患儿，男，6岁，因"双上肢无力28 d，呼吸困难25 d"就诊于我院。患儿于28 d前因受凉感冒，出现发热、双上肢无力，于当地医院查脑脊液常规、生化未见异常，胸部CT示双肺炎症，双侧胸腔积液，头颅磁共振示脑干及颈1-颈7水平脊髓内异常信号，考虑炎性改变，诊断"脑炎"。治疗2 d后，双上肢无力较前加重，转至上级医院对症支持治疗。25 d前患儿出现呼吸困难，予气管插管及呼吸机辅助通气，继续对症支持治疗。先后予抗感染、丙种球蛋白及激素免疫调节、营养神经等治疗。患儿肢体无力情况无好转，渐出现不能竖头，无法脱离呼吸机，遂转至我院，急诊以"急性脊髓炎、呼吸衰竭"收入重症医学科。生长发育史、接种史、家族史均无异常。既往体健，无手术、外伤及输血史。母曾患有"结核病"，已治愈，现未口服抗结核药物。否认传染病接触史。入院体格检查：神志清楚，精神反应弱。体温37.1 ℃，自主呼吸微弱，呼吸25次/min(呼吸机控制)，脉搏128次/min，经皮氧饱和度95%，血压120/78 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。额纹对称、眼睑正常，眼球运动无受限，视物清楚。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻唇沟双侧对称。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心脏、腹部查体无异常。右上肢肌力Ⅰ级，左上肢肌力0级，双下肢肌力Ⅳ级。双上肢肌张力稍弱，双下肢肌张力正常。腹壁反射可引出，双侧膝腱反射可引出，提睾反射可引出。双侧巴氏征阴性。颈抵抗可疑阳性，余病理征未引出。

诊疗经过：入院后神经内科会诊意见：诊断急性麻痹综合征、呼吸衰竭、肺炎。予气管切开、机械通气辅助呼吸，甲强龙2 mg/(kg·d)静点抗炎，营养神经等治疗。复查脑脊液常规及生化正常。脑脊液免疫学指标阴性。细菌学结果均阴性。血清及脑脊液分子生物学提示EB病毒、肠道病毒、疱疹病毒等均阴性。送检患儿咽拭子及便标本至北京市疾病预防控制中心，咽拭子标本提示肠道病毒-D68(EV-D68)病毒核酸弱阳性，便标本阴性。复查头颅增强核磁未见异常，脊柱增强核磁示：颈2-颈6脊髓前角条状T2高信号影(图1)。肌电图示神经源性损害。入院10 d激素逐渐减停，并予机械通气撤机锻炼。病情恢复缓慢，住院4周后，患儿可间断脱机，右上肢肌力Ⅱ-级，右手手指可抓握，左上肢肌力0级，双下肢肌力Ⅴ级。联系外院行康复治疗。出院诊断：急性脑脊髓炎、呼吸衰竭、肺炎。追踪患儿，已逐渐脱离呼吸机，继续康复中。

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图1

患儿颈椎MRI图像

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A：矢状位T2WI，颈2-颈6信号增强(箭头)；B：横向T2WI，脊髓前角条状高信号，左侧明显(箭头)。

图1

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人类肠道病毒造成了各种各样的感染，从轻度、非特异性疾病到严重疾病，如手足口病、呼吸道感染、疱疹性咽颊炎和脑炎等。EV-D68不同于其他肠病毒的特性在于对酸不稳定，在33℃而不是在37℃的细胞培养物中生长，这些特性都偏向于鼻病毒。EV-D68主要是从呼吸道样本中分离出来，而在粪便中很少报道。1962年，EV-D68首次从美国加利福尼亚州伯克利市的4例患下呼吸道感染儿童的呼吸道分泌物中分离出^[1]。有研究表明在病因明确的上呼吸道感染疾病中，大约15%由肠道病毒感染造成，其中EV-D68是最主要型别^[2,3]。儿童EV-D68感染引起多种呼吸系统疾病，如咽炎、气管炎、重症肺炎，甚至呼吸衰竭。咳嗽和发热是EV-D68感染的常见症状。儿童和成人严重呼吸系统疾病的危险因素是免疫功能低下状态、慢性阻塞性肺疾病和哮喘。

EV-D68的感染除了引发呼吸系统症状之外^[3,4]，在部分病例中发现还可以引起神经系统疾病——急性弛缓性瘫痪，表现为急性发作的松弛性肌无力甚至瘫痪，及影像学上的脊髓前角灰质病变^[5]。2014年8月至9月期间，美国科罗拉多州有12例儿童患急性弛缓性瘫痪，5例患儿鼻咽分泌物标本中检测到EV-D68^[6]。Messacar等^[6]研究证实，科罗拉多州中枢神经系统疾病聚集发生与EV-D68感染暴发有关，Greninger等^[7]通过回顾性队列研究证明，急性弛缓性瘫痪与EV-D68感染有关。但目前EV-D68导致中枢神经系统疾病的临床特点和致病机制仍不清楚，我国既往尚无EV-D68感染导致急性弛缓性瘫痪的报道^[8]。本患儿表现为发热、进行性加重的肌无力及呼吸困难，脊柱核磁共振提示脊髓前角灰质炎症，咽拭子EV-D68病毒核酸弱阳性，故诊断明确，属国内首次报道。

目前针对EV-D68的治疗受到广泛重视。氟西汀(fluoxetine)是目前美国FDA唯一批准的抗EV-D68药物，它可以抑制2014年暴发的EV-D68流行株复制^[9]。其作用机制是通过病毒2C结合蛋白选择性抑制5-羟色胺再摄取及抑制RNA复制，从而起到抗EV-D68的作用^[10]。推荐早期应用，剂量0.75 mg/kg(最大40 mg/d)，疗程1周。虽然氟西汀耐受良好，但没有证据表明其可改善EV-D68致脊髓炎患者的神经系统功能^[11,12]。实验模型显示静脉注射免疫球蛋白在EV-D68感染的治疗和预防中起作用，特别是对于体液免疫受抑制导致严重和长期肠道病毒感染的患者^[13]。但由于缺乏用于人体的系统性研究，故仍有争议。目前激素对于EV-D68所致脊髓炎症并无明确益处，而且由于激素的免疫抑制作用，可能导致预后不良^[12]。激素可适用于急性脊髓肿胀和部分需要与急性弛缓性麻痹鉴别的病症，比如横贯性脊髓炎和急性播散性脑脊髓炎。由于本病少见，诊断时间较晚，加之上述免疫球蛋白及大剂量激素的治疗作用仍不明确，故未能获得预期疗效。目前还没有明确的证据支持血浆置换用于EV-D68所致脊髓炎。有研究认为血浆置换可能去除自身产生的中和抗体，不推荐使用^[14]。但病程早期，在自身中和抗体未产生前予血浆置换清除炎性介质，对疾病的恢复可能有一定益处。针对脊髓炎症及继发肌无力，早期的呼吸支持、理疗及后期的康复等综合治疗尤为重要，对提高存活率及减轻后遗症等起到很大作用。

重症肺炎、呼吸衰竭合并急性弛缓性瘫痪症状，早期开展呼吸道、肠道多病原检测，对治疗及预后有重要意义。然而，EV-D68感染的发病机制、感染的影响因素、与宿主免疫的相互关系、毒株的遗传变异等许多方面不明确，需要对EV-D68病原学进行更加深入的研究。同时，研发有效的抗病毒治疗药物和预防性疫苗对控制EV-D68感染也具有重要意义^[15]。