探讨儿科重症患者高速铁路(高铁)转运的可行性和安全性。
收集2016年6月至2019年6月中国人民解放军总医院第七医学中心儿科医学部重症医学科高铁转运案例的临床资料，并做总结、回顾分析。
(1)共高铁转运40例，全部为婴幼儿，男性占57.5%。(2)转运的原因依次为改善救治条件(25例，62.5%)，急诊外科手术(8例，20.0%)，明确诊断(4例，10.0%)，脱机困难(3例，7.5%)。(3)先天性心脏病为主要转诊病例，占77.5%，其次为呼吸系统疾病占17.5%。(4)呼吸支持模式：机械通气最多，占45.0%。(5)均采用"救护车-高铁-救护车"模式转运，长春病例最多，占45.0%，转运距离最近205 km，最远2 610 km，平均947 km。(6)所有病例均安全抵达，无意外事件，未发生医疗纠纷。
以高铁为平台进行长途转运儿科重症患者，能够缩短转运时间，是安全、可行的。
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以铁路交通为平台的卫生列车(medical train)又称医院列车(hospital train)[1]，既往广泛应用于军事作战中。在我国，尤其是建国后卫生列车在突发公共事件，特别是汶川地震[2,3,4]等重大自然灾害伤病员转运、拯救伤病员生命、提高救治效果方面发挥重要作用。相较于战争中伤病员后撤、重大自然灾害中规模化的使用卫生列车，和平年代常规时段使用卫生列车受列车组调配和线路运行的限制难以实现，但以高速铁路(高铁)为转运平台，对个体危重患者进行转运在平时具有较高的经济效益与社会效益。过去3年间，我院儿童重症医学科共完成40例危重婴幼儿的高铁长途转运，初步建立了一套危重患儿的高铁长途转运方案，现报道如下。
收集2016年6月至2019年6月中国人民解放军总医院第七医学中心儿科医学部重症医学科所有高铁转运病例。
因转运患儿年龄小、体重轻、病情较重，且距离较长，转运方式不同于单纯救护车转运。具体转运方法如下：
(1)了解病情(初步评估)：与患儿家属及对方主治医生在转运前通过电话、微信视频等通信工具了解患儿的基本情况、呼吸机参数、用药情况等基本信息，初步评估患儿行高铁转运的安全系数，并明确告知患儿家属转运途中可能出现的危急状况及后果，转运用时及费用等。(2)人员准备：根据任务的需求和患儿的病情有针对性地做好医护人员的配置。包括1~2名急救医生，1~2名急救护士，人员须熟练掌握危重患儿抢救技能，根据人员预定合适车次车票。(3)设备及物品准备：转运所需的设备、医疗药品和供电都要满足每次转运的具体需求，参考《中国重症患儿转运指南(2010)》(草案)推荐的设备和药品[5]，根据实际患儿情况进行筛选和添加。认真检查全部设备处于完好备用状态。因高铁车厢内无氧源，储氧钢瓶无法携带上高铁，需另行携带便携式制氧仪。(4)再次病情评估及转诊准备：到达医院后，出诊医生再次向床位医生了解患儿病情，检查患儿生命体征，详细了解病情变化及评估转运利弊，由于高铁列车行进途中无法停车并转至有救助条件的医疗机构进行救治，征得患儿家属同意并签字确认后转运。确定好返程时间、车次，做好医院至车站之间的路线以及时间准备(因国内高铁站目前大多位于所在城市远郊，路途相对较远)，并提前与车站进行衔接，做到进站-候车-登车绿色通道，减少患儿等待时间。
(1)密切观察患儿的病情和生命体征：尽量选择空间相对宽阔，并能配备220 V电源的一等舱座位或者商务舱座位。必要时请高铁工作人员协调，以保证同时兼顾护士进行操作、医生观察的原则，合理摆放治疗、监护设备仪器，保持管路通畅并加以固定。随乘医护人员严密监测患儿生命体征变化，定时观察瞳孔、意识、末梢血糖等情况。(2)体位：根据病种、呼吸支持方式不同，采取合理的体位，保持气道通畅，避免误吸。(3)妥善固定各管路：保留至少2条静脉通路，注意观察管路堵塞、渗漏及针头脱落等情况。保持气管插管、鼻导管、导尿管、胃管等通畅无扭曲、引流反流等不良情况。(4)转运中药物使用：所有病例中使用药物包括镇静剂(咪达唑仑、水合氯醛24例)、血管正性肌力药(米力农6例、肾上腺素2例、多巴胺9例、多巴酚丁胺3例)；强心药物(去乙酰毛花苷4例)；舒张血管药(前列地尔8例)；利尿药3例；药物降温4例。(5)心理护理：预防心理疾病的发生是转运不可忽视的一项工作，对无需药物镇静患儿协助家属进行安抚，同时消除家属及患儿紧张情绪。(6)接站与返程准备：转运小组人员以医生为组长，与科室双向联系，患儿登上高铁后转诊医生与值班医生联系，把患儿情况、到达时间、需要抢救设备情况提前告知，使科室做好接收准备。
