探讨儿童新型冠状病毒肺炎的临床特征。
分析2例新型冠状病毒肺炎患儿的临床资料。
病例1为重庆市首例确诊婴儿，女，7个月25 d；病例2，男，5岁2个月，存在营养不良基础。2例患儿均有接触武汉返乡人员史，呈家庭聚集性发病，均以发热为首发症状，伴有咳嗽，淋巴细胞无明显降低，胸部CT可见感染性病变；病例2同时伴有腹泻，胸部CT提示磨玻璃影。经干扰素雾化等对症治疗，2例患儿症状均明显缓解，肺部感染灶明显吸收。目前病例1病程13 d，病例2病程11 d，新型冠状病毒核酸检测仍呈阳性。
儿童新型冠状病毒肺炎以家庭聚集性发病为主，呼吸道症状多见。流行病学史对诊断较为关键，早期病原核酸检测为确诊依据。
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2019新型冠状病毒，以其超强的传播力受到了全世界的广泛关注[1,2]。日前，世界卫生组织将其命名为COVID-19。随着新型冠状病毒肺炎疫情的蔓延，越来越多的儿童病例被发现，了解儿童病例自身特点，对进一步认识该病对儿童群体的危害性，探究更合理规范的治疗、预防措施，以及更为准确地进行相关风险评估，意义重大。
病例1 患儿，女，7个月25 d，因"发热半天后咳嗽2 d"于2020年2月3日入院。患儿堂姑1月18日由武汉坐火车至重庆市万州区，与患儿有接触，1月23日起与患儿全家同吃同住3 d。1月27日患儿母亲出现发热、胸闷、胸痛，1月31日确诊为新型冠状病毒肺炎，于我院住院治疗。患儿于2月1日出现发热，体温37.8 ℃，伴轻微咳嗽、流涕、稍声嘶，到我院发热门诊就诊，疑似新型冠状病毒肺炎，入住定点留观病房，留观期间口服奥司他韦，患儿未再发热，仍有轻微咳嗽。2月2日本院咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，2月3日万州区疾控中心咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性。经专家组会诊，确诊新型冠状病毒肺炎(普通型)，2月3日收入定点隔离病房治疗，成为重庆市首例确诊婴儿。入院时查体：T 36.5 ℃，P 125次/min，R 38次/min，BP 85/45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，体重8.5 kg。神清，精神反应可，呼吸平稳，面色红润。前囟平软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽充血，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心音有力，律齐，心前区未闻及杂音。腹软不胀，肝脾肋下未触及，肠鸣3～4次/min。四肢肌力、肌张力正常，肢端温，神经系统无异常体征。
辅助检查：2月1日血常规：白细胞6.0×109/L，中性粒细胞百分比36.4%，淋巴细胞百分比42.7%，中性粒细胞计数2.18×109/L，淋巴细胞计数2.56×109/L，血红蛋白112 g/L，血小板301×109/L；C-反应蛋白0.36 mg/L；肝功能：总蛋白59.2g/L，白蛋白43.2 g/L，谷丙转氨酶58.5 U/L，谷草转氨酶83.5 U/L；心肌酶谱、肾功能、血电解质、凝血功能正常；血沉10 mm/h；胸部CT(发病当天)：右肺上叶纹理增多模糊，可见条片状模糊影，考虑感染可能(图1A1、图1A2)。2月3日甲型、乙型流感病毒核酸检测阴性，呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒抗原阴性，肺炎支原体抗体IgM阴性。2月5日(发病第5天)复查血常规：白细胞5.7×109/L，中性粒细胞百分比32.5%，淋巴细胞百分比57.5%，中性粒细胞计数1.85×109/L，淋巴细胞计数3.28×109/L；C-反应蛋白0.15 mg/L，降钙素原0.043 ng/ml。2月6日(发病第6天)胸部CT：肺部感染较前吸收(图1B1、图1B2)。2月8日(发病第8天)血常规：白细胞8.0×109/L，中性粒细胞百分比27.5%，淋巴细胞百分比65.5%，中性粒细胞计数2.19×109/L，淋巴细胞计数5.24×109/L；超敏C-反应蛋白0.06 mg/L；肝功能正常。
A1、A2:患儿发病当天，胸部CT提示右肺上叶纹理增多模糊，可见条片状模糊影；B1、B2:患儿发病第6天，胸部CT提示肺部感染较前吸收(因患儿肺部CT检查时不配合，导致图像略有模糊)。
