通过分析儿童新型冠状病毒感染确诊病例的流行病学和临床表现特点，改进和完善疑似病例诊断标准。
回顾分析2020年2月3日至2020年2月15日重庆三峡中心医院收治的6例儿童新型冠状病毒感染确诊病例的流行病学和临床表现，比对国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》(简称方案)疑似病例诊断标准，总结在临床工作中应用该标准遇到的问题，并尝试提出改进建议。
确诊6例患儿中，男5例，女1例；来自湖北3例，万州本地3例；家庭聚集性发病6例；就诊性质：疑似病例收入3例，社区或门诊筛查3例。有发热和(或)呼吸道症状3例，其中1例伴腹泻症状；所有患儿血常规及淋巴细胞计数均在正常范围；胸部CT影像学除病例1、5部分符合新型冠状病毒肺炎典型征象外，其余3例患儿影像学有异常但不具备新型冠状病毒肺炎特征，1例正常。比对结果：只有病例1完全符合方案中疑似病例的诊断标准，其余病例不符合疑似病例诊断标准。
为提高儿童疑似病例诊断准确性，建议完善和细化方案中疑似病例的诊断标准，以提高可操作性，避免漏诊。
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2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现不明原因肺炎患者，各级政府、卫生健康行政主管部门高度重视，迅速确定这类病例的病原为新型冠状病毒，世界卫生组织确认并命名为COVID-19。随着疫情进入高峰阶段和病原学检测工作的开展，儿童感染报告病例正在逐渐增多。排查儿童疑似病例，早发现、早诊断、早管理、早隔离不仅使患儿得到及时治疗，也有利于这一传染性疾病的有效防控[1]。早期诊断疑似病例并进行有效隔离是儿童防控工作的关键所在。但在临床工作中，我们一直在学习国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(简称方案)，并按照方案中的诊断标准指导临床工作。但我们发现就儿童这个特殊群体，现有方案中的疑似病例诊断标准亟待调整和细化以提高可操作性，并更符合目前疫情防控工作的要求。为此本文对重庆三峡中心医院6例确诊新型冠状病毒感染病例的流行病学和临床特征进行回顾性分析，比对方案中疑似病例诊断标准，总结临床工作中应用该标准的困惑，并提出改进建议。
选择2020年2月3日至2月15日重庆三峡中心医院收治的6例新型冠状病毒感染儿童病例为分析对象。
总结6例患儿的流行病学和临床表现特点，与方案中疑似病例诊断标准进行回顾性对比分析，提出在临床工作中应用该诊断标准的困惑，尝试提出改进意见。
国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》疑似病例诊断标准[2]：流行病学史包含4条：(1)发病前14 d内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；(2)发病前14 d内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；(3)发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；(4)聚集性发病。临床表现包含3条：(1)发热和(或)呼吸道症状；(2)具有以下胸部影像学特征(早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见)；(3)发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。有流行病学史中的任何1条，符合临床表现中任意2条；或无明确流行病学史，符合临床表现中的3条诊断为疑似病例。
6例新型冠状病毒感染患儿中，男5例，女1例；来自湖北3例，万州本地3例；家庭聚集性发病6例；以疑似病例高危儿收入3例[具备流行病学标准和(或)1～2个临床表现]，社区或门诊筛查3例，流行病学特点见表1。
6例新型冠状病毒感染患儿流行病学基本资料
6例新型冠状病毒感染患儿流行病学基本资料
| 例号 | 性别 | 年龄 | 籍贯 | 流行病学 | 家庭成员患病情况 | 就诊时间及就诊性质 | 确诊时间 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 男 | 5岁2个月 | 重庆万州 | 1月21日聚餐接触自武汉返乡人员(该人员1月28日已经确诊)。1月27日父亲发病，2月4日确诊。 | 父亲、母亲、爷爷、奶奶、外婆、舅舅 | 2月5日发热门诊疑似病例收入 | 2月6日 |
