总结分析儿童暴发性心肌炎(fulminant myocarditis，FM)的临床特点、诊治策略及疗效。
回顾性分析2014年7月至2019年12月青岛市妇女儿童医院收治的FM患儿的临床资料，包括一般资料、临床症状及体征、辅助检查、治疗、并发症及预后等。
28例FM患儿中，男11例，女17例，平均年龄(67.13±44.54)个月，最大156个月，最小4个月3 d，早期临床表现呈多样性且无特异性。就诊时15例(53.6%)发生心源性休克，10例(35.7%)急性心力衰竭，6例(21.4%)阿斯发作。27例患儿中，入院第1天22例肌酸激酶同工酶升高，18例肌钙蛋白I升高，存活者心肌标志物的水平均随治疗而逐渐下降(P<0.05)；28例患儿中入院时21例出现心律失常，其中致命性快速性心律失常11例，致命性缓慢性心律失常7例，治疗过程中心电图呈现多样性变化。6例置入临时起搏器，5例ECMO治疗，21例予人免疫球蛋白，17例予大剂量甲泼尼龙，死亡9例。
FM常以心外症状为首发表现，心肌标志物、心电图、超声心动图等对及时正确诊断尤为重要；一旦确诊，及时给予包括药物治疗和(或)机械辅助治疗在内的措施，维持血流动力学稳定是提高本病存活率的关键。
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暴发性心肌炎(fulminant myocarditis，FM)为急性心肌炎最严重的一种类型，其发病和进展迅速，可表现为心源性休克、急性心力衰竭、致命性心律失常及严重的血流动力学改变，甚至心源性猝死。FM即使在积极治疗的情况下其住院病死率亦高达40%～60%[1]。为总结分析儿童FM的临床特征、治疗及相关预后等，现将本院2014年7月至2019年12月收治的28例FM患儿的临床资料报道如下。
2014年7月至2019年12月青岛市妇女儿童医院收治心肌炎患儿120例，均符合2018年修订的心肌炎诊断标准[2]；其中28例符合FM的诊断标准，即病情发展迅速，短时间内出现心力衰竭、低血压、心源性休克或(和)严重心律失常，需用正性肌力药、血管活性药或机械循环辅助支持者，且排除其他病因引起的继发性心脏病变[3]。本研究已通过青岛市妇女儿童医院医学伦理委员会审批(批号：QFELL-KY-2020-15)。
回顾性分析28例FM患儿的一般资料(年龄、体重、起病至就诊时间、住院总时间)、临床症状及体征、实验室检查(CK-MB、cTnI)、影像学资料(心电图、超声心动图、胸片)、治疗、并发症及预后情况。
采用SPSS 19.0软件进行数据处理，计数资料采用例数及百分率表示，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(Mean±SD)表示，非正态分布的计量资料采用中位数(四分位数)[M(P25，P75)]表示，组间比较采用非参数秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
28例FM患儿，其中男11例，女17例；平均年龄(67.13±44.54)个月，最大年龄156个月，最小年龄4个月3 d；体重(23.38±14.66)kg。发病至就诊时间1～20 d，总住院时间最短80 min，最长123 d。
所有患儿早期临床表现均无特异性，17例(60.7%)患儿有发热，1例(3.6%)低体温；最常见为伴发消化道症状15例(53.6%)；其次为伴发神经系统症状6例(21.4%)；伴发呼吸系统症状4例(14.3%)；而出现循环系统症状仅3例(10.7%)。体征主要表现为末梢循环不良19例(67.9%)，心音减弱或低钝17例(60.7%)，意识改变13例(46.4%)，肝脏肿大11例(39.3%)，心律不齐8例(28.6%)，奔马律1例(3.6%)。就诊时15例发生心源性休克(53.6%)，10例急性心力衰竭(35.7%)，6例阿斯发作(21.4%)。