治疗：入院后给予干扰素雾化抗病毒，口服愈酚甲麻那敏止咳化痰、双歧杆菌调节肠道菌群治疗。患儿体温正常，精神反应好，咳嗽、流涕减轻至消失。期间于2月5、7、9、11日(发病第5、7、9、11天)行咽拭子新型冠状病毒核酸检测，分别呈阴性、阳性、阴性、阳性。
患儿发病后，其奶奶于2月2日出现咽痛、咳嗽，2月6日确诊新型冠状病毒肺炎，于我院住院治疗，目前患儿母亲及奶奶均病情稳定。患儿父亲无症状，2月8日咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，于我院住院隔离。患儿堂姑在武汉期间未曾接触发热、咳嗽等症状患者，自武汉返回后一直无不适，2月8日行咽拭子新型冠状病毒核酸检测呈阴性。
病例2 患儿，男，5岁2个月，因"发热半天后咳嗽3 d，腹泻2 d"于2020年2月6日入院。患儿及父母1月21日与武汉返乡人员(1月28日确诊新型冠状病毒肺炎)接触，其父1月27日出现发热、肌肉酸痛、咳嗽，2月4日确诊新型冠状病毒肺炎，于我院住院治疗。患儿于2月3日出现发热，体温38 ℃，伴咳嗽，于当地卫生院予以口服药物，未再发热，2月4日出现腹泻，大便为黄稀糊状，无黏液脓血，3～4次/d，到我院发热门诊就诊，疑似新型冠状病毒肺炎，入住定点留观病房，留观期间口服奥司他韦、蒙脱石散，患儿未再发热，咳嗽、腹泻有所缓解。2月5日本院咽拭子新型冠状病毒核酸检测可疑阳性，2月6日万州区疾控中心咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性。经专家组会诊，确诊新型冠状病毒肺炎(普通型)，2月6日收入住院。患儿出生时曾行肠闭锁手术，平素消化功能较差，常腹泻，自幼营养不良，发育差。入院查体：T 36.8 ℃，P 95次/min, R 25次/min，BP 95/60 mmHg，经皮氧饱和度98%，体重13 kg。神清，精神反应可，消瘦，营养不良貌，呼吸平稳，面色红润，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽充血，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心音有力，律齐，心前区未闻及杂音。腹软不胀，肝脾肋下未触及，肠鸣4～5次/min。四肢肌力、肌张力正常，肢端温，神经系统无阳性体征。
辅助检查：2月5日血常规：白细胞6.2×109/L，中性粒细胞百分比27.7%，淋巴细胞百分比60.1%，中性粒细胞计数1.72×109/L，淋巴细胞计数3.73×109/L，血红蛋白117 g/L，血小板252×109/L；C-反应蛋白7.81 mg/L，降钙素原0.05 μg/L；肝功能、肾功能、血气电解质、心肌酶谱、凝血功能均正常。胸部CT(发病第3天)：左肺上叶尖后段、左肺下叶少量斑片状磨玻璃影，考虑感染，病毒性肺炎待排查(图2A1、图2A2)。乙型流感病毒核酸检测阴性，呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒抗原阴性，肺炎支原体抗体IgM阴性。粪常规未见异常。2月10日(发病第8天)胸部CT：左肺上叶尖后段、左肺下叶磨玻璃影，考虑感染，较2月5日略有减少(图2B1、图2B2)。2月12日(发病第10天)血常规：白细胞8.7×109/L，中性粒细胞百分比43.9%，淋巴细胞百分比48.7%，中性粒细胞计数3.82×109/L，淋巴细胞计数4.24×109/L；超敏C-反应蛋白0.32 mg/L，降钙素原0.034 ng/ml；血气电解质、肝肾功能、心肌酶谱、凝血功能正常。
A1、A2：患儿发病第3天，胸部CT提示左肺上叶尖后段、左肺下叶少量斑片状磨玻璃影；B1、B2：患儿发病第8天，胸部CT提示左肺上叶尖后段、左肺下叶磨玻璃影较前减少。
治疗：入院后给予干扰素雾化抗病毒，口服愈酚甲麻那敏止咳化痰、蒙脱石散保护胃肠黏膜、双歧杆菌调节肠道菌群治疗，住院第2～5天同时输注利巴韦林10 mg/(kg·d)。患儿无发热，咳嗽、腹泻逐渐减轻。2月8日(发病第6天)肛拭子新型冠状病毒核酸检测阳性；2月11日(发病第9天)肛拭子及咽拭子新型冠状病毒核酸检测均阳性。
患儿母亲于2月4日出现咳嗽，2月8日诊断新型冠状病毒肺炎，于我院住院治疗，目前患儿父母均病情稳定。
