PICU是医院集中监护和救治儿科危重症患者的医疗单元，呼吸衰竭是PICU患儿的主要问题之一，如何促进患儿呼吸功能恢复，尽早撤机，一直是PICU的努力目标之一。近年来，随着康复技术的逐步发展，重症患者早期康复的意义逐步被人们所认识^[1]。呼吸康复通过调节心血管功能、改善肺通气状态、增加胸廓活动幅度、增强呼吸肌功能、诱发咳嗽、促进排痰，可以达到缓解呼吸困难、缩短插管时间、预防呼吸机相关性肺炎、早日脱机的目的，进而减少监护室停留时间，降低院内感染的发生，提高存活率，改善预后^[2]。目前国内很多成人重症监护室中，呼吸康复已经成为重症患者早期康复的重要项目之一^[3]，早期运动康复对于重症患儿长期预后的作用已经得到证实^[4]，但是在PICU中，早期呼吸康复技术甚少应用。复旦大学附属儿科医院康复科与重症医学科携手合作，探索发展儿科危重症患儿的早期呼吸康复技术，研究呼吸康复应用于儿童危重症机械通气患者的安全性和可行性。本文对探索结果进行介绍。

儿科重症患儿有必要进行早期呼吸康复干预。机械辅助通气是重症患儿常见的治疗方式，陈美姬等^[7]的研究提示，机械通气时间是影响患儿预后的独立因素。李科纯等^[8]对儿童急性呼吸窘迫综合征预后相关因素进行回顾性分析也发现，机械通气时间决定了PICU时间和总住院时间。王叶青等^[9]报道，滞留PICU的患儿中，41.7%有撤机困难，尽早撤机是PICU临床工作的重要目标之一，关系到患儿的长期预后。国外研究表明，早期呼吸康复的介入可以减缓呼吸肌的萎缩，显著缩短机械通气时间和ICU停留时间^[10]。本研究也提示，接受呼吸康复干预的患儿，康复介入后的机械通气时间低于对照组，虽然可能由于数据离散度较大，两组差异无统计学意义，需进一步研究和数据收集进行证实，但也提示了呼吸康复对于缩短机械通气时间的益处。对于PICU的机械通气患儿，早期进行呼吸康复很有必要。

呼吸康复在PICU中的实施是安全可行的。我们根据国际同仁的经验，结合国内重症患者的实际情况，与重症医学科同仁共同讨论，制定并实施了重症患儿的呼吸康复标准，整个研究过程中，并未发现不良事件，表明该方法是安全可行的。Nydahl等^[6]对ICU早期康复的安全性进行了系统综述，发现7 546例患者共22 351次康复训练中，有583次潜在不良事件，发生率为2.6%，包括血流动力学改变(3.8‰)，经皮氧饱和度下降(1.9‰)，但其中仅有0.6%的潜在不良事件最终导致了一定后果，如由于肢体活动导致低血压从而需要调整血管活性药物等。该数据提示ICU患者的早期康复干预是安全的，潜在不良事件的发生率很低，只有极少的事件会给患者的管理带来不良后果。不良事件的发生与患者基础疾病状况有关，也与康复指征的把握以及康复者的操作密切相关。本研究的不良事件发生率远低于国际相关报道，这可能与研究对象数量不多、康复总次数较少有关，有待于今后的工作中持续观察。

早期呼吸康复的理念还需要进一步推广。目前国际上的研究结论表明，在机械通气后24 h内即可进行呼吸康复干预^[11]，但是儿科重症呼吸康复方面的临床研究和经验有限，早期呼吸康复介入的指征尚不很清晰，机构间的康复介入指征稍有差异。Cuello-Garcia等^[2]系统综述了12项临床研究，发现在不同研究中，对PICU早期康复介入的定义有所不同，但均为入院后48～72 h或者生命体征稳定后开始进行早期康复。

本研究采用的标准是在生命体征稳定后24 h内开始康复干预，但重症临床医生存在对康复安全性的顾虑，往往更倾向于对撤机困难的患儿邀请康复科会诊，进行呼吸训练。本研究接受呼吸康复治疗的23例患儿中，有2例在插管24 h内邀请康复科会诊，最长的为机械通气后36 d邀请康复科会诊，平均康复介入的时间是机械通气后8.0(4.0，18.0)d。由于机械通气本身就影响膈肌做功，长时间的机械通气会导致机械通气相关性膈肌功能障碍^[12,13]。研究表明，在机械通气开始24 h后，儿童膈肌组织即开始发生萎缩^[14]，而长时间的膈肌萎缩会进一步加剧撤机难度。撤机困难发生之后再进行康复介入，错失了最佳的干预时机，也显著影响了呼吸康复的效果。本研究中，呼吸康复组有7例患儿最终带管回家，与本身的基础疾病有关，也可能与呼吸康复介入时间过晚有关，早期的康复介入未能真正落实，也会直接影响康复效果。在PICU中尽早落实康复干预，需要PICU工作者、患儿和家庭成员改变观念，提高对呼吸重症康复的认知度，探讨适合于儿科呼吸系统重症康复的安全、有效的优选方案，从而最大程度改善临床预后^[15]。

本研究也发现了现阶段早期呼吸康复存在的不足。首先是介入时间过晚。考虑到临床医生对于早期康复介入安全性的担忧，我们确定的早期干预时机是在生命体征稳定后24 h，但是在临床实施中，康复介入的时间是机械通气后8.0(4.0，18.0)d，远远未能达到我们的预期。其原因一方面可能与临床医生对于安全性的顾虑有关，另一方面可能是临床医生尚未充分认识到早期康复干预的意义，也可能与目前的康复会诊干预模式有关。这些均需要我们在后续的工作中持续努力，逐步促进早期康复干预在重症患儿中的应用。

其次是康复疗效的评估存在困难，缺乏儿科呼吸康复介入效果的客观评价指标。由于PICU内患儿病种多样、病情复杂多变，影响脱机和PICU内停留时间的因素众多，康复介入时机不同也会有一定程度的影响。通常使用的评价指标如插管时长、ICU停留时间等，往往是多种因素共同作用的结果，很难体现某种具体介入措施的疗效，并不能作为评估呼吸康复的客观指标。本研究发现，接受呼吸康复的患儿中，总体插管时长和自康复到拔管的时长均低于前期仅接受运动康复的患儿。考虑到运动康复组患儿基本是在呼吸功能比较稳定、临床医生期望肢体功能改善的状态下邀请会诊，而呼吸组患儿则多数处于改善呼吸功能、缩短插管时间的需求而邀请会诊，故两组数据的比较结果可以提示呼吸康复对于缩短插管时间存在积极意义，只是可能由于数据较少且比较分散，差异无统计学差异。当然，这两组患儿的诊断、病情严重程度、转归等也都差异较大，插管时间只能作为一项评价呼吸康复疗效的参考指标。另外，由于患儿本身年龄、意识状态、认知水平等的影响，成人可以广泛使用的如最大通气量、排痰量等较为直接的呼吸功能评估指标均难以应用于儿科，故还需要进一步寻找更客观和深入的指标对呼吸康复的效果进行客观评价。

总之，早期呼吸康复介入对于重症患儿的早日脱机、缩短住院时间有着重要意义，应该在机械通气后尽早实施，但是目前临床工作者对于早期康复介入的接受度尚有待于进一步提高。如何争取临床医生的深入理解和合作，探索适合于儿科重症康复的安全、有效的优选方案，更好地与临床合作，以及如何更加客观和深入地对呼吸康复效果进行评价，还需要进一步研究和探索。