收集广州地区某三级甲等妇儿医院儿科急诊接诊108 591例次患儿情况，分析其疾病谱及流行病学特征，总结患儿流行病学变化的特点，为儿科急诊人力分配、物品统筹、工作流程设计等科学决策提供客观依据。
将2016年10月至2018年9月广州市妇女儿童医疗中心珠江新城院区儿科急诊接诊的患儿，包括夜急诊、留观患儿，按照入院日期、入院时间、性别、年龄、初步诊断等数据进行分析。
急诊就诊患儿男多于女，比例为1.46∶1(64 480∶44 111例次)，患儿年龄范围0～17岁，中位年龄11(23，48)个月，年龄分布以5岁以内为主，占84.14%(91 336/108 591)。全年以7月患儿最多，占10.53%(11 433/108 591)，2月患儿最少，占6.04%(6 555/108 591)。全天最高就诊时间段为22～23时，占18.83%(20 443/108 591)。就诊患儿中呼吸系统疾病最多，占53.83%(66 522/123 576诊断例次)。共接诊重症患儿1 057例次，占0.97%(1 057/108 591)，共接诊意外伤害911例次，占0.84%(911/108 591)。所有诊断中急性上呼吸道感染最多，占34.47%(42 541/123 576诊断例次)。
广州市妇女儿童医疗中心儿科急诊就诊患儿以5岁以内为主，全年7月份患儿最多，主要疾病为呼吸系统疾病，可根据实际情况对医护人员有针对性地进行培训，及时更新疾病谱，为急诊抢救提供便利，提高服务水平。
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儿科急诊疾病谱具有鲜明的专科特色，疾病种类构成相对于成人急诊区别很大，受环境、天气等外在因素影响大，起病急骤、变化迅速、处理黄金"窗口期"较短较少、风险高，需要儿科急诊医护人员及时准确地把握病情，否则会延误抢救时机[1]。根据上述特点，在临床工作中要对儿科急诊病例做出精准判断，除了需要接诊医护人员具有扎实的专业技能，还需要通过对大量临床病例进行分析，进而了解儿科急诊病例的分布情况，同时在物品准备、人力配置、工作流程设计等方面也要根据实际情况进行科学决策并做好相关预案。目前，国外儿科急诊方面的研究多集中在具体急危重症病例的探讨上[2,3]，缺少儿科急诊发病率及病种分布的宏观分析，而国内仅有单一危急病例的研究及对某些局部区域内急诊病例的统计分析[1,4]。
本研究采用横断面研究方法，以广州市妇女儿童医疗中心珠江新城院区儿科急诊2016年10月1日至2018年9月30日共108 591例次患儿为研究对象，分析其疾病谱及流行病学特征，总结患儿流行病学变化的特点，希望系统地总结急诊患儿的基本特征、主要疾病及其分布，为更好地了解儿科急诊的特点，合理配置人力、物品资源，科学设计工作流程，更好地开展急诊患儿救治以及医学科研教育等提供科学依据。
广州市妇女儿童医疗中心是广东乃至华南地区最具规模的区域性儿科医疗中心，本研究时间段在两个院区开展了儿科业务，主要负责夜急诊患儿及急危重症患儿的接诊和处理。珠江新城院区2016年10月1日至2018年9月30日包括急诊、普通门诊、专科门诊等共完成1 735 997例次儿内科诊治，儿内科、外科共入院43 863人次。其儿科急诊负责从每天21∶30至次日8∶00的夜急诊应诊，全天24 h的急危重症患儿处理，但不负责120及院间转运。正常上班时间如有生命体征不稳定的外科(包括五官科、眼科、口腔科、皮肤科等)患儿在急诊就地抢救，请专科医生会诊；生命体征稳定的外科患儿指引到专科就诊。非正常上班时间如有符合急诊条件的外科患儿由专科医生在急诊科处理，不符合急诊条件者由内科医生、护理人员进行基本对症处理后，指引在正常上班时间到专科诊治。