儿童受其自身生活能力影响，活动范围与家人密切相关。我们收治的2例患儿，病例1与父母及祖父母同住，病例2与父母同住。两者均无疫源地暴露史，与家人一同接触武汉返乡人员后发病。提示对于非湖北地区的儿童，确切的流行病学史对于疑似病例的早期识别尤其重要。患儿发病前，与其亲密接触的近亲属中已存在确诊患者，患儿发病后，家庭中相继出现其他成员发病。提示儿童新型冠状病毒肺炎病例具有明显家庭聚集性发病特征，若家庭成员中有确诊患者或存在聚集性发病现象时，应想到儿童发病及隐性感染的可能，尽可能早期行病原核酸检测。另一方面，此2例患儿，病例1年龄仅7个月25 d，病例2存在营养不良基础，提示在疫情监测过程中，需重视对婴幼儿及伴有基础疾病者的早期筛查。
冬季为儿童流感等呼吸道感染高发季节，此2例患儿首发症状均为发热，均伴有呼吸道症状，以咳嗽为主，病例1伴有流涕、声嘶，病例2有腹泻。就症状而言，早期很难与流感病毒、腺病毒、肺炎支原体等其他常见呼吸道感染鉴别。但分析病史资料，我们发现，2例患儿发热程度均不高，以中低热为主，且持续时间短，半天后体温即恢复正常，与流感病毒等感染患儿多表现为反复高热数天不同。2例患儿均无气促、呼吸困难、发绀等表现，查体肺部体征不重，无明显湿啰音，2～3 d临床症状即明显改善，其表现与前期报道儿童新型冠状病毒感染病例多为轻症特点相符[3,4,5]。
成人新型冠状病毒感染，较多表现为早期淋巴细胞下降[6]。此2例患儿，C-反应蛋白、降钙素原正常，病例1首次血常规提示淋巴细胞计数较相同年龄段正常值稍有偏低，但很快恢复正常。病例2两次血常规淋巴细胞计数均正常，提示儿童病例淋巴细胞降低现象并不明显，原因考虑与患儿自身免疫功能发育不完善，导致免疫应答低下有关，由此也可以解释为何儿童病例多表现为轻症的临床特点[7]。2例患儿胸部CT均提示肺部感染，其中病例2提示磨玻璃样改变，提示在疾病流行期间，相对于淋巴细胞水平，肺部影像学检查可能更具有辅助参考意义。值得注意的是，临床上部分新型冠状病毒肺炎患儿可能无症状，而肺部已存在磨玻璃样改变[8]。故目前有学者认为，对于儿童新型冠状病毒肺炎，肺部CT表现可作为临床早期诊断和防控干预的重要依据[9]。
新型冠状病毒感染的确诊主要依据病毒核酸检测，但目前部分地区仍受检测条件的限制，不能及时采样，且采样的样本来源及采样操作、样本保存的规范性参差不齐，可能导致假阴性的发生。在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[10]中，就湖北省增加了临床诊断病例标准，很大程度上避免了追求病原学检查而导致漏诊的发生。目前对于湖北以外地区，尚无临床诊断病例标准，但对于临床高度疑似，而无法进行核酸检测或检测阴性者，我们建议可参照湖北临床诊断病例标准执行，必要时反复多次核酸检测以提高阳性检测率。
目前，新型冠状病毒肺炎尚无特效治疗方法。此2例患儿，我们均给予了干扰素雾化，病例2同时予以短疗程利巴韦林输注，但无证据表明患儿病情缓解与抗病毒药物的使用有关。鉴于利巴韦林等抗病毒药物对于儿童的不良反应较大，我们认为，在无确切证据表明可能使患儿获益的情况下，临床选用仍应慎重。
人体感染新型冠状病毒后，病毒在人体内存留及抗体形成的时间尚不确切。病例1患儿为接触武汉返乡的堂姑后发病，且家中先后多人发病，从流行病学考虑，病原应为其堂姑携带，但患儿堂姑一直无症状，返乡20 d时行咽拭子核酸检测呈阴性，考虑与检查时间与暴露时间相距较长有关。本文2例患儿，目前体温及呼吸道症状、影像学检查均已达相关出院标准[10]，但病毒核酸检测反复阳性。病例1住院后已行4次咽拭子核酸检测，其中第1次和第3次为阴性，第2及第4次呈阳性。病例2因病程中有腹泻表现，我们在咽拭子基础上，进行了肛拭子检测，均呈阳性。就目前情况来看，病例1患儿病程已达13 d，病例2病程也已达11 d，两例患儿核酸检测仍呈阳性，预期咽拭子转阴时程可能需半个月以上。加上目前肛拭子检测经验较少，可能转阴的时间无法确定，是否以其作为治疗效果的评价及出院参考指标有待于进一步观察。
目前儿童新型冠状病毒肺炎病例总体较少，通过对我院2例患儿的综合分析，我们发现，儿童新型冠状病毒肺炎具有明显的家庭聚集性发病特征，详尽准确的流行病学史对患儿的诊断尤为重要，对于临床高度疑似的患儿，早期核酸检测较为关键。目前认为，对于儿童新型冠状病毒感染病例，应强调早识别、早隔离、早诊断、早治疗的管理原则[11,12]。但考虑儿童与成人病例之间存在的客观差异，儿童新型冠状病毒感染的预防和控制策略，需要更大范围深入探讨。
所有作者均声明不存在利益冲突
