重症肺炎是儿童重症监护病房常见的呼吸系统疾病，通过支气管镜可以观察气道内病变，获取标本，协助重症肺炎的病因诊断和病原诊断；可以解除气道阻塞，清除气道内坏死物；可以局部给药治疗，引导气管插管。支气管镜术运用于PICU重症肺炎患儿，能够提高诊断率，改善通、换气功能，缩短住院时间，具有临床应用及推广价值。
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肺炎是儿童时期最常见的疾病，也是导致全球5岁以下儿童死亡的主要原因。近年来随着儿童社区获得性肺炎诊疗规范的推广，我国儿童肺炎诊治水平有了显著提高，但重症肺炎仍然是临床上常见且十分棘手的难题。重症肺炎是PICU常见的呼吸系统疾病，属于呼吸系统疾病中的急危重症，一般病情较为凶险，极易合并呼吸衰竭及其他严重并发症，临床上有较高的病死率。近十几年来，支气管镜在儿科得到了广泛的应用，其可对患儿气道内病变进行形态学观察、支气管肺泡灌洗、活检及介入治疗等，针对患儿肺部疾病的诊治，有着极其重要的作用[1]。
小儿重症肺炎的诊断标准国内外存在一定差异。WHO认为，重症肺炎是指在肺炎的基础上出现厌食、发绀、嗜睡、下胸壁凹陷等症状的疾病[2]。而英国胸科协会认为，该病是在发热、呼吸困难的基础上伴有脓毒症、心力衰竭、多器官功能障碍等其中一项的疾病[3]。《儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)》[4]和《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(下)》[5]对小儿重症肺炎诊断标准进行统一阐述，认为小儿重症肺炎会导致患儿出现发热、呼吸加快、厌食、胸壁吸气性凹陷等症状。现阶段，国际儿科sepsis共识会议提出小儿重症肺炎诊断标准中的新观点和新认识，认为肺炎定义需充分考虑临床症状、影像学表现及实验室检查。
支气管镜进入呼吸道，可以直接、动态观察气道病变，协助重症肺炎的病因诊断，帮助判定病情及转归[1]。通过观察气道形态结构，可发现狭窄、软化、异物、新生物、外压等病变并对其严重程度进行判断。还可以观察到肺炎并发的气道结构破坏的程度和范围，如支气管扩张(常呈鱼骨刺样改变，轻重不一)、闭塞性支气管炎等波及的肺段和肺叶，协助判断病情的轻重[6]。通过气道黏膜评估协助判断重症肺炎的病原，如肺炎支原体感染黏膜常有滤泡增生；真菌感染常有豆腐渣样分泌物或坏死物；支气管结核常有黏膜溃疡、干酪坏死及肉芽甚至有瘢痕形成；重症流感或重症腺病毒肺炎可见塑型性黏液栓；对镜下可见气道大量脓性分泌物且弥漫分布的慢性肺炎患儿，应注意有无纤毛、黏液功能失调性疾病，如原发性纤毛不动综合征等。赵芳兴等[7]报道，通过电子支气管镜检查发现重症肺炎的主要原因有气道严重炎性病变、气道解剖结构异常(如气管支气管软化、声带麻痹等)，其中气道严重炎性病变最为常见(约占96%)。PICU危重患儿并发重症肺炎除了有黏液壅塞附着外，大部分可见其本身气管支气管结构形态的异常。
明确病原，针对病原合理进行抗感染治疗，是成功诊治重症肺炎的关键所在。通过支气管镜进行的支气管肺泡灌洗；黏膜、肺组织、淋巴结等活检技术；防污染毛刷技术等获取呼吸道深部标本，不仅可减少污染，且病变局部采样更能反映肺部病原学。纤维支气管镜下气管内膜活检及全序列外显子基因检测技术的成熟应用对原发性纤毛不动综合征导致的重症肺炎的正确诊断有很大的帮助[8]。《肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识(2017年版)》[9]建议肺部感染，特别是免疫受损患者肺部机会性感染的病原体诊断或者肺部不明原因的阴影、疑似肺部感染或需与其他疾病鉴别等，可通过支气管肺泡灌洗检测病原体。郭伟等[10]报道保护性毛刷标本培养阳性率78.95%，灵敏度97.73%，特异度84.62%；而且，在标本采集前后，患者的生命体征没有显著性变化；培养结果阳性患者治疗有效率达91.23%。