28例患儿中，1例因病情发展迅速未行心肌标志物检查即死亡，余27例患儿入院1 h内行心肌标志物检测；其中22例(81.5%)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高(最高较正常值升高28倍，正常值<30 U/L)，18例(66.7%)肌钙蛋白I(cTnI)升高(最高较正常值升高599倍，正常值<0.2 μg/L)，16例(59.3%)CK-MB和cTnI均升高。26例患儿入院当天心肌标志物水平最高，1例患儿入院第2天达高峰。动态监测心肌标志物水平，存活者心肌标志物的水平均随治疗而逐渐下降，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
27例暴发性心肌炎患儿不同时间点心肌标志物的变化情况[M(P25，P75)]
27例暴发性心肌炎患儿不同时间点心肌标志物的变化情况[M(P25，P75)]
| 指标 | 第1天(n＝27) | 第2天(n＝23) | 第3天(n＝23) | 第4天(n＝22) | 第5天(n＝22) | H值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| CK-MB(U/L) | 74(40.0，144.0) | 39(24.0，89.0) | 25(20.0，57.0) | 23(17.8，29.2) | 19(15.8，23.2) | 39.80 | <0.001 |
| cTnI(μg/L) | 2.40(0.08，4.22) | 1.23(0.05，1.89) | 0.73(0.05，1.12) | 0.11(0.05，0.64) | 0.06(0.05，0.41) | 19.95 | <0.001 |
注：CK-MB：肌酸激酶同工酶；cTnI：肌钙蛋白I；4例入院当天死亡，1例入院3 d内CK-MB升至3.9倍，并于入院第3天死亡。
24例FM患儿行胸部X线检查，13例(54.2%)心胸比>0.55，最大心胸比0.71；伴有胸腔积液和肺炎各9例(37.5%)，1例(4.2%)心包积液。28例FM患儿入院时均行十二导联心电图检查，其中21例(75.0%)有心律失常。入院后出现致命性室性心律失常5例，其中3例为心室颤动；高度或Ⅲ°房室传导阻滞4例；广泛ST-T改变6例，其中3例为心肌梗死样心电图改变。经有效治疗后，除9例死亡外，9例心电图仍异常(表2)。除1例入院时死亡外，27例FM患儿均行超声心动图动态观察，21例(77.8%)表现为左心室室壁运动减低，10例(37.0%)心室扩大，10例(37.0%)二尖瓣反流，心肌肥厚和心包积液各4例(14.8%)，肺动脉高压1例(3.7%)；入院第1天左室射血分数(LVEF)为(43.26±14.57)%，左室短轴缩短率(LVFS)为21%(15%，28%)；存活者出院前复查LVEF为63%(60%，64%)，LVFS为33%(31%，34%)。
28例暴发性心肌炎患儿心电图变化情况(例)
28例暴发性心肌炎患儿心电图变化情况(例)
| 心电图改变 | 入院时 | 治疗中 | 出院时 | 死亡 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 室性心律失常 | |||||
| 心室颤动 | 3 | 3 | |||
| 持续性室性心动过速 | 6 | 2 | 3 | ||
| 室性期前收缩 | 1 | 6 | 1 | ||
| 传导阻滞 | |||||
| Ⅲ度房室传导阻滞 | 4 | 1 | |||
| 高度房室传导阻滞 | 3 | 3 | |||
| Ⅰ度房室传导阻滞 | 2 | ||||
| 完全性右束支传导阻滞 | 2 | 3 | 5 | ||
