有无面色苍白、血压偏低、心率增快、CRT延长等表现。
注意水和电解质平衡，合理补充血容量及水电解质，有效地防止由于创面渗出过多导致的低血容量性休克。准确记录24 h出入量，尤其是敷料上皮肤黏膜渗出液的量。
由于大剂量应用糖皮质激素可能导致消化道应激性溃疡，注意保持大便通畅，观察有无消化道出血的表现。应密切观察每次的尿量、尿色、大便颜色、血压、血糖及血、尿检查结果等变化，发现异常及时报告医生。
密切观察生命体征的变化，尤其是体温的监测，体温持续过高是病情未得到控制的表现，可能存在继发感染的危险，遵医嘱应用抗生素。对有有创导管的患者，如气管插管、中心静脉导管、导尿管等应进行每天评估，及时拔除导管，避免发生感染。
患儿因皮损面积大，皮肤屏障功能破坏，又使用大剂量激素治疗，机体抵抗力下降，极易造成创面及全身感染，严格做好消毒隔离工作是控制感染的关键。护士进行各项操作前需洗手、戴无菌手套，严格无菌操作，防止医源性感染的发生。建议将患儿安置在单人层流病房，室内保持清洁并限制人员探视。患儿使用的床单、被套、枕套、病号服均经高压消毒后使用，每日更换。患儿衣物容易摩擦剥脱处皮肤导致疼痛加剧，衣物不洁也有可能成为药疹患儿感染的重要原因，需要注意患儿衣物被服等与皮肤黏膜之间的隔离，可用无菌的大纱布覆盖患儿，也可采用床罩支架隔离患儿皮肤黏膜与被服的暴露疗法[13]，减少皮肤撕裂和创面刺激。
重症药疹患儿的皮肤屏障作用遭受到严重破坏，极易导致脓毒症，甚至危及生命，因而加强皮肤护理，保护皮肤不受损伤或感染是护理成功的关键[14]。护士应重点观察皮肤颜色、水疱大小和数量、糜烂、渗出液、敷料渗液等，动态评估有无新发皮疹，在进行各项操作时动作力求轻柔，避免拖、拉等动作以减轻患儿的疼痛，避免损伤皮肤。
对于小水疱或松弛、渗液少的水疱，可让其自然吸收，水疱疱壁尽量保持完整，勿使其破溃[15]。对于直径超过1 cm的大水疱，即使用药后也难以完全吸收，可皮肤消毒后用无菌注射器低位穿刺抽吸，后用百多邦软膏外涂，油纱布外盖；对于患儿手指、足趾的破损，可用干棉签把每个手指、足趾分开，防止粘连[16]。对有污染或渗液较多的患儿，每日1～2次更换无菌大垫；保持皮肤干燥，避免阳光直射皮肤，减轻患儿的疼痛。
对于背部容易受压部位的创面轻轻涂抹一层百多邦抗生素软膏，并用无菌凡士林纱布覆盖，外层再用无菌纱布垫覆盖。四肢的皮肤可将百多邦抗生素软膏涂于创面上，外裹两层纱布将创面完全覆盖，防止受压部位反复摩擦糜烂面给患者造成痛苦。每日换药1次，再次换药时，粘连处用盐水浸润后再揭敷料，动作一定要轻柔，防止撕脱皮肤，以及产生疼痛而增加患儿的痛苦。
对于剥脱性皮炎型重症药疹及恢复期患儿手足部呈手套或袜套样表现及大量剥脱痂皮时，注意保护皮肤，动作轻柔，防止刺伤新生肉芽组织或皮肤，避免强行撕去痂皮。如果用石蜡油纱布覆盖剥落的皮肤部位，纱布应每隔12 ～ 24小时更换1次，以防止创面干燥。频繁更换敷料可能导致不必要的组织清创，并可能通过伤害脆弱的组织而导致表皮损失，因此不建议过频清理伤口[17]。保持床单整洁、干燥，及时清理脱落的痂皮、皮屑。可采取暴露疗法使用离被支架，避免创面与被褥接触，以防粘连而致皮肤撕脱。
眼部损害是重症药疹常见并发症，包括结膜炎、结膜瘢痕、结膜水疱或穿孔等，约80%的重症药疹会发生眼部并发症[18]。故而正确的眼部护理对影响并发症的发生至关重要。
重症药疹患儿常因假膜形成处理不及时或局部炎症剧烈而导致睑球粘连及穹窿部变浅。建议每天用生理盐水冲洗结膜囊1次，分泌物多时每日2次。此外可在表面麻醉下祛除结膜表面假膜，滴1%地卡因后，由两人配合，嘱患儿头偏向一侧，1人用棉签分开上下眼睑，1人空针抽取20 ml生理盐水冲洗眼部，用生理盐水棉签将附着在眼睑内面及角膜上的伪膜轻轻卷下。注意拭假膜时不要用力，尽量避免加重结膜的损伤。鼓励患儿睁眼，每班四次嘱患儿做眨眼动作，上下左右动眼运动各10次，还可用玻璃棒或棉签每日分离穹窿部，以防睑球粘连。
广泛的角结膜上皮损害容易造成干眼症，从而导致失明。因此每天1～2次使用有营养、润滑、保护作用的人工泪液等药物。治疗的全过程以及出院后均应关注泪液分泌量，力求降低干眼症的发生率。