宋杰等[11]报道通过痰检、1，3－β－D葡聚糖检测(G试验)、支气管肺泡灌洗及支气管内膜活检确诊侵袭性肺真菌病的阳性率高于痰检＋ G试验组患者，提示支气管镜检查有助于侵袭性肺真菌病患者确诊率的提高，联合应用包括支气管镜在内的多种检查手段有助于侵袭性肺真菌病患者获得微生物学及组织病理学的诊断依据。香松林等[12]通过支气管镜下透壁肺活检，过碘酸六胺银染色肺泡腔内见卡氏肺囊虫包囊而明确卡氏肺囊虫肺炎诊断，表明支气管镜下透壁肺活检为诊断卡氏肺囊虫肺炎的有效方法之一。潘玲等[13]报道支气管镜下肺泡灌洗液半乳甘露聚糖试验联合G试验对肺曲霉菌病的诊断临床价值高，可作为诊断肺曲霉菌病的重要辅助手段。Cho等[14]报道支气管镜冷冻肺活检对间质性肺疾病的确诊率达85%。Tschiedel等[15]报道与传统细菌培养(检出率31%)比较，多重聚合酶链式反应检测肺炎患儿支气管肺泡灌洗液可明显提高病原的检出率(83%)。Shahzad和Irfan[16]报道支气管镜在支气管内膜结核的诊断及预后评估中具有重要的价值。
对于重症肺炎，支气管镜介入治疗主要用于解除气道阻塞，清除气道内坏死物，同时可以局部给药。经支气管镜冲洗加吸痰的优点是支气管镜能到达叶、段以及段以下的支气管，能在直视下操作。可逐级吸净气道内的分泌物，对于炎症严重、分泌物黏稠或X线检查发现的病变部位可予生理盐水反复冲洗，祛除大小气道内的分泌物以及小气道的痰栓，解除痰液阻塞－炎症加重－痰液雍滞的恶性循环，从而改善患儿的通气及换气功能。我们的研究提示，应用纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗术起效迅速，是治疗黏液栓阻塞导致哮喘持续状态的有效手段[17]。对综合治疗效果不显著、考虑可能有黏液痰栓阻塞气道的患者及时行纤维支气管镜治疗能迅速缓解症状，减少对机械通气的需求。Zhang等[18]报道支气管肺泡灌洗及钳取是治疗塑型性支气管炎的最有效手段。Han等[19]和袁远宏等[20]报道，对有吞咽困难的肺炎患者及重症肺炎机械通气患儿给予支气管肺泡灌洗治疗可明显改善血气结果、临床肺部感染评分，降低炎症指标(如降钙素原、C反应蛋白、肿瘤坏死因子－α)。Ko等[21]报道通过支气管镜可迅速清除吸入气道内的聚磺苯乙烯钠。有报道经支气管镜局部药物注射能够有效增强耐多药肺结核患者的临床治疗效果，改善患者免疫功能。雷元辉[22]报道支气管肺泡灌洗能够有效改善重症肺炎患者的呼吸力学参数，提高病原菌检测效率，为临床治疗提供必要参考，提高临床疗效。曹丽洁等[23]报道对于气道内有黏液栓阻塞的肺炎支原体肺炎患儿，早期行纤维支气管镜介入治疗可缩短病程，减少并发症及后遗症的发生。
气管插管为我国医疗领域应用十分广泛的一种治疗技术，也是进行呼吸道管理最快捷、最有效的方式，对挽救PICU患者生命发挥重要作用。然而在实际临床工作中，往往会遇到一些困难气道患儿，导致常规气管插管失败。许多研究结果显示，对困难气道患儿实施支气管镜引导气管插管的操作更简单、创伤性更小、安全性更高[24]。原因在于相对于喉镜，支气管镜的体积更小，插管过程中对患者咽部、喉部产生的刺激性更小，反射性反应更轻。此外，支气管镜下能够直视患者咽部、喉部、气管和隆突，能够有效避免插管操作对咽部、喉部造成的机械性损伤，防止导管插入过深，进入食管。
总之，支气管镜术运用于PICU重症肺炎患儿，能够在直视下获取深部呼吸道标本，具有更高的目标性、特异性以及敏感性，明显提高了病原微生物的检出率，从而有助于抗生素的合理准确治疗；同时支气管镜可快速清理气道内的分泌物、痰栓，解除气道阻塞状态，能够有效降低气道压力而避免肺损伤，对改善患者通、换气功能具有重要作用。因此，采用支气管镜技术治疗PICU重症肺炎患者可有效提升抗感染治疗效果，并可缩短住院时间，具有临床应用及推广价值。
所有作者均声明不存在利益冲突