| 2 | 女 | 7个月25 d | 重庆万州 | 1月18日接触武汉旅行归来堂姑，1月23至25日共同居住3 d(该人员无症状，2月12日筛查核酸阳性)。患儿母亲1月27日发病，2月1日确诊。 | 父亲、母亲、奶奶、堂姑 | 2月1日发热门诊疑似病例收入 | 2月3日 |
| 3 | 男 | 14岁 | 湖北武汉 | 1月19日随父母亲自武汉返万州探亲。 | 爸爸、哥哥 | 2月10日发热门诊疑似病例收入 | 2月12日 |
| 4 | 男 | 2岁5个月 | 重庆万州 | 1月22日聚餐接触武汉返乡姑奶奶，1月26日曾祖母发病，2月5日确诊。姑奶奶无症状，2月7日筛查核酸阳性。 | 父亲、母亲、爷爷、奶奶、曾祖父、曾祖母 | 2月6日社区采样筛查 | 2月7日 |
| 5 | 男 | 9岁2个月 | 湖北武汉 | 1月23日全家自武汉自驾车回重庆奉节探亲，1月26日父亲发病，2月1日确诊。 | 父亲、母亲、爷爷、奶奶、外公、外婆、舅舅 | 2月11日社区筛查 | 2月12日 |
| 6 | 男 | 13岁1个月 | 湖北宜昌 | 1月23日全家自湖北宜昌自驾回万州。父亲1月30日发病，2月1日确诊。 | 父亲、外公、外婆、舅舅 | 2月12日社区筛查 | 2月13日 |
6例患儿中，有发热和(或)呼吸道症状的3例，其中1例伴腹泻症状；所有患儿血常规及淋巴细胞计数均在正常范围；胸部CT影像除病例1、5部分符合方案中新型冠状病毒肺炎影像学特点外，其余3例患儿影像学有异常，但不具备新型冠状病毒肺炎特征，1例正常，见表2。
6例新型冠状病毒感染患儿临床表现及辅助检查结果
6例新型冠状病毒感染患儿临床表现及辅助检查结果
| 例号 | 主诉 | 首次血常规 | 首次胸部CT结果 | |
|---|---|---|---|---|
| 白细胞(×109/L) | 淋巴细胞计数(×109/L) | |||
| 1 | 发热半天后咳嗽3 d，腹泻2 d | 6.2 | 3.73 | 左肺上叶尖后段、左肺下叶少量斑片状磨玻璃影，考虑感染，病毒性肺炎待排查。 |
| 2 | 发热半天，轻咳2 d | 6.0 | 2.56 | 双肺纹理清晰，右肺上叶纹理增多模糊，可见条片状模糊影。 |
| 3 | 咽痛伴发热3 d | 4.1 | 1.25 | 右肺中上叶钙化灶，右肺门、纵隔部分淋巴结钙化。 |
| 4 | 新型冠状病毒核酸检测阳性半天 | 6.8 | 4.54 | 双肺纹理稍增多、增粗。 |
| 5 | 发现肺部阴影2 d，核酸检测阳性半天 | 6.5 | 2.47 | 左肺下叶前内基底段见片絮状密度增高影，左肺下叶感染性病变可能。 |
| 6 | 新型冠状病毒核酸检测阳性1 d | 9.4 | 2.39 | 胸部CT未见异常。 |
6例患儿中，只有病例1完全符合疑似病例诊断标准，其余5例均不符合疑似病例诊断标准。具体如下：病例1和病例2均具备流行病学诊断标准第2条。病例1具备1(流行病学标准)＋2(症状＋CT表现)，疑似病例诊断成立；病例2只有1＋1(有症状，血常规和CT不典型)，疑似病例诊断不成立；病例3发病前19 d有武汉居住史，与14 d内的流行病学史的标准不符，且不具备3条临床表现(只有症状)，疑似病例诊断为0＋1不成立。病例4和病例6为无症状感染者，只具备流行病学诊断标准第2条，疑似病例诊断为1＋0不成立；病例5除具备流行病学诊断标准第2条，临床表现只具备CT表现，疑似诊断为1＋1不成立。
重庆市万州区地处渝东北，与湖北毗邻，截至2020年2月23日24时，重庆市卫生健康委员会通报万州区累计报告确诊病例118例[3]。自2020年1月25日以来，我院儿童发热门诊按照国家卫生健康委员会先后发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》第三、四、五、六版疑似病例诊断标准[2,4,5,6]，共诊断疑似病例(全部或部分符合疑似病例诊断标准)21例，最后确诊新型冠状病毒感染3例。我们在临床实践中发现现有的方案对儿童病例的适用性不强，需要根据儿童发病特点给予调整并加以细化。
