新生儿生后由胎儿循环向成人循环过渡，在此期间可出现一系列的血流动力学变化，且早产儿生后早期多合并多种早产儿并发症，常出现血流动力学不稳定。肺热稀释法是心功能监测的金标准，但因有创等导致在新生儿中难以实现，现临床上常用的心功能监测方法为超声心动图(echocardiography，ECHO)。但ECHO对设备及人员要求较高，且不能连续监测。超声心输出量监测仪(ultrasonic cardiac output monitor，USCOM)和电子心力监测法(electric impedance，ICON)是两种无创心功能监测方法，其能有效地监测心功能变化，反映心功能及血流动力学情况，但在新生儿尤其早产儿使用较少。本研究分别比较USCOM和ICON与ECHO在早产儿心功能监测的一致性，评估USCOM和ICON在早产儿心功能监测中的可行性。

新生儿出生时由胎儿循环向成人循环转换，外周血管阻力升高，左心压力升高，右心阻力下降，这一过程与新生儿心脏结构、内分泌、神经等系统发育成熟度密切相关，其对新生儿早期血流动力学的影响尚不明确。目前尚无相关的研究探讨早产儿生后早期的血流动力学变化^[2]。另外，血流动力学改变在危重症中极为常见，是疾病发生发展过程中非常重要的病理生理变化，监测血流动力学变化有助于判断病情及指导治疗。有研究报道新生儿的外周血管阻力波动可导致短暂的心肌缺血再灌注损伤、脑血流灌注异常而出现颅内出血等^[3]。故而研究早期新生儿的血流动力学变化特点及监测其变化尤为重要。传统的监测方法如肺动脉漂浮法、导管热稀释法是血流动力学监测的金标准，但因其有创性及相关并发症等风险，现在临床应用较少，尤其是在儿童及新生儿^[4]。连续多普勒超声心输出量监测法和电子心力监测法是两种较常用的无创心功能监测方法，在成人中应用广泛，其操作简便，受主观因素影响较小，无创且可重复，近年来也逐渐应用于新生儿心功能监测，结果显示一致性较好^[5,6]。但多局限在时间点，无动态监测。本研究通过对早产儿生后第2天及第7天动态监测，旨在探讨USCOM和ICON两种无创心功能监测仪与ECHO的一致性，研究其在早产儿早期心功能监测中的可行性。

USCOM的原理是连续多普勒超声，通过测量主动脉峰流速(Vmax)及速度时间积分(VTI)，联合身长体重等计算出来的主动脉直径(D)进行计算得出每搏输出量(SV)，其公式为SV＝Vmax×VTI×π×D2/4。董慧茹等^[6]将ECHO与USCOM监测足月儿及早产儿的心功能进行对比，结果显示两者的一致性良好。但该研究中使用ECHO测量心功能采用的是脉冲多普勒原理，通过测量主动脉根部直径及主动脉瓣口VTI计算得出SV，与连续多普勒超声的计算方法相似。但目前临床上ECHO更常用的是M型超声通过测定左室收缩末期及舒张末期心室肌厚度等，通过建立模型测算心室形状来计算左心室容积，如椭圆体法、立体法等，舒张末期容积与收缩末期容积相减等出SV^[7]。在本研究中，ECHO的心功能监测使用的是M型超声，通过与USCOM对比发现，两者在监测早期早产儿的HR上无明显差异，提示两者在基础参数测量上一致性良好。因SV及心输出量(cardiac output，CO)受机体的体型影响较大，而本研究纳入的患儿胎龄及体重差别较大，为排除体型对结果的影响，本研究对早期早产儿CI的监测结果进行分析。结果显示，USCOM与ECHO监测的早产儿生后第2天CI的差值平均值和一致性区间为(0.05±0.91)L/(min·m²)，平均百分误差27.9%，提示一致性良好，同样第7天CI的差值平均值和一致性区间为(0.05±0.91)L/(min·m²)，平均百分误差为25.8%，提示两者在心功能监测各时间点一致性均良好。对早产儿的各胎龄组进行分层分析显示，除28～32周早产儿在生后第7天的CI监测有一定差异外，各组各时间点一致性亦良好。与USCOM相比，M型超声对技术要求更高，需要反复培训以提高准确性。有研究显示，在操作ECHO及USCOM前同样进行反复培训后比较新手与专业监测结果的可重复性，结果显示ECHO的观察者内部变异率为3.6%，而USCOM为6.7%，提示USCOM的观察者内部变异率更大，其原因可能与USCOM本身操作简便，新手与熟练者的技巧差别不大，经过培训并不明显提高操作技能有关^[8]。故而在临床中，新手使用USCOM可代表早产儿的心功能情况，但对于ECHO，熟练者使用ECHO可靠性更高。

