脐静脉导管(umbilical vein catheter，UVC)置管术操作简单，可留置时间较长，且适合高渗性、刺激性药物的输注，避免了生后早期反复外周静脉穿刺及其带来的皮肤损伤、疼痛、静脉炎、感染等问题，是危重新生儿尤其是早产儿生后早期建立静脉输液通路的有效途径^[1]。随着极低和超低出生体重儿救治的增加，UVC置管术的应用已受到重视和推广，其并发症的发生和报道也随之增多^[2,3]。UVC置管术的并发症包括脐部出血、腹胀、导管滑脱、导管相关性血流感染、腹腔积液、胸腔积液、心包填塞、血栓形成、血管穿孔和肝脏损伤等^[4,5,6]。目前对UVC继发肝脏损伤的报道较少。本研究拟通过分析广州医科大学附属第三医院新生儿科住院治疗的7例新生儿在UVC留置期间继发肝脏损伤的临床资料，并对相关文献进行复习，从而为临床提高UVC的使用安全性提供科学参考依据。

本研究结果显示1 721例新生儿UVC置管术后继发肝实质损伤7例，仅占0.4%，低于国内吴慧和柳国胜^[8]报道的8.2%(7/85)和茹喜芳等^[9]报道的3.1%(10/322)，也低于国外Grizelj等^[10]报道的0.8%(9/1 081)和Derinkuyu等^[11]报道的7.4%(18/244)。但由于是回顾性研究，不排除存在部分病例在导管留置期间因未行肝脏超声检查而漏诊可能。

新生儿UVC置管术相关的肝脏并发症包括门静脉积气、门静脉血栓和肝实质损伤等^[11]，而肝实质损伤的主要类型有渗出性坏死、裂伤、血肿和脓肿等。肝脏损伤后临床表现多样，缺乏特异性，轻者可无明显症状，仅在肝脏超声检查时偶然发现，重者可出现休克表现甚至危及生命。继发肝撕裂伤时，病死率较高^[12]。临床上常见的表现为腹胀、肠鸣音弱、胃内潴留物增加、肝肿大、门静脉高压、黄疸消退慢或加重等^[10]，其他表现包括休克、贫血等。杨冬等^[13]报道4例肝脏损伤的临床表现有腹胀、肝大、反应差及脐部红肿、脓性分泌物。茹喜芳等^[9]报道肝脏损伤的表现有发热、腹胀、肝肿大、肠鸣音减弱、皮肤发灰、黄疸加重、休克等。本文6例患儿出现临床症状，主要表现为腹胀、胃内潴留物增加、肠鸣音减弱等，1例合并肝肿大、休克、反应差等临床表现。

新生儿UVC相关肝脏损伤的诊断主要依靠影像学检查，尤其是肝脏超声检查^[14]。新生儿肝脓肿在超声影像上表现为厚壁的囊性占位性病变，边界欠清晰，囊壁表现为高回声，内部可见分隔，内容物可表现为无回声或弥漫的细点样回声^[15]。肝内血肿在超声检查的回声改变依出血时间的长短而不同，最初表现为高回声区，随着血液的溶解、吸收，密度逐渐减低，回声向低回声改变^[16]。Goncalves等^[17]报道1例早产儿肝内血肿，提出肝内血肿无特异性表现，如出现失血性休克、腹胀以及肝脏超声提示异常，则应考虑肝内血肿。肝内渗出性坏死的超声表现为有边界的不规则囊性包块，内部为液性暗区或低回声，周围为高回声边界^[18]。本研究6例患儿的超声检查符合肝内渗出性坏死的表现，另1例结合临床表现考虑为肝内血肿。肝脏CT增强检查有助于进一步明确诊断，但因存在较大辐射而限制了使用。本研究中6例患儿出现血白细胞升高的表现，在拔除导管和使用抗生素治疗48 h后复查，白细胞均明显下降甚至恢复正常。同时，7例患儿在拔除导管时进行导管末端培养及血培养均阴性，不支持肝脓肿诊断。但由于早产儿免疫功能差，感染后不易控制，尤其是肝脏脓肿时可能造成严重不良后果，且院内感染的细菌常为多重耐药菌，所以在未能完全排除感染(肝脓肿)的情况下，临床上给予了利奈唑胺和(或)美罗培南治疗。值得重视的是，本研究7例患儿的X线检查均提示肝区出现囊状透亮影，与肝脏损伤的病灶位置一致，这提示胸腹部X线平片检查也有助于发现肝脏损伤，但无法区分损伤的类型。