流行病学诊断标准第1条：发病前14 d内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。本组病例3发病前19 d有武汉居住史，与14 d内流行病学史标准不符。随着疫情时间的延长，人员流动的严格管控，"14 d内武汉及其周边地区旅行和居住史"对于湖北省外疑似病例的时空界定将不再具有诊断价值。门诊医生针对"其他有病例报告社区"的界定普遍存疑。如何界定社区一词：行政区划意义上的社区？一个小区？一栋楼？一个街道？概念的模糊性导致门诊医生在采信"有病例报告社区"病史时尺度把握参差不齐，从而直接影响疑似病例诊断准确性。
流行病学诊断标准第3条：发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。第3条与第1条的本质区别是"接触发热或有呼吸道症状的患者"。"接触"首先必须是无效防护接触，人际距离如何界定——拥抱？抚摸？聚餐？另外，儿童因其自身特点，大多不能准确描述接触对象的信息，需家属或第三者代述。在溯源过程中，我们曾经遇到1例2岁儿童与10余名武汉返乡人员接触。电话追访以上人员，受疫情舆论的影响，全部否认自己有发热或呼吸道症状，病史可靠性存疑。同时不除外其中轻症患者或无症状感染者提供的"假阴性"信息。如病例2，堂姑是一代病例，但在患儿父亲及患儿相继发病10余天后，其堂姑仍然无症状，最后核酸检测阳性确诊。再次证实除患者是主要传染源，无症状感染者以及其他排病毒者(如处于潜伏期和恢复期)也是重要传染源[7]。传染源的隐蔽性，增加了疑似病例排查工作的难度。因此疑似病例诊断标准随着疫情的发展，新情况的逐步凸显，流行病学标准第1条和第3条有待进一步调整和细化。
本次疫情聚集性发病特征明显，短期内形成"二代"感染者，确诊病例及疑似病例快速增多，表明新型冠状病毒传染性强。聚集性发病是儿童患病的重要流行病学特征，家庭内密切接触是儿童新型冠状病毒感染的主要方式[8]。本组确诊病例发病前均具有新型冠状病毒感染者密切接触史，符合家庭聚集性发病特征。因此流行病学诊断标准第2条和第4条对于诊断儿童疑似病例最具操作性。建议将流行病学标准中的第2条、第4条作为儿童疑似病例独立诊断标准，利于快速识别高危暴露儿童，第一时间完成核酸检测，及时隔离，降低传播风险。
通过前期全国儿童确诊病例报道，临床可表现为无症状[8]，或表现为发热、乏力、干咳，少数患儿伴有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道症状。也可能出现腹部不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。如病例1发热、咳嗽症状短期内即好转，而腹泻症状持续了3 d。为提高诊断符合率，建议在方案中增加儿童新型冠状病毒感染的症状描述，单纯依据发热和(或)呼吸道症状，有可能造成漏诊。
本文所有6例确诊患儿血常规白细胞及淋巴细胞计数均在正常范围，《儿童2019新型冠状病毒感染的诊断与防治建议(试行第一版)》[7]中也提到儿童病例白细胞计数和淋巴细胞绝对数大多正常。胸部CT影像学除病例1、5部分符合新型冠状病毒肺炎征象外，其余3例患儿影像学有异常，但不典型。深圳报告的38例儿童确诊病例中，若以肺部影像学检查作为肺炎诊断依据，轻症感染24例，占比63%[9]。中华医学会放射学分会专家推荐意见(第一版)提出：儿童新型冠状病毒感染的肺炎CT表现多样，以磨玻璃影、实变为主，缺乏特异性[10]。一般患儿临床症状轻，肺部病灶较少，常常给诊断带来一定难度。对于疑似病例，CT检查发现肺内异常表现，可以协助早期治疗干预。但是确诊需结合流行病学史、新型冠状病毒检测和肺部影像学表现综合判断。综合以上提示：儿童血常规和胸部影像学变化在儿童疑似病例排查中特异性不强，建议在方案中做补充说明。
疑似病例的早期诊断，是本次疫情防控的关键环节。如何提高疑似病例诊断的准确性、及时性，一直以来是疫情防控一线门诊医生最大的困惑。诊断过松，导致大量疑似病例的存在和每日不断新增疑似病例的积累，严重干扰了疫情趋势的研判，影响防控的决策和措施的落实。诊断过严，导致部分潜在确诊病例漏诊或误诊，甚或影响整个防控形势。此次疫情尚未结束，仍需要连续监测至少1年后再来观察其流行趋势[11]。因此，提高疑似病例诊断标准的准确性、实操性，势在必行。纵观疫情，儿童病例以轻症和隐性感染为主，而目前病原学筛查主要针对疑似病例，因此儿童病例有可能被漏诊，估计儿童隐性无症状感染者或轻症感染者占比更高[12]。可喜的是，随着近期新型冠状病毒核酸检测在门诊和社区的普及化，相信有关儿童流行病学和临床特征将会被更全面地认识，儿童疑似病例诊断准确率会不断提高。
所有作者均声明不存在利益冲突