选取2016年10月1日起2年珠江新城院区医院儿科急诊就诊患儿共108 591例次为研究对象。医院从2016年2月18日起使用现行版本的医院信息系统(hospital information system，HIS)，儿科急诊从2016年10月1日开始规范记录出入急诊观察室患儿的临床资料。根据患儿家属在建立诊疗卡时的记录获取患儿普通信息，从HIS和入急诊观察室登记上获取患儿各项就诊信息，包括姓名、性别、月龄、就诊日期、就诊时间、疾病诊断等。
以姓名+挂号时间如"张三2018-01-01"作为标识，统计患儿就诊的例次，再次挂号算作新的例次。根据儿科患者的年龄特点，所有年龄、月龄、日龄均转换为月龄计算。按照HIS所使用的国际疾病分类(International Classification of Diseases，ICD)-10标准对患儿的疾病诊断进行分类。上述所有信息整理在Excel表格中。所提取的信息均进行多人次独立检查、核实，确保信息完整、准确，最后使用统计学软件进行分析。诊断均使用ICD-10进行规范，按ICD-10规定，其22章分类与临床常用的系统器官分类大致接近，我院现行HIS所有临床诊断都具体至六位扩展编码。
急诊等级分类按我院从2010年开始设计并一直严格执行的评估标准[5]，所有到达急诊科的患儿均按病情评估结果分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ-1、Ⅳ-2五个等级，Ⅰ级最重[6]。
使用SPSS 20.0进行数据处理，非正常分布计量资料采用中位数(四分位数)[M(P25，P75)]表示，计数资料采用构成比(%)表示。
2016年10月1日至2018年9月30日，儿科急诊共接诊患儿108 591例次，其中男64 480(59.38%)例次，女44 111(40.62%)例次，男孩多于女孩，比例为1.46∶1。患儿年龄范围0～17岁，中位年龄11(23，48)个月，年龄分布以5岁以内为主，共913 66例次(84.14%)，见表1。
急诊患儿年龄与性别分布
急诊患儿年龄与性别分布
| 年龄 | 男(例次) | 女(例次) | 合计例次(%) |
|---|---|---|---|
| 0～1个月 | 1 176 | 804 | 1 980(1.82) |
| ～1岁 | 17 497 | 11 568 | 29 065(26.77) |
| ～2岁 | 14 448 | 9 901 | 24 349(22.42) |
| ～3岁 | 8 815 | 6 220 | 15 035(13.85) |
| ～4岁 | 7 315 | 5 102 | 12 417(11.43) |
| ～5岁 | 5 041 | 3 479 | 8 520(7.85) |
| >5岁 | 10 188 | 7 037 | 17 225(15.86) |
| 合计[例次(%)] | 64 480(59.38) | 44 111(40.62) | 108 591(100.00) |
就诊108 591例次患儿，共产生123 576个疾病诊断，涵盖ICD-10的22章分类中除第22章"用于特殊目的的编码"外的21章，涵盖1 208个具体疾病诊断。
在所有患儿中，呼吸系统疾病数量最多，占53.83%，症状和体征异常(18.48%)、传染病和寄生虫病(11.13%)、消化系统疾病(6.45%)，4者共占所有诊断的89.89%。具体见表2。以单一疾病而言，最多为急性上呼吸道感染，占34.42%(42 541/123 576例次)，2至10名依次为发热(6.19%)、支气管炎(6.07%)、胃肠炎(3.76%)、恶心和呕吐(3.73%)、支气管肺炎(3.45%)、疱疹性咽峡炎(3.39%)、腹泻(3.37%)、急性喘息性支气管炎(2.66%)、手足口病(2.53%)，前10名共占所有疾病诊断的69.58%。具体常见诊断见表3。所有就诊患儿中，每例患儿只有一个疾病诊断的占88.56%(96 173/108 591例次)，两个及以上疾病诊断的有11.44%，最多的1例次患儿产生了10个疾病诊断。
