探讨床旁重症超声对休克患儿的诊断及治疗价值。
选择2019年5月1日至2020年4月31日中国医科大学附属盛京医院PICU收治的休克患儿，并对休克患儿应用休克患者快速超声评估(rapid ultrasound in shock，RUSH)方案进行心肺及腹部形态、功能评估，以辅助休克诊断及治疗。
26例休克患儿，入院时立即根据RUSH方案进行评估，诊断为脓毒性休克8例，心源性休克6例，低血容量性休克6例，混合性休克6例。心源性休克患儿左室射血分数(26.5±8.24)%，下腔静脉宽度均大于10 mm，休克纠正后左室射血分数上升至(32.17±26.11)%。脓毒性休克患儿入院时左室射血分数(73.25±1.28)%，休克纠正时左室射血分数(50.12±31.41)%。26例休克患儿液体复苏1 h后9例(34.6%)肺部超声发现较多B线；其中，心源性休克液体复苏1 h后约50%患儿肺部超声发现较多B线，存活患儿休克纠正后11例(57.9%)出现较多B线，但仅有6例患儿查体可闻及水泡音。
根据RUSH方案对休克患儿容量状态、心脏功能、容量反应性及病灶进行评估，结合病史及其他临床资料，更早更准确地分辨休克类型并辅助指导液体复苏，利于患儿的精确、个体化液体管理和治疗。
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休克是儿童急诊和PICU常见的危重病症，救治成功率低，尤其是脓毒性休克和心源性休克，尽早识别休克患儿并快速治疗至关重要，如何早期判断休克的类型并动态评估治疗效果，成为PICU抢救休克患儿的重点及难点。重症超声通过定性及定量指标判断休克患者的心肺结构及功能，尤其是血流动力学的测定，可以结合病史第一时间判断休克的类型，尽快确定是否为病死率极高的心源性休克或脓毒性休克，并且随时可通过超声协助评估治疗后的效果。重症超声以目标导向为基础，针对不同的临床情况国际上已制定了一系列流程化方案，目前指导休克的重症超声方案有：休克患者快速超声评估流程(rapid ultrasound in shock，RUSH)方案[1]、肺部超声指导的休克评估流程(fluid administration limited by lung sonography)方案[2]、休克诊治的目标导向超声流程[3]、目标导向经胸心脏超声评估(FATE)流程和扩展的FATE流程[4,5]。本研究采用2012年改良RUSH方案[6]，探讨床旁重症超声在PICU休克患儿中的诊断价值及治疗评估。
选择2019年5月1日至2020年4月31日收入中国医科大学附属盛京医院PICU，入院时即诊断为休克[7]的患儿作为研究对象。排除标准：2019年5月1日至2020年4月31日诊断休克、但临床和超声数据资料不完整的患儿；住院期间放弃积极治疗的患儿。本研究获得患儿家属同意并签署知情同意书，经医院伦理委员会批准(批号：2019PS091J)。
应用床旁重症超声对所有入院时诊断休克的患儿根据改良RUSH方案[6]进行评估，分别于入院时、液体复苏1 h、休克纠正时[尿量大于0.5 ml/(kg·h)，无正性肌力药物和血管活性药物下血压正常，乳酸低于1.5 mmol/L]各评估1次，每次检查按RUSH流程进行评估，心脏胸骨旁左室长轴及短轴切面、剑下四腔心切面、心尖四腔心切面及下腔静脉长、短轴等6个切面，肺部超声上蓝点、M点、膈肌点、PLAPS点、后蓝点，左右共10个切面，腹部肝肾间隙、脾肾间隙、膀胱直肠间隙3个切面。