开通绿色通道准备接诊，接站救护车到达预定地点等候，完成"高铁-站台-救护车-医院"的衔接，做到无缝隙交接。转至医院后，迅速安排至监护病房治疗。向转诊医院定期反馈患儿疾病诊断、治疗、预后转归情况。
2016年6月至2019年6月共完成"救护车-高铁-救护车"模式转运病例40例，其中男23例，女17例；年龄4 d~2岁，中位年龄1个月；1岁以内38例(95%)；体重1.0~7.5 kg，中位体重3.5 kg。
分为改善救治条件(25例，62.5%)，急诊外科手术(8例，20.0%)，明确诊断(4例，10.0%)，脱机困难(3例，7.5%)4类。
受地域医疗水平、救治生活环境的差异性等影响，长春病例最多。均采用"救护车-高铁-救护车"模式转运。转运距离最近205 km，最远2 610 km，平均947 km；转运花费时间为60~780 min，中位时间260 min。见表1。
高速铁路转运40例患儿来源地距离、数量分布情况
高速铁路转运40例患儿来源地距离、数量分布情况
| 地域 | 距离(km) | 高铁行驶时间(min) | 数量 | 所占比例(%) |
|---|---|---|---|---|
| 河北省沧州市 | 205 | 60 | 1 | 2.5 |
| 山东省济南市 | 400 | 114 | 6 | 15.0 |
| 山东省潍坊市 | 510 | 138 | 1 | 2.5 |
| 山西省太原市 | 550 | 176 | 1 | 2.5 |
| 山西省忻州市 | 550 | 255 | 1 | 2.5 |
| 山东省泰安市 | 652 | 128 | 1 | 2.5 |
| 河南省郑州市 | 700 | 211 | 2 | 5.0 |
| 山西省临汾市 | 750 | 287 | 1 | 2.5 |
| 吉林省长春市 | 1 000 | 368 | 18 | 45.0 |
| 江苏省南京市 | 1 015 | 270 | 1 | 2.5 |
| 安徽省合肥市 | 1 030 | 283 | 1 | 2.5 |
| 陕西省西安市 | 1 368 | 338 | 2 | 5.0 |
| 浙江省温州市 | 1 586 | 537 | 1 | 2.5 |
| 重庆市 | 1 770 | 686 | 1 | 2.5 |
| 福建省福州市 | 1 876 | 572 | 1 | 2.5 |
| 云南省昆明市 | 2 610 | 780 | 1 | 2.5 |
| 合计 | - | - | 40 | 100.0 |
注：高铁行驶时间为车站到车站所用时间，转诊医院至所在城市高铁站救护车所用时间为20~50 min不等；北京各车站至笔者所在医院救护车时间为20~40 min不等。
根据转运患儿的疾病严重程度，呼吸支持模式不同，机械通气18例(45.0%)，低浓度吸氧14例(35.0%)，自主呼吸8例(20.0%)。
出诊疾病相对固定，为婴幼儿期急诊治疗疾病。先天性心脏病31例(77.5%)，呼吸系统疾病7例(17.5%)，颈部囊肿1例(2.5%)，喂养不良1例(2.5%)。
所有病例均安全抵达，无意外事件，未发生医疗纠纷。家属及转出医院对转运方式满意。
国际铁路联盟明确定义高铁是指运营速度不低于250 km/h的铁路，并强调高铁是一个系统，具有系统复杂性、多样性和高运能[6]。截止2019年底，我国铁路行业信息显示，"四纵四横"高铁网络框架已基本建成，线路总里程达到3.5万公里，超过全世界总里程的2/3，成为世界上高铁里程最长、运输密度最高、成网运营场景最复杂的国家。
高铁转运路径由"医院-高铁站-高铁-高铁站-医院"组成。评估各阶段所面临的问题和所需时间、各阶段之间衔接方式与所耗时间，是否存在无法解决的问题，是成功转运的先决条件。应当以保证患儿的生命安全为前提，比较和评估转运方式的优劣，进行转运方式的决策，并做好相关预案。从转诊医院到达车站前，需由工作人员协调提前登车。接站车辆通过和铁路部门沟通后能进入站台附近接诊。