新生儿UVC相关肝脏损伤的危险因素包括：(1)低位的UVC末端^[10]。UVC末端的合适位置应为第8～9胸椎之间，高于第8胸椎为位置过高，低于第9胸椎则位置过低^[19]。正确的末端位置对于避免或减少导管相关的并发症非常重要。本研究的7例肝脏损伤患儿中，UVC的末端位置均在膈肌或(和)第9胸椎水平以下。目前，大多数医院都是采用X线平片检查进行定位，尽管比较简便、直观，但不能精确地鉴别在膈肌或(和)第9胸椎以下的导管末端究竟是在静脉导管内还是在肝内。甚至，部分在X线平片定位为"正确"位置的导管末端却在超声检查时确定为异位^[20]。另有研究显示，X线检查判断UVC末端位置的敏感度和特异度仅为66.7%和63.0%，而超声定位可达到96.4%和93.9%^[21]，提示超声用于UVC末端定位优于X线。新近发表的指南^[22]，推荐采用正侧位胸腹联合X线对UVC置管后进行首次定位，并可联合使用床旁超声定位；UVC置管后采用床旁超声进行胸腹腔影像监测(时间点为UVC置管后24～48 h和7 d)，可及时发现和处理肝脏并发症、胸腔积液/心包积液等胸腹腔并发症。(2)经低位的UVC输注高渗溶液和血管收缩剂^[23]。高渗的肠外营养液和血管收缩剂经低位的UVC进入门静脉循环，在局限的肝脏区域积聚会增加肝脏损伤的风险。本研究6例患儿在发现肝脏损伤前曾接受肠外营养治疗，2例患儿接受血管活性药物治疗。(3)UVC末端直接损伤肝脏血管壁而继发出血，或因大血肿造成肝血流机械性中断。(4)低位的UVC使用时间过长。如果UVC末端处于低位，其留置使用时间不应超过48 h^[9]，而本研究的7例患儿由于各种原因，导管留置时间长达(7.54±2.79)d(5～10 d)。尽早拔除低位UVC是预防和减少其相关肝脏损伤的有效方法^[24]。但在临床实践中，考虑到某些患儿进行其他置管方式存在困难的情况下，常会延长使用时间；且导管的价格相对较高，尽管末端处于低位，临床在未发现明显不良反应前也常不轻易拔掉。因此，UVC置管后定期进行超声监测就显得尤为重要。需要注意的是，根据常用的Shukla公式^[7]估算的UVC置入深度，并不能确保导管末端到达膈肌或膈肌以上水平。本研究7例继发肝脏损伤的患儿中，仅3例的导管实际插入深度低于估算深度(见表1)。据报道，不同的估算方法，准确性存在一定差异，但成功率普遍不高^[25]。因此，UVC置管术后必须进行影像学检查进行定位；同时，也提示更加精确的估算方法尚有待进一步研究。另有研究提示，在UVC置管过程中采用超声进行引导可以明显提高成功率^[26]。

综上所述，新生儿UVC置管术后发生肝脏损伤较少见，临床表现差异大，诊断主要依靠影像学检查。UVC末端位置低于膈肌水平是重要危险因素，正确的管端位置有助于减少此类并发症。除了使用X线定位外，有条件的单位可使用床旁超声进行引导操作或术后定位。若导管末端位置低于膈肌水平，应避免高渗液体和血管收缩剂的输注，在使用过程中需严密监测并尽可能缩短导管留置时间。临床发现肝损伤后以保守治疗为主，包括拔除导管、防治感染和对症治疗，并定期进行肝脏超声随访直至病灶吸收。