步骤1：泵(心功能)评估以下内容：(1)心脏超声评估是否有心包积液并测量积液深度，有无心包填塞的超声表现，肺部超声有蝙蝠征及A线，如果没有肺滑动征，彗星尾征消失，M超存在肺点及条形码征，判断有无气胸，排除梗阻性休克；(2)判断并测量左心室大小及左室射血分数值，排除心源性休克；强烈的心室收缩(高动力性，即除外快速心律引起的左心室强有力的收缩)，心脏搏动显著增强，甚至观察到左心室内壁在收缩期几乎相触碰，常见于脓毒症早期和低血容量性休克。(3)评估是否有右心室劳损——表现为右心室增大，右心室/左心室达到或超过0.6∶1，是否有D字征，间接提示休克原因可能是急性肺栓塞；(4)如果入院时肺部超声以A线为主，可能是低血容量或梗阻性休克，肺水肿时可以看到肺部一个彗星尾样的特定伪像，即B线，B线为主，不排除心源性休克或脓毒性休克。
步骤2：容量池(血容量状态)通过观察下腔静脉随呼吸动力学变化而产生的管径变化，可以评估患儿的容量状态。成人较小直径的下腔静脉(<2 cm直径)伴吸气塌陷率超过50%，大致相当于中心静脉压<10 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，这种现象可见于低血容量休克和分布性休克。较大直径的下腔静脉(>2 cm直径)伴吸气塌陷<50%，对应超过10 cmH2O的中心静脉压，见于心源性休克和梗阻性休克。呼吸机通气患儿可评估下腔静脉扩张率是否超过50%。儿童容量状态可参考下腔静脉短轴切面与腹主动脉充盈程度的比较。
步骤3：管路(血管)通过评估动脉和静脉，特别是腹主动脉和胸主动脉及股静脉，排除动脉破裂及静脉栓塞。胸腹部超声观察有无大量胸腔积液或腹腔积液，排除低血容量休克。
治疗过程中如果肺部超声从A线变成B线，尤其是弥漫融合B线，考虑有可能液体负荷较多，结合下腔静脉宽度及变异度，可以适当减慢输液速度，结合患儿呼吸情况，可以考虑机械通气治疗，防止出现肺水肿。
观察不同休克患儿心脏功能(如左室射血分数)、复苏1 h B线出现、机械通气时间、PICU住院时间、院内病死率等指标。
使用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料呈正态分布以均数±标准差(Mean±SD)表示，偏态资料以中位数(四分位间距)[M(P25，P75)]表示，计数资料以率表示，组间比较采用Fisher确切概率检验，P<0.05为差异有统计学意义。
共26例休克患儿，男15例(58%)，年龄31.00(10.25，96.00)个月；脓毒性休克8例，心源性休克、低血容量休克、混合性休克均为6例(表1)。22例患儿进行了有创呼吸机辅助通气治疗，6例进行了连续性肾脏替代治疗。7例患儿死亡，男4例，女3例。
应用休克患者快速超声评估流程方案评估的休克患儿相关指标
应用休克患者快速超声评估流程方案评估的休克患儿相关指标
| 休克类型 | 例数 | 性别(男/女，例) | 年龄[M(P25，P75)，月] | 入院时左室射血分数(%) | 休克纠正时左室射血分数(%) | 入院时下腔静脉直径(Mean±SD，mm) | 下腔静脉伴吸气塌陷>50%(例) | 1 h后出现较多B线(例) | 机械通气治疗(例) | 机械通气时间(Mean±SD，h) | 连续性肾脏替代治疗(例) | PICU住院时间(Mean±SD，d) | 病死率[例(%)] |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 脓毒性休克 | 8 | 4/4 | 9.5(5，21.75) | 73.25±1.28 | 50.12±31.41 | 3.31±2.25 | 8 | 3 | 7 | 64.5±64.94 | 4 | 16.25±14.29 | 2(25.0) |
| 心源性休克 | 6 | 5/1 | 84(25.5，147) | 26.50±8.24 | 32.17±26.11 | 15.17±5.38 | 0 | 3 | 6 | 87.58±65.14 | 2 | 14.00±13.33 | 2(33.3) |
| 低血容量休克 | 6 | 3/3 | 33(16，96) | 68.50±4.46 | 70.20±7.12 | 5.95±3.56 | 6 | 2 | 4 | 33.58±45.5 | 0 | 5.33±3.20 | 1(16.7) |