| 室上性心动过速 | 5 | 4 | 1 | ||
| 窦性心动过速 | 5 | ||||
| 窦性心动过缓 | 1 | ||||
| 窦性停搏 | 1 | ||||
| 广泛ST-T改变 | 9 | 6 | 3 | 2 | |
| 异常Q波 | 2 | 1 | |||
所有患儿入院后均立即予心电监护、吸氧、绝对卧床休息，烦躁不安者予镇静等对症支持治疗，同时快速建立静脉通路。21例心律失常患儿予抗心律失常药物，11例药物难以纠正者中，6例置入临时起搏器，其中5例为高度或Ⅲ度房室传导阻滞，仅1例为严重心力衰竭合并房速；5例予体外膜肺氧合(ECMO)治疗，其中1例为心搏骤停，在体外心肺复苏下快速ECMO治疗，余4例为心源性休克合并严重心力律竭失常和严重心力衰竭(表3、表4)。心功能不全患儿予正性肌力药及利尿剂等改善心功能；心源性休克患儿予补液及血管活性药物等抗休克治疗。28例FM患儿中，21例予静脉注射人免疫球蛋白(1～2 g/kg，2～4 d)，17例予大剂量甲泼尼龙(10～30 mg/kg，1～3 d)。
5例ECMO治疗暴发性心肌炎患儿的临床情况
5例ECMO治疗暴发性心肌炎患儿的临床情况
| 例号 | ECMO指征 | ECMO前病程(h) | ECMO时间(h) | 治疗结局 | 住院时间(d) | 死因 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 室速＋心源性休克＋严重心力衰竭 | 8 | 28 | 生存 | 27 | - |
| 2 | 室速、室颤＋严重心力衰竭＋心源性休克 | 47 | 120 | 放弃后死亡 | 123 | 多器官功能衰竭 |
| 3 | 心源性休克＋严重心力衰竭＋Ⅲ度AVB | 2 | 116 | 生存 | 24 | - |
| 4 | 心源性休克＋心脏骤停 | 3 | 70 | 放弃后死亡 | 3 | 多器官功能衰竭、下肢栓塞 |
| 5 | 心源性休克＋急性心力衰竭＋室上速 | 3 | 104 | 生存 | 22 | - |
注：ECMO：体外膜肺氧合。
6例临时起搏器置入暴发性心肌炎患儿的临床情况
6例临时起搏器置入暴发性心肌炎患儿的临床情况
| 例号 | 置入指征 | 置入前病程(min) | 起搏器应用时间(h) | 恢复窦律时间(h) | 住院时间(d) | 出院时心电图 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 心源性休克＋Ⅲ度AVB | 40 | 36 | 9 | 23 | 正常 |
| 2 | 广泛ST-T改变＋房速＋严重心力衰竭 | 30 | 48 | 20 | 23 | 正常 |
| 3 | 高度AVB＋阿斯发作 | 60 | 29 | 7 | 21 | CRBBB |
| 4 | 高度AVB＋阿斯发作 | 60 | 16 | 13 | 16 | 偶发室早，ST-T段抬高 |
| 5 | 心源性休克＋严重心力衰竭＋Ⅲ度AVB | 35 | 60 | 5 | 19 | 正常 |
| 6 | 高度AVB＋严重心力衰竭 | 120 | 312 | 48 | 27 | 正常 |
注：AVB：房室传导阻滞；CRBBB：完全性右束支传导阻滞。
28例FM患儿19例存活，门诊随访未出现恶性心律失常、心力衰竭等。随访时间为27.5(8.0，55.0)个月，最短为1个月，最长为65个月；9例(32.1%)死亡，其中使用器械治疗(临时起搏器＋ECMO)者2例，单纯药物治疗者7例；9例死亡者中6例发病至入院的时间为3 d以上，最长为10 d；3例发病至入院的时间为1～2 d，入院时均存在心源性休克或出现过心脏骤停，心电图表现为室速、室颤或心肌梗死样心电图改变。死亡原因主要为多器官功能衰竭、脑疝、栓塞和急性肾损伤。