按照ICD-10疾病分类标准对急诊患儿就诊疾病的诊断分类[例(%)]
按照ICD-10疾病分类标准对急诊患儿就诊疾病的诊断分类[例(%)]
| ICD-10疾病诊断分类 | 诊断例次(%) |
|---|---|
| 呼吸系统疾病 | 66 522(53.83) |
| 症状、体征和临床与实验异常所见，不可归类在他处者 | 22 843(18.48) |
| 某些传染病和寄生虫病 | 13 752(11.13) |
| 消化系统疾病 | 7 966(6.45) |
| 血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾病 | 3 085(2.50) |
| 皮肤和皮下组织疾病 | 1 448(1.17) |
| 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 | 1 109(0.90) |
| 起源于围生期的某些情况 | 777(0.63) |
| 肿瘤 | 765(0.62) |
| 损伤、中毒和外因的某些其他后果 | 758(0.61) |
| 神经系统疾病 | 722(0.58) |
| 内分泌、营养和代谢疾病 | 679(0.55) |
| 泌尿生殖系统疾病 | 625(0.51) |
| 影响健康状态和与保健机构接触的因素 | 556(0.45) |
| 耳和乳突疾病 | 551(0.45) |
| 先天性畸形、变形和染色体异常 | 541(0.44) |
| 循环系统疾病 | 372(0.30) |
| 眼和附器疾病 | 305(0.25) |
| 疾病和死亡的外因 | 144(0.12) |
| 精神和行为障碍 | 55(0.02) |
| 妊娠、分娩和产褥期 | 1a(0.01) |
| 用于特殊目的的编码 | 0(0) |
| 合计 | 123 576(100.00) |
注：a我科主要服务儿科患者，但少数危急情况的孕产妇患者也先由我科处理，并同时通知妇产科急诊医生到场。
急诊患儿就诊的常见疾病诊断分布
急诊患儿就诊的常见疾病诊断分布
| 疾病诊断 | 例次(%) |
|---|---|
| 急性上呼吸道感染 | 42 541(34.42) |
| 发热 | 7 654(6.19) |
| 支气管炎 | 7 495(6.07) |
| 胃肠炎 | 4 651(3.76) |
| 恶心和呕吐 | 4 609(3.73) |
| 支气管肺炎 | 4 264(3.45) |
| 疱疹性咽峡炎 | 4 192(3.39) |
| 腹泻 | 4 162(3.37) |
| 急性喘息性支气管炎 | 3 293(2.66) |
| 手足口病 | 3 127(2.53) |
| 皮疹 | 2 624(2.12) |
| 惊厥 | 2 227(1.80) |
| 急性扁桃体炎 | 2 051(1.66) |
| 腹痛 | 1 902(1.54) |
| 胃肠功能紊乱 | 1 336(1.08) |
| 口腔炎 | 844(0.68) |
2016年10月1日至2018年9月30日，儿科急诊共接诊意外伤害患儿911例，占患儿总数的0.84%，儿童意外伤害前3位分别为自然腔口异物(370例，40.60%)，中毒(264例，28.98%)，创伤(147例，16.14%)，具体构成见表4。
急诊患儿就诊意外伤害种类及构成
急诊患儿就诊意外伤害种类及构成
| 种类及诊断 | 例次(%) | |
|---|---|---|