| 混合性休克 | 6 | 3/3 | 60(20.5，126) | 62.33±16.38 | 66.00±17.51 | 4.58±4.27 | 4 | 1 | 5 | 54.75±69.06 | 0 | 5.17±4.96 | 2(33.3) |
26例患儿入院至休克纠正或死亡，每例患儿至少进行2次RUSH方案评估，共评估71次。26例患儿均未见心包积液和气胸。
6例心源性休克患儿入院时eyeballing下心内膜从舒张期到收缩期位移变化不明显，甚至是原位运动，左室射血分数(20%～38%)明显降低，死亡2例均为20%，1 h后左室射血分数分别为20%、33%。存活4例左室射血分数分别为22%、23%、36%、38%；1 h后左室射血分数分别为30%、26%、37%、44%；休克纠正后左室射血分数分别升至56%、36%、44%、57%。入院时所有患儿下腔静脉直径均>10 mm，且均伴吸气塌陷<50%。3例心源性休克患儿入院时肺部超声为少量B线，积极抗休克治疗1 h后仍有3例(50%)患儿肺部超声有较多B线。
8例脓毒性休克患儿中1例可见中等量胸腔积液，床旁超声定位指导穿刺为化脓性积液，培养出病原指导抗生素治疗；2例床旁超声可见腹腔肠壁增厚水肿，结合病史支持肠源性感染，指导抗生素应用。1例抗休克治疗后可见肝肾间隙积液、脾肾间隙积液、腹腔积液，床旁定位留置腹腔引流管，引出大量腹水。
6例混合性休克患儿中2例入院时左室射血分数为38%、45%，下腔静脉直径约10 mm，且均伴吸气塌陷<50%，考虑患儿心脏功能差，入院后液体复苏较其他休克明显减少(表1)。
26例患儿中有3例心源性休克入院时肺部超声为少量B线，其他23例患儿均为A线。7例死亡患儿液体复苏1 h后有2例(28.6%)肺部超声发现较多B线，存活患儿有7例(41.2%)发现较多B线，两者间差异无统计学意义(P＝0.691)；共9例(34.6%)肺部超声发现较多B线。存活患儿休克纠正后11例(57.9%)出现较多B线，但仅有6例患儿查体可闻及水泡音，出现B线组与查体阳性组组间差异无统计学意义(P＝0.137)。见表1。
8例脓毒性休克患儿死亡2例，均为入院24 h内死亡。6例心源性休克患儿中，2例超声评估后行体外膜肺氧合(ECMO)治疗均存活，ECMO运行期间，每日均行床旁重症超声评估，监测心功能、肺水、腹腔渗出及导管位置、血管内血栓等情况。6例低血容量休克患儿中4例行机械通气(因中枢性呼吸衰竭、白血病凝血功能异常肺出血各1例，外科手术后呼吸支持2例)，死亡1例(外伤失血性休克，死于脑功能衰竭)。见表1。
本研究患儿入院时根据RUSH方案评估心功能及容量反应性，结合病史明确诊断心源性休克6例，且原发病均为暴发性心肌炎，超声评估存活患儿治疗1 h后心脏功能均较入院时好转，且休克纠正后左室射血分数较前明显升高。2例患儿超声评估后左室射血分数低且伴恶性心律失常，经家属同意积极进行了ECMO治疗，治疗效果较好。多项研究表明心脏超声是心脏血流动力学不稳定治疗后反复评估的重要手段，治疗过程中通过超声测量心输出量及流速时间积分，定量判断心输出量，有利于血管活性药物的应用甚至指导ECMO[1,8,9]，但本研究的不足是只对心脏左室射血分数进行了评估，并未测量心输出量及流速时间积分。
本研究6例存活脓毒性休克患儿入院时左室射血分数72%～75%，存活患儿中50%出现左室射血分数不同程度的下降，最高从75%降至55%。脓毒性休克早期可能处于心肌收缩力代偿性增高时期，但国内有研究发现通过重症急会诊超声检查流程肉眼目测约23%(5例)脓毒性休克患儿左室射血分数低于50%[10]；有研究发现脓毒性休克诊断后6 h内有18%～29%患者出现左心功能障碍，发病1～3 d后该发生率可升高至60%[11]，7～10 d心功能恢复正常范围[12,13,14]；国外研究发现脓毒症心肌抑制占20%～60%[15]；在感染性休克心功能衰竭中，超声研究发现左心室舒张功能不全可达50%[16]。Sekiguchi等[17]研究表明，由于缺乏心脏超声信息，重症医生对脓毒性休克患者心功能的初始评估可能受限，导致心脏的隐匿性异常未被及时发现而使治疗不到位。因此，对左心收缩及舒张功能的早期评估尤为重要，积极处理脓毒症的全心功能障碍，有助于改善脓毒性休克患儿的预后，但本研究的不足是并未测量舒张功能。
