机体内的出凝血平衡取决于血小板(PLT)系统、凝血系统、纤维蛋白溶解系统、血管壁完整性。常规凝血功能检测是通过分离血浆后对凝血的各个阶段进行分阶段检测，反映凝血瀑布级联反应中的内源性凝血途径、外源性凝血途径、共同凝血途径以及纤维蛋白溶解的情况。血栓弹力图(thromboelastography，TEG)是由德国人Hartert发明的一种从整个动态过程来监测凝血过程的分析仪。使用全血监测，通过体外激活凝血过程，能完整地将一份血样从凝血开始，至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程进行监测；可对凝血因子、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、PLT聚集功能以及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估^[1]。TEG目前主要应用于血友病等罕见出血性疾病诊断、肝脏移植术、急性严重创伤的凝血功能检测、成分输血的指导、血栓性疾病的预测、抗凝药物的检测等多个方面^[2,3]。常规凝血功能检测已广泛应用于临床，而TEG在临床应用较少，尤其是在儿科患者中^[4]。当TEG结果与常规凝血功能结果不一致时，如何正确评判患儿的凝血功能是临床关注重点。本研究回顾性分析我院收治的231例患儿同步TEG和常规凝血功能及PLT计数检测结果，分析其相关性及一致性。

本研究通过对PICU 231例危重症患儿进行同步TEG与凝血功能、PLT计数的检测，结果显示两种方法在评估凝血因子功能上存在线性相关。R与APTT、PT及TT均存在线性相关，且R与APTT的相关性最大(R＝0.342，P<0.001)，R与PT次之(R＝0.266,P<0.001)。这与Pekelharing等^[5]在心脏术后危重症患儿中进行的研究结果相似(R与APTT，R＝0.44；R与PT，R＝0.34)。这可能与TEG检测时使用高岭土激活凝血途径相关。高岭土在血液pH值下表面带负电荷，与血液接触后迅速激活Ⅻ因子，激活内源凝血途径，进而激活Ⅺ因子，启动凝血级联瀑布反应；同时高岭土通过吸收水分子，使凝血因子和PLT浓缩、集聚而达到止血的效果^[6]。因此，R与APTT呈现出更好的相关性。尽管如此，R与APTT、PT、TT间的相关性均为低度线性相关(R值分别为0.342、0.266、0.179)。这与夏丽波等^[7]在择期手术及血友病患儿中进行的相关性研究结果相似(R与APTT，R＝0.34；R与PT，R＝0.078；R与TT，R＝0.295)。这可能由于TEG进行全血凝血功能分析，而凝血功能检测是对全血分离后血浆的部分凝血因子进行检测，因而减弱了两者的相关性。而在配对卡方检验中，R与APTT、R与PT以及R与TT均存在显著差异(P<0.001)，在Weighted Kappa一致性分析中，R与APTT、R与PT以及R与TT的一致性较差(Kappa值分别为0.112、0.047、0.124)。这与陈冠伊等^[8]在成人中进行对比研究的结果相似。临床中确实存在APTT、PT或TT明显延长，而R无明显延长的情况，这可能与儿童特殊的凝血状态相关。Andrew等^[9]研究发现，在儿童中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ平均值显著低于成人水平，且随年龄变化。而在我国郑州及闽西南地区进行的不同年龄儿童凝血功能参考值范围的临床研究中发现，APTT、PT、TT与成人相比均延长^[10,11]。因而在本研究中，由于缺乏本地不同年龄儿童凝血功能相关指标的参考值范围，而采用制造商提供的固定参考值范围作为判定凝血状态的标准，存在一定的局限性。在常规凝血功能检测中，以固定参考值范围评估儿童凝血状态必然存在一定程度偏差。

两种检测方法在评价PLT功能时，MA、K、α与PLT呈显著线性相关，一致性强度中等。此外，TEG中CI与PLT间存在线性相关，在评价凝血状态时，两者检验效能差异无统计学意义，一致性强度中等。可见PLT是众多常规评价凝血状态的指标中与TEG结果最相近的指标。在Maureane Hoffman提出的"基于细胞的止血模型"中将凝血过程分为启动、放大、扩增3个阶段，强调了特定细胞表面受体对凝血蛋白的重要性^[12]。启动过程发生在组织因子承载细胞上，而放大和扩增过程则均发生在PLT表面。PLT在整个凝血过程中起到不可替代的作用。这便解释了TEG中MA、K、α与PLT相关性及一致性最好。

在评价纤维蛋白溶解方面，EPL、LY30与FDP、D-D之间均不存在线性相关。这可能与两种检测方法的灵敏度相关。FDP是纤维蛋白(原)降解产物，D-D是交联纤维蛋白的降解产物；血液中水平升高表明凝血和纤溶系统的激活。D-D是目前诊断静脉血栓栓塞最常用的生物标志物，具有高灵敏度，但特异度低^[13,14]。在机体处于纤溶亢进代偿阶段，非病理性纤溶亢进时，TEG可能无法体现。谢锦伟等^[15]对比了初次进行髋、膝关节置换术患者术前、术后同步TEG及凝血功能结果发现，D-D和FDP在术后6 h较术前显著升高(P<0.05)，而EPL、LY30较术前显著升高(P<0.05)出现在术后48 h。Abu Assab等^[16]在可疑急性静脉血栓栓塞的成人患者中评价了TEG的预测价值，发现TEG在预测静脉血栓栓塞时ROC曲线下面积为0.63，而D-D可达0.87。然而，在儿童中，静脉血栓发生率为(4.7~21.9)/10 000^[17]，动脉血栓发生率为(0.5~4.2)/10 000^[18]。由于本研究样本量有限，纳入血栓性患儿且出现病理性纤溶亢进的机率小，可能会对研究结果产生较大影响。

然而，两种检测方法都无法评价血管内皮损伤在实际凝血过程中发挥的作用。内皮细胞在重症患儿出凝血平衡中起重要作用^[19]。本研究所纳入的危重症患儿中，由于炎症损伤、缺氧等原因，多数患儿可能存在血管内皮损伤，从而导致检测结果可能与临床情况不符。这是两种检测方法共同的不足之处。本研究未对患儿实际临床上是否存在出血、出血量多少以及是否存在血栓形成等情况进行统计分析，不能将实验室指标与临床实际情况联系，是本研究不足之处。

综上，两种检测方法在评价整体凝血功能时存在一定相关性，但在评价除PLT以外的凝血功能一致性不高，这可能与儿童本身特殊的凝血状态、检测原理不同以及本研究所选择的参考范围相关。两者各有优点，TEG检测时间比常规凝血功能检测时间短^[20]，并且TEG可实现床旁检测；且采用含有PLT的全血样本检测更接近人体生理状态。而常规凝血功能检测则能准确地对各个指标进行量化，对纤溶系统的指标(FDP及D-D)更敏感，在评估凝血因子方面更具体化。此外，两者都不能对血管内皮因素进行评估。两者各有利弊，难以相互取代。因此，对于儿童凝血功能的评价，需结合儿童特殊的生理凝血状态、临床情况以及实验室指标综合判断。