FM为心肌炎的一种危急重症，占急性心肌炎的38%[4]，肠道病毒感染是最常见的原因[5]，其病程进展迅速，常在发病24～48 h内出现急性心功能不全、循环呼吸衰竭、致命性心律失常、心源性休克等。该病可发生于儿童各个年龄段，本组资料显示发病最大年龄为13岁，最小4个月3 d。早期临床症状无特异性且多以心外症状为主，极易造成漏诊或误诊[6,7]，约70%的FM患儿发病初期易被误诊为肺炎或脓毒症等感染性疾病[8]。本组资料中89.3%的患儿首发表现与文献报道一致[9]。以心外症状为首发表现的原因多与心脏泵功能急性损伤所致重要脏器供血不足有关，神经系统可出现精神差、抽搐、晕厥及心脑综合征等；严重血流动力学障碍可引起低血压及交感神经系统兴奋，致血管收缩引起局部血流灌注不足，出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。
FM缺乏特异性的诊断手段。心肌标志物(血清CK-MB和血清cTnI)常被作为FM的诊断参考条件。本组27例FM患儿中CK-MB升高者占81.5%，cTnI升高者占66.7%，阳性率较高，且随治疗有效标记物水平下降，对FM的诊断和预后判断具有重要指导意义；与文献[10]报道基本一致。心电图检查对于FM患儿的早期诊断具有重要意义；FM极易出现恶性心律失常，与心肌细胞变性及坏死相关[9]。本组患儿入院时心电图均有不同程度的异常表现，多表现为恶性心律失常，在治疗过程中心电图的变化多样，甚至出现致命性心律失常，如室颤等；且部分患儿经有效治疗后仍存在顽固性心律失常。
FM因起病迅速、心肌损伤明显，超声心动图早期即可出现左心室壁肥厚、心腔扩大、收缩功能异常等[11]。有报道认为LVEF是影响FM患儿预后的独立危险因素[8]。本组资料亦发现FM死亡患儿入院时LVEF均<35%，提示其心功能严重受损，虽经积极治疗后LVEF增加不明显，与上述研究结果一致。作为无创检查手段，超声心动图动态监测心脏功能对于FM病情发展的掌握极为重要[11]。
FM目前仍无特效治疗药物。FM发病过程伴随大量炎症因子释放及免疫反应等可引起全身多脏器功能损伤，如经及时救治可阻断疾病的发展进程，有较好的预后[12]。因此除营养心肌药物、正性肌力药物、血管活性药物外，糖皮质激素及丙种球蛋白的应用广受关注。糖皮质激素可通过抑制多形核白细胞的迁移和降低毛细血管通透性来抑制炎性反应；丙种球蛋白具有抗病毒和抗炎的双重作用，目前推荐剂量为总量2g/kg，可有效提高患儿存活率；但有关两者的使用目前仍存在争议[13]。本组分别有21例和17例FM患儿早期给予丙种球蛋白和大剂量甲泼尼龙治疗，效果明显。部分FM患儿因病情进展迅速，即使及时予药物治疗，仍有一部分患儿循环障碍难以纠正，尤其伴有难治性心源性休克的患儿需及时应用包括ECMO在内的机械辅助治疗来维持循环稳定，为病情恢复争取时间。目前国内有关ECMO治疗技术尚未成熟，儿童应用尚缺乏相关指南及共识。据报道ECMO治疗FM患儿的存活率为61%[14]，另有一项172例样本的Meta分析指出心源性休克及心搏骤停患儿行ECMO治疗的最大存活率可达83.3%[15]。本组FM患儿中，5例ECMO治疗，4例成功撤机，但最终存活3例。如患儿出现危及生命的心律失常，如高度或Ⅲ°房室传导阻滞等，应及时在药物治疗的同时尽快置入心脏临时起搏器以缩短疾病危险期[16]。本组6例置入心脏临时起搏器患儿中5例为高度或Ⅲ°房室传导阻滞，经治疗后迅速恢复有效心脏搏出量及组织灌注，全部存活，提示早期、及时置入心脏临时起搏器对于提高严重缓慢性心律失常类型FM的存活率极为重要。
FM病情危重，进展迅速，严重威胁患儿生命，需提高对本病的认识，避免因延误诊断而丧失最佳治疗时机；一旦确诊，及时给予包括药物治疗和(或)机械辅助治疗手段在内的措施来维持血流动力学的稳定是提高本病存活率的关键。
所有作者均声明不存在利益冲突