| 自然腔口异物 | 370(40.60) | |
| 消化道异物 | 271(29.75) | |
| 呼吸道异物 | 93(10.21) | |
| 口鼻腔异物 | 6(0.66) | |
| 中毒 | 264(28.98) | |
| 药物、药剂和生物制品中毒 | 106(11.60) | |
| 其他的药物和药剂的有害效应 | 45(4.94) | |
| 杀虫剂的意外中毒及暴露于杀虫剂 | 38(4.17) | |
| 有机溶剂等化学制品中毒 | 21(2.31) | |
| 摄入食物中毒 | 15(1.65) | |
| 杀鼠剂中毒 | 11(1.21) | |
| 其他 | 28(3.07) | |
| 创伤 | 147(16.14) | |
| 头面部创伤 | 54(5.93) | |
| 异物进入或穿入眼或自然腔口 | 47(5.16) | |
| 多发伤 | 20(2.20) | |
| 颈胸部创伤 | 10(1.10) | |
| 腹部、会阴创伤 | 8(0.88) | |
| 四肢创伤 | 4(0.44) | |
| 皮肤挫伤 | 4(0.44) | |
| 烧烫伤及腐蚀伤 | 10(1.10) | |
| 溺水 | 10(1.10) | |
| 动物咬伤 | 9(0.99) | |
| 其他 | 101(11.09) | |
| 合计 | 911(100.00) | |
病情评估后急诊分级及Ⅰ、Ⅱ级患儿的诊断构成详见表5，其中Ⅰ、Ⅱ级危重症患儿比例仅为0.97%，Ⅲ级急症患儿约占14.54%，71.51%的就诊患儿为Ⅳ-2级的非急症患儿，见表5。
急诊就诊患儿的急诊分级及Ⅰ、Ⅱ级的诊断构成
急诊就诊患儿的急诊分级及Ⅰ、Ⅱ级的诊断构成
| 级别及诊断 | 例次(%) | |
|---|---|---|
| Ⅰ级 | 403(0.37) | |
| 神经系统疾病 | 22 | |
| 循环系统疾病 | 26 | |
| 呼吸系统疾病 | 36 | |
| 症状、体征和临床与实验异常所见，不可归类在他处者 | 280 | |
| 其他 | 39 | |
| Ⅱ级 | 654(0.60) | |
| 内分泌、营养和代谢疾病 | 30 | |
| 神经系统疾病 | 30 | |
| 呼吸系统疾病 | 131 | |
| 症状、体征和临床与实验异常所见，不可归类在他处者 | 76 | |
| 其他 | 387 | |
| Ⅲ级 | 15 782(14.54) | |
| Ⅳ-1级 | 14 098(12.98) | |
| Ⅳ-2级 | 77 654(71.51) | |
| 合计 | 108 591(100.00) | |
死亡总数130例，病死率为0.12%(130/108 591)，其中42例(32.31%)为来诊时死亡病例，死于血液、肿瘤疾病及其继发状态者占17.69%，死于呼吸系统疾病者占8.46%，见表6。
急诊就诊患儿的死亡情况构成
急诊就诊患儿的死亡情况构成
| 项目 | 例数(%) | |
|---|---|---|
| 性别 | ||
| 男 | 73(56.15) | |
| 女 | 57(43.85) | |
| 年龄 | ||
| <1月龄 | 28(21.54) | |
| 1～12月龄 | 31(23.85) | |
| 13～36月龄 | 45(34.62) | |
| 37～60月龄 | 12(9.23) | |
| >5岁 | 14(10.77) | |
| 就诊急诊分级 | ||
| Ⅰ级 | 57(43.85) | |
| Ⅱ级 | 8(6.15) | |
| Ⅲ级 | 62(47.69) | |
| Ⅳ级 | 3(2.31) | |
| 留观时间 | ||
| <3 h | 46(35.38) | |