脓毒性休克患儿入院时因休克状态外出检查困难，床旁超声为寻找病灶提供了便利条件，可以识别肺、胸腔、泌尿系统、腹部、软组织、心内膜、鼻窦等部位的感染[18]。本研究1例脓毒性休克患儿发现胸腔积液，床旁超声定位指导穿刺后为化脓性积液，培养出病原后指导抗生素治疗；2例脓毒性休克患儿床旁超声可见腹腔肠壁增厚水肿，结合病史支持肠源性感染；其中1例患儿抗休克治疗后可见肝肾间隙积液、脾肾间隙积液、腹腔积液，超声可视下的毛细血管渗漏，结合患儿急性肾损伤及通气不足，应用床旁超声定位留置腹腔引流管，引出大量腹水，降低腹内压，从而降低肾间质压力，有利于急性肾损伤恢复，减少了渗漏对循环系统、通气功能及腹腔脏器的影响。2例混合性休克患儿入院时发现左室射血分数低于50%，据此指导液体复苏，避免了在不了解心脏功能下大量液体复苏对心脏的影响。
休克治疗的第一阶段是通过液体复苏和使用血管活性药物改善血压及心输出量，维持机体的氧供。研究显示，大量液体复苏和液体正平衡过多均与急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征、住院时间和ICU住院时间延长及病死率增加有关[19,20,21]。Lichtenstein等[22,23,24]指出，在休克患者液体复苏过程中，应用肺部超声监测可防止过多液体输注；B线与血管外肺水有较好的相关性，其对于弥漫性间质性肺水肿/肺泡水肿诊断的敏感度和特异度分别可达97%、95%，且早于影像学及临床体征异常出现。根据RUSH方案评估液体复苏的休克患儿容量状态、心脏功能、肺水及容量反应性，然后根据患儿对液体复苏的反应反向调整液体的输入剂量和速率，进行个体化的液体管理，而个体化液体管理的根本在于动态评估患者的容量状态和容量反应[25]。本研究26例患儿中有3例心源性休克入院时肺部超声为B线，液体复苏1 h后9例(34.6%)患儿肺部超声可发现较多B线，其中2例死亡；存活患儿休克纠正后11例(57.9%)患儿出现较多B线，但仅有6例患儿查体可闻及水泡音。成人下腔静脉宽度(>20 mm直径)伴吸气塌陷<50%，对应超过10 cmH2O中心静脉压，见于心源性休克和梗阻性休克，而目前尚无健康儿童下腔静脉相对宽度界值。本研究心源性休克患儿入院时，下腔静脉宽度均大于10 mm[(15.17±5.38)mm]并伴吸气塌陷率<50%，而心脏功能相对较好的其他类型休克下腔静脉宽度基本小于10 mm。由于本研究根据RUSH方案只评估了入院时、液体复苏1 h、休克纠正时的情况，且每种休克病例数相对较少，并不能准确反映不同年龄段儿童的容量反应性预测界值，后续还需要进一步扩大研究样本量。本研究休克患儿病死率较高，考虑与入组及排除标准有关，因超声资料不完整剔除存活休克患儿，使本研究病例数较少，存在一定偏倚。治疗方案如机械通气例数、机械通气时间、连续性肾替代诊疗例数也存在偏倚，不能代表全部。
综上所述，对于PICU休克患儿，根据RUSH方案对休克患儿容量状态、心脏功能、肺水及容量反应性进行评估，结合病史及其他临床资料，能更早、更准确地分辨休克类型并辅助指导液体复苏，避免盲目液体复苏，利于患儿的精确、个体化液体管理和治疗，且有助于寻找病灶，明确病原，减少外出检查风险。床旁重症超声快速、无创、可重复性好，值得推广应用。但超声有操作者依赖性，PICU医生应加强床旁重症超声规范化理论及操作培训，帮助患儿最大获益。
所有作者均声明不存在利益冲突