在临床中，HR是最常用的心功能观测指标。而新生儿生后早期因处于胎儿循环向成人循环的过渡期，低阻力胎盘循环消失及血管加压素等，导致全身血管阻力升高、左心室后负荷增加、血管收缩物质增加。另外肺循环阻力下降和体循环阻力升高，经动脉导管左向右分流以开放肺血管床，进而左心前负荷增加，以保证正常的左心输出量供应体循环^[9,10]。血管收缩物质包括儿茶酚胺等，可使HR增快。在本研究中，ECHO监测早产儿生后第7天HR为(152.22±12.91)次/min，明显高于生后第2天HR(146.24±14.32)次/min，提示早产儿早期HR可呈上升趋势，考虑与儿茶酚胺释放有关。但通过HR观察早产儿血流动力学变化受多种因素的影响，包括发热、咖啡因、患儿烦躁等。心输出量作为临床常用观察心功能的指标，受HR及每搏心输出量影响。心率加快时常伴有左心室充盈时间缩短，可在一定程度上出现每搏心输出量下降。但有研究显示，每搏心输出量对心输出量的影响明显高于HR。在新生儿生后早期常伴有心输出量增加，在本研究中，ECHO监测早产儿生后第7天CI为(3.53±0.57)L/(min·m²)，明显高于生后第2天(3.26±0.68)L/(min·m²)，但早产儿心输出量增加较慢^[11]，其原因包括早产儿HR较快，且心肌收缩及舒张的储备功能较弱，相应的出现每搏心输出量降低，使心输出量递增较慢；早产儿外周血管床中的α受体浓度高于β受体，使外周血管阻力增加；因早产儿下丘脑-垂体-肾上腺轴发育不全，不能有效刺激产生糖皮质激素，且早产儿心肌缺乏肾上腺素能神经支配，从而不能有效提高心肌收缩力等^[10]。

ICON是电子心力监测法的一种，其原理为通过外侧的传感器发出电流，电流循着电阻最低的路径(充满血液的主动脉)传导，测量每次心跳时红细胞排列、主动脉的血容量及血流速度改变引起的导电性变化，与内部传感器测量的基线阻抗一起用来测量和计算血流动力学参数^[12,13]。电导率的平均变化率可用来代表主动脉的每搏心输出量^[10]。有研究显示，电子心力监测与ECHO监测的CO平均差异为4 ml/min，平均百分误差为31.6%^[14]。且其结果受动脉导管未闭(PDA)及卵圆孔未闭等分流影响。在不同胎龄组比较中发现，在生后第2天各胎龄组ICON与ECHO差异较大，而第7天差异减小，可能与该组患儿动脉导管逐渐关闭等有关。有研究显示，在存在大量PDA分流时，两者测量的平均偏差可从6 ml/min增加到36 ml/min，且在存在PDA及卵圆孔未闭时可能出现CO的高估^[15,16]。在本研究中可发现，ICON与ECHO监测HR在生后第2天及第7天均无明显差异，提示在基础指标上两者监测一致性良好。但在CI上，ICON和ECHO在生后第2天监测的CI分别为(3.26±0.68)L/(min·m²)和(3.67±0.69)L/(min·m²)，其差值平均值和一致性区间为(－0.43±1.39)L/(min·m²)，平均百分误差42.3%，一致性较差，ICON监测的CI明显高于ECHO。本研究中纳入早产儿早期多数合并PDA及卵圆孔未闭，故而早期可能存在CI高估的情况^[15,16]。随着生后时间延长，动脉导管逐渐关闭，两组的差异逐渐减小，在生后7 d多数动脉导管已关闭，故两者在生后7 d时CI差异明显缩小，两者的差值平均值和一致性区间降至(－0.21±1.00)L/(min·m²)，平均百分误差降至28.3%。有学者认为，即使在存在血流动力学PDA情况下，ICON测量的心输出量仍有参考意义^[17]。而影响ICON测量准确性的因素较多，除PDA及卵圆孔未闭等存在降主动脉前分流的心脏病外，高频机械通气、心输出量大于280 ml/(kg·min)时其偏移及平均百分误差均较大^[18,19]。另外，在体表面积(body surface area)的计算中，不同仪器的体表面积内置公式不尽相同，其中以体表面积(m²)＝Weight^0.425×Height^0.725最常用，不同公式之间误差较大^[20]。而ICON中取值为小数点后一位，该超声监测仪取值为小数点后两位，造成较大的误差，也可能是CI的主要误差来源之一^[21]。

USCOM采用的是超声多普勒原理，其测量主动脉血流及VTI进而计算心输出量，而ICON测量的是降主动脉甚至胸主动脉血流。USCOM在新生儿脓毒症及心力衰竭等危重症的动态监测有重要临床价值^[22,23]。有学者将USCOM及ICON一同应用于急诊危重症成年患者的监测中，结果显示两者有良好的一致性^[24]。但在本研究中发现，与ECHO相比，USCOM测量CI存在低估情况，而ICON却有高估CI的情况，故而USCOM与ICON比较CI有明显差异，但在HR监测中一致性良好。结合目前研究报道及胎龄分层、时间分点分析，考虑此差异与早产儿合并PDA及卵圆孔未闭有关。未来需要对无分流及有分流患儿中进行分组研究及分析。