| 3～12 h | 23(17.69) | |
| 13～24 h | 23(17.69) | |
| >24 h | 38(29.23) | |
| 就诊月份分布 | ||
| 第1季度 | 10(7.69) | |
| 第2季度 | 19(14.62) | |
| 第3季度 | 76(58.46) | |
| 第4季度 | 25(19.23) | |
| 死亡诊断 | ||
| 来诊时死亡 | 42(32.31) | |
| 血液、肿瘤疾病 | 23(17.69) | |
| 呼吸系统疾病 | 11(8.46) | |
| 意外伤害 | 4(3.08) | |
| 其他 | 50(38.46) | |
儿科急诊接诊患儿中，男女比例为1.46∶1，与文献报道结果相似，不同国家及中国不同地区都显示相似结果，急诊就诊者中男性多于女性[7,8,9]，死亡分析也发现男性儿童病死率高于女性[10]。但上述文献中均未就其原因进行讨论。由于本单位是妇儿专科医院，大部分年龄较大的患儿就诊时都不再选择本单位，所以本研究对15岁之后的年龄段不再讨论。在15周岁前各年龄段、不同就诊月份和就诊时间中，例次排名前10位的诊断均显示男性多于女性。一般认为，男性儿童在空间思维能力、动作能力较女性发育更好，故男性儿童更为好动，活动范围更大，冒险精神更为强烈，体力活动水平显著高于女性[11]，导致男性儿童更易受到意外伤害，也更易接触、产生致病因素。另外，有学者根据全国第六次人口调查发现男性出生率比女性高[12]，也是男性患儿较多的一个因素。本研究结果显示，儿科急诊接诊患儿年龄段分布以5岁以内为主，占84.14%，其中<1月龄的患儿数量并不多，仅占1.82%，与其他学者调查结果类似[1]，可能与新生儿保健、转运网络逐渐完善有关[13]，也与我院内部有较为完善的新生儿相关工作流程有关。
本研究结果显示，全年各月份的接诊量从4月开始进入高峰期，延续至7月达到最高峰，12月、1月是次高峰期，然后2月进入全年低点。而在每天24小时中，夜急诊21∶30开始就进入高峰，并在随后的22点进入最高点，至次日4点明显下降并维持至夜急诊结束的8点。2月是大多数疾病的低就诊期，与较多居民当月离开广州有关。除2月外，其他月份急诊医护人员都在超负荷工作，部分患儿因候诊时间过长离开医院，否则上述统计中的急性上呼吸道感染、分诊Ⅳ-2级患儿可能会占更大比例。特别是每年4至7月的高峰期，虽然采取加班、弹性排班等人力优化配置措施，工作人员还是承担较大的工作压力。
与国内外调查大致相同，呼吸系统疾病患儿数量最多，在疾病诊断中，急性喉炎、急性化脓性扁桃体炎、急性支气管炎、急性扁桃体炎、急性喘息性支气管炎、支气管肺炎、急性上呼吸道感染均为最常见诊断，说明呼吸道疾病特别是呼吸道感染仍是儿童最常见的疾病[7,8,14,15]。有学者调查发现，2003至2010年农村1～5岁儿童死亡的主要原因中呼吸系统疾病排在第3位[16]，虽然与本文发现呼吸道疾病就诊患儿最多的结果不尽相符，但同样提示呼吸系统疾病在儿科急诊中的重要地位。本研究结果显示，急性上呼吸道感染高居疾病诊断榜首，占总数的34.42%，明显多于支气管炎、支气管肺炎等下呼吸道感染性疾病，提示儿科医生在诊断时应把握疾病发病机制、临床表现的不同，仔细甄别，处理时应采取更有针对性措施，以免出现医疗不足和医疗过度。
由于呼吸道疾病特别是急性上呼吸道感染与公共环境、家庭环境甚至父母生活习惯密切相关[17]，所以，急性上呼吸道感染比例增高一方面提示本地区与空气质量、环境、家庭环境等致病因素可能更为低劣，另一方面也提示医护及相关人员应加大对洗手、隔离等卫生措施的宣教。另外，每年呼吸道疾病特别是急性上呼吸道感染高发的月份，医院及相关科室应提早订立患儿分流预案，合理调配工作人员，准备充分的物品、药物，并采取各种鼓励工作积极性的措施以应对患儿高峰。