由于眼睑及睑缘、球结膜的黏膜损害，可引起眼睑内翻、外翻、倒睫及睑闭合不全，睫毛也可脱落或乱生，从而加重角膜损伤。一旦发现上述情况需及时拔除睫毛，如出现外翻或睑闭合不全，睡眠时应涂眼膏以及加用凡士林纱布覆盖双眼以保护结膜及角膜，防止干燥和感染。
如果患儿鼻腔黏膜有糜烂及较厚的痂会影响患儿正常呼吸，可用植物油或石蜡油软化鼻痂后用无菌镊子取出，使呼吸畅通[19]。也可用生理盐水棉球反复清洗鼻腔至痂软化后用无菌镊轻轻夹出，再用金霉素眼膏涂鼻黏膜4次/d，每次涂药前均用生理盐水清洗鼻腔[14]。
重症药疹患者大都有口唇及口腔黏膜受累，发生口腔黏膜糜烂和溃疡从而继发细菌感染，也可因大剂量激素的应用继发霉菌感染。细致有效的口腔护理可减轻患儿的疼痛感，增加患儿的食欲，以保证营养物质的摄入，提高机体的防御能力[20]。口唇有血痂也将影响张口，可每日用生理盐水棉签湿润、软化血痂，慢慢清除至能张口，口唇涂石蜡油防止粘连或皲裂。肿瘤护理学会推荐的口腔黏膜炎循证治疗方案包括生理盐水和碳酸氢钠口腔冲洗，每日4～6次[21]。
男性患儿会阴部如有水肿、糜烂渗出，经湿敷及抗生素软膏外涂后，取仰卧位，两腿自然分开，将无菌油纱垫垫在阴茎下方，以防止阴囊阴茎粘连，并尽量暴露创面。如果女性患儿会阴部水肿严重，可行导尿以减少尿液对会阴黏膜的刺激。
充足的营养是创面愈合的核心要素，重症药疹患儿皮损面积大、渗液多，蛋白质、维生素消耗大，加之多数患儿由于口腔黏膜受累影响食欲甚至不肯进食[22]，导致营养供应不足，皮损愈合迟缓。年幼儿哄劝、鼓励经口进食，食物以高蛋白、高维生素易消化的流质、半流质为主，需注意避免使患儿过敏的物质[23]。如果患儿不能耐受肠内或口服喂养，肠外营养可能是必要的。维生素A、B、C、D、E等维生素补充剂和蛋白质补充剂有助于满足组织再生的代谢需求。严重的表皮脱落会导致明显的体液丧失，需要大量的体液补充，静脉补液应基于低血容量的生命体征(心动过速、尿量减少和低血压)和血清电解质检测结果[24]。
重症药疹患儿在疾病的急性期由于大面积的皮肤黏膜破损而多伴有剧烈的疼痛，故应做好患儿的疼痛评估，可采用视觉模拟评分法(>7岁)、Wong-Baker面部表情量表(>3岁)、FLACC评分表(2个月～7岁)。对达到中度及重度疼痛评分的患儿遵医嘱使用镇痛药。采用Ramsay评分对患儿做好镇静评估，使镇静评分维持3～4分。当镇静评分<3分，遵医嘱给予镇静安眠药，以减轻症状，保证充分的睡眠，有利于创面的愈合。
由于患儿入院时病情均较严重，患儿及家属表现出焦虑、恐惧的心理，担心生命受到威胁或留下残疾，故需加强心理护理。护理人员应关心体贴患儿，同情患儿的痛苦，耐心向家属讲解本病的治疗方法、目的和用药的注意事项，介绍治疗成功的典型案例，以解除患者的顾虑，增强信心，稳定情绪，积极配合治疗。医护人员要及时详细告知家属患者病情变化，取得家属的理解，叮嘱家属在治疗过程中与医生密切配合，避免患者及家属出现疑惑、焦虑等不良情绪，做好沟通。
告知家属不可滥用药物，要在医生的指导下合理用药。嘱患儿或家属在每次使用药物前仔细阅读说明书，勿用易过敏的药物及可疑的药物，避免过敏。如患儿突感局部或全身瘙痒，就应警惕药疹的可能；若有不明原因全身发热及出现红斑、丘疹或风团等，要立即停药，应及时到医院就诊，做到早发现、早治疗，以免病情加重。患者出院后应注意休息，加强营养，尽量避免去公共场所，以免增加上呼吸道感染的机会。
药疹是一种常见的皮肤病，重症药疹常常危及患者的生命，治疗成功与否，护理工作起着决定性的作用。临床上早期诊断、早期治疗对于降低药疹发病率和病死率至关重要。对于护士来说，要有高度的责任心、同情心，在整个护理过程中加强对皮肤、黏膜损害的护理，密切观察病情，落实基础护理，保护创面皮肤，严格执行无菌操作，避免感染的发生，避免各种并发症的发生，缩短疗程，对治疗有重要意义。
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