目前缺乏高铁转运指南，转诊指征参考《重症儿童院际三级转诊专家建议》[7]，我科接诊先天性心脏病最多，其次为呼吸系统疾病。笔者单位转诊患儿转运过程中遇到的主要病情变化为：患儿烦躁、心率增快、痰液堵塞造成血氧波动、体温升高等。未插管患儿哭闹时家属安抚、吸除气道分泌物、药物降温等，机械通气患儿除上述处理外，持续泵入咪达唑仑[0.02~0.05 mg/(kg·h)]，仍不能控制者临时静脉注射咪达唑仑(0.01 mg/kg)或胃管注入水合氯醛0.3 mL/kg。避免因患儿烦躁造成气管插管脱落后再插管二次创伤。
禁忌证包括：全身状态差，生命垂危，生命体征极不稳定，随时可能发生死亡者；各系统严重疾病或患儿处于抢救状态，若多次搬动会使病情加重甚至危及生命者；其他可能高速行驶引起机体严重机能障碍或衰竭者，转运非但不能使其得到及时有效的治疗，而且具有极大的危险性或给患儿造成严重的疾患。应用各类药物较多，需多个转运泵(>6个)时，不适合高铁转诊(设备多，医护各1名时不利于携带)；笔者单位的便携式制氧器最大制氧功率为5 L/min，氧气需求高者亦不适合高铁转运。
目前国内外高铁长途转运病患文献报道较少，缺乏相关资料。国外长途转运较为成熟的方式是使用救护车、直升机、固定飞机[8]。相较于上述3种转运方式，高铁在以下方面具有较为突出优势：(1)运输速度快、快捷。高铁最高运营速度已超过350 km/h，运行速度超过200 km/h。(2)安全性好。高铁投入运营以来很少有伤亡事故发生。(3)运行准确性高。高铁与救护车和直升飞机不同，它严格按照列车运行时刻表运行，不因道路、天气等原因延误。(4)费用低。高铁单位运程价格比救护车、直升飞机的费用低。(5)准备时间短。转运前的准备时间主要取决于高铁车次及发车时间。
以下方面也影响着高铁转运：(1)车次分布不均，目前我国以高铁为代表的轨道交通在省会城市或者交通枢纽城市的日车次较多，边远或经济欠发达地区等大量城市尚未开通高铁、或已开通高铁但日车次较少，或无直达目的地车次需换乘等限制。(2)非始发站停站时间短：高铁停站时间普遍较短，停站时间为2~5 min不等。(3)突发病情就近转诊困难：转诊途中如遇到患儿出现心肺复苏等突发情况，不能做到就近医院转诊。(4)私密性较差：目前高铁内部相较于救护车转运患儿的情况更加暴露，私密性差。因此进行充分的病情评估对于高铁转运是至关重要的。
完善高铁无缝式绿色通道救援体系，采用"专用救护车-高铁-专用救护车"模式，相较于航空转运费用低，相较于单纯专用救护车转运时间短、费用低。丰富临床经验和急救治疗技术的临床医护人员全程陪同是救援成功的关键。转运前的充分准备和病情的评估，统筹兼顾。履行好转诊前的病情告知手续，转诊前对转诊患儿的病情详细了解，认真检查、全面评估病情，对长途转诊交通工具的选择进行风险评估。转诊前向家属详细讲明病情及途中可能发生的意外情况，让家属充分理解，经家属同意并签署知情同意书后方可进行转诊，以防医疗纠纷。高铁转诊患儿病情相对稳定，所转诊40例病患均平安抵达医院，无医疗纠纷发生。
转运过程中密切关注生命体征变化，包括呼吸、血压、脉搏、心率、经皮血氧饱和度、精神反应情况、血糖水平等。尤其是在仪器设备的转换、搬运病患和上下站台过程中保持气管插管及胃管等各种管路在位避免脱落，绝对避免"越快越好"的做法，确保患儿在多次转换过程中平稳过渡。着重强调呼吸及循环的监护及管理。在转运过程中根据患儿所患病种及自身情况维持生命体征在正常范围波动，是转运成功关键。因本科室所接转诊患儿为婴幼儿，年龄、体重相对较小，便携式制氧器能满足路途中氧气需求，缺乏年长儿及成人高铁转诊数据，具有局限性。
综上所述，限于目前我国航空转运价格昂贵，专用救护车长途转运用时长，高铁转运能够缩短转运时间、降低转运费用，是安全、可行的。目前因设备、氧源、车厢内空间等方面限制，尚缺乏规范且行之有效的运作流程，相关法律法规尚不完善。加强设备研发及铁路有关部门之间的协作，将有利于我国高铁急救体系的建立、推动急救事业的发展。
展望未来，随着我国高铁工程建设的不断加速，高铁转运会越来越常态化、普遍化。《中长期铁路网规划》提出，在"四纵四横"高铁网基础上，建设以"八纵八横"主通道为骨架、区域链接线衔接、城际铁路补充的高铁网[9]。王金等[10]指出了基于高速动车组的卫生列车研究具有技术可行性，可提升高速卫生列车的运行效率，提高其卫勤保障能力。届时持续性肾脏替代治疗、体外膜肺氧合等高精尖治疗技术也将能在"高速ICU"中得到更好地应用。
所有作者均声明不存在利益冲突