ICD-10诊断分类中，某些传染病和寄生虫病占第3位，疾病诊断前10位中有手足口病、疱疹性咽峡炎，再次提示公共卫生从业人员、儿科医务人员、学校幼儿园以及家长应更注意公共卫生及个人卫生防护，特别是在疾病的高发季节应大力通过各种媒体进行宣教，减少疾病发生。
本研究期间共接收128种911例次意外伤害患儿，占患儿总例次的0.84%，根据ICD-10编码S00～T98，将意外伤害的类型分为烧烫伤及腐蚀伤(T20～T32)，自然腔口异物(T15～T19)，创伤(S00～T14)，中毒(T36～T65)和其他5大类，类似于世界卫生组织的分类[18]。本文中儿童意外伤害前3位分别为自然腔口异物、中毒和创伤。由于本医院并未加入地区120系统，故此很大一部分意外伤害患儿不会首诊于本医院，本文在儿童意外伤害方面的统计意义尚待讨论。需注意的是，部分呼吸道异物患儿，到达医院时病情并不严重，其中仅5.95%(5/84例次)急诊分级为Ⅰ、Ⅱ级，医务人员容易忽视造成误诊、漏诊。
由于儿科患者具有生理、心理发育不成熟、基础条件不足，容易出现病情发展迅猛，而处理的窗口期相对较短，故此需要儿科急诊医护工作者能及时对病情进行评估和识别，及时进行适当医疗干预。本文统计就诊者中约有0.97%(1 057/108 591例次)为分级Ⅰ级和Ⅱ级的重症患儿，84.5%的患儿为非急诊的普通患儿，如何在工作节奏密集的情况下及时、准确地识别出重症患儿，是儿科急诊长期和艰巨的任务；也是我们对医护人员进行培训的重点和难点，需要建立一个系统的培训机制，并反复对医护人员进行复训。
本文讨论时间段内，总共死亡130例，病死率为0.12%(130/108 591例)。占比最多的是来诊时死亡的患儿，到达急诊科就已死亡的42例患儿大部分具有慢性病基础，多次就诊均不能根治，家属在患儿死亡后来院处理后事。由于患儿家属往往未携带相关病史资料，所以未能准确统计先天性疾病所占比例和具体构成。
另外，本科室医生以儿内科医生为主，虽然能有效处理内科疾病，并能对所有患儿做出有效的初级/高级生命支持，但在应对跨专业诊治的患儿时仍受较大限制，特别是处理某些跨专业的危重症患儿，如创伤、气道异物等情况时更为明显。据此一方面可参考专家意见，通过不断的专科培训提高医护人员水平[19]，另一方面可根据国内外经验，在患儿进入急诊科开始的全过程都形成规范化工作流程，并不断根据实际情况进行优化[20,21,22]。有条件的单位更应有针对性地设立各种处理中心，以急诊科为整个救治过程的支点和基点，提高抢救效率和成功率。
目前广泛在国内使用的ICD-10疾病分类编码至今已推广应用十几年，为我国不断提高疾病分类水平提供了强有力的保障。但在使用中仍有不足，首先是错误率较高，调查发现错误率为4.79%～73.08%[23]，究其原因从临床医生方面主要是对编码系统不熟悉，耗费太多时间对临床医生进行太详细的培训事倍功半，本研究认为除必要培训外，更应充分运用信息技术的发展，在HIS系统进行诊断时就有更详细的指引，提高准确率和工作效率。另一方面编码系统也应不断有针对性地进行更新，如某些手术对患儿的生长发育有持续而明显的影响[24]，在编码系统中虽有"Z"章节可以对此做出描述，但在实际工作中还不能满足临床需要，可以进一步完善。
儿科感染患者多，本调查也显示常见诊断多与感染有密切相关性，由于现有检测手段的限制，大多未能及时明确感染源。检索国内外资料显示，床旁检测在急诊、感染方面均有极大的实用意义和可操作性[25,26]。另外，将B超等影像学工具前置至临床科室也会对抢救提供更多、更全面的专业支持[27]。建议在儿科急诊有针对性地开展床旁检测，及时明确病原学诊断，并配置更多的影像学工具，更好地把握医疗干预的时机和力度，提高医疗服务水平。
所有作者均声明不存在利益冲突
