分析58例儿童误服纽扣电池病例的临床特征、胃镜下表现、并发症，以及相关危险因素，为临床诊疗提供依据。
回顾性分析2015年9月至2020年9月就诊于郑州大学附属儿童医院的58例误服纽扣电池患儿，对其基本信息、电池嵌顿位置、滞留时间、症状、黏膜损伤级别、电池大小、处理方式、并发症和随访结果进行分析。
患儿的平均年龄(25.7±15.4)个月，其中男40例(68.9%)。电池误服滞留中位时间13.8(2，96)h。常见主诉依次为喂食后呕吐、流涎、吞咽困难、咳嗽、发热。黏膜损伤Grade分级Ⅰ级29例(50.0%)，Ⅱ级14例(24.1%)，Ⅲ级10例(17.2%)，Ⅳ级5例(8.6%)。常见并发症依次为食管狭窄、食管穿孔、食管气管瘘。Logistic回归分析显示，电池嵌顿于食管及其直径≥15 mm是并发症的重要预测因子。
儿童误服纽扣电池，黏膜损伤程度与纽扣电池直径及电池嵌顿位置有关。嵌顿在食管的纽扣电池易发生并发症，滞留在胃内纽扣电池不易发生严重并发症。存在并发症患儿在异物取出术后1~3周需再次行胃镜等相关检查明确并发症转归，并及时干预处理。
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纽扣电池是儿童最常见的腐蚀性异物[1]。根据美国国家毒物控制中心年度报道，1985至2009年误服纽扣电池的发生率约为10/100万[2]，发生率无明显增长趋势，但其严重并发症及死亡发生率较前明显升高，约6.7倍[3]。这可能与大直径、高伏特(15 mm，3 V)纽扣电池进入家庭用品市场有关[4]，这些电池在误服后更容易嵌顿在食管中，造成严重的黏膜损害[5]。根据目前研究共识，电池嵌顿于食管2 h内即可产生严重后果，因此误服纽扣电池患儿的及时识别、处理非常重要[6]。本研究总结郑州大学附属儿童医院消化科接诊的儿童误服纽扣电池病例资料，对其并发症进行分析，为临床诊治提供依据。
选取2015年9月至2020年9月于郑州大学附属儿童医院消化科就诊的误服纽扣电池儿童。信息采集包括：(1)一般资料：患儿性别、年龄；(2)临床资料：误服时是否有看护人目击、症状、体征、电池大小、电池嵌顿位置、电池滞留时间、黏膜损伤程度、并发症情况等。排除标准：电池嵌顿于鼻腔、口腔、咽喉、气管、肠道等；在外院行内镜下异物取出术；未能完成随访。临床诊断基于误服病史、临床表现及影像学检查。本研究经郑州大学附属儿童医院伦理委员会批准(批号：2021-K-090)。
患儿入院后均行颈、胸及腹X线检查，评估纽扣电池的位置及大小。排除麻醉及胃镜检查禁忌证后，及时行麻醉状态下异物胃镜取出术。予静脉吸入复合诱导，吸入七氟烷+静脉注射(丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.1~0.3 μg/kg、顺适阿曲库铵0.1 mg/kg)后，行气管插管，取左侧卧位。术中先行胃镜(PENTAX EG27-i10)检查，了解异物嵌顿情况，以及嵌顿处周围食管黏膜的情况，然后经胃镜活检孔道插入异物钳，在充分暴露视野的前提下，嘱助手张开鳄嘴钳夹持住纽扣电池的一侧缘，最后退镜取出电池。取出电池后再次进镜，观察食管、胃黏膜损伤情况，并根据损伤程度给予相应治疗，必要时放置鼻胃管，以便早期开始肠内营养；基于黏膜损伤情况设定鼻胃管留置时间。对于存在并发症患儿均在1~3周内再次给予胃镜检查，评估并发症转归情况，2例食管气管瘘患儿最终转外科行手术治疗。根据儿童腐蚀性损伤Zargar分类标准[7]对所有病例黏膜损伤程度进行评估。预后评定主要依据并发症情况、住院时长、住院费用等。
应用SPSS 26.0统计软件对数据进行统计学分析。正态分布计量资料采用均数±标准差(Mean±SD)表示，两组数据间比较用t检验；非正态分布计量资料以中位数(四分位间距)[M(P25，P75)]表示。计数资料采用例(%)表示，两组间比较用卡方检验，当病例数较少时，采用Fisher确切概率法。两变量间的相关性采用Spearman相关分析。将上述关联分析中有显著意义的因子作为协变量纳入分析，Logistic回归分析确定纽扣电池黏膜损伤程度的预测因子。P<0.05为差异有统计学意义。
本研究共纳入2015年9月至2020年9月在我中心就诊的58例误服纽扣电池儿童。就诊患儿平均月龄(25.7±15.4)个月。其中男40例(68.9%)，女18例(31.0%)。接近半数误服电池过程被看护者观察到(41.3%)。常见主诉依次是喂食后呕吐(28例，48.3%)、流涎(12例，20.7%)、吞咽困难(6例，10.3%)、咳嗽(4例，6.9%)、发热(2例，3.4%)症状。根据X线片及胃镜结果，发现14例嵌顿位于食管，以食管第一狭窄、第二狭窄处较常见，44例位于胃部。误服电池材质均为锂电池，电池从误服到取出间隔时间平均值为13.8(2，96)h。常见并发症依次为食管狭窄(4例)、食管穿孔(4例)、食管气管瘘(2例)。
根据儿童腐蚀性损伤Zargar分类标准[7]，对所有病例黏膜损伤程度进行了评估。其中Grade Ⅰ级29例(50%)，Grade Ⅱ级14例(24.1%)，Grade Ⅲ级10例(17.2%)，Grade Ⅳ级5例(8.6%)。
由于样本数量有限，我们将黏膜损伤程度分为轻度组(Grade Ⅰ~Grade Ⅱa，43例)和中重度组(Grade Ⅱb~Grade Ⅳ，15例)。两组的发病月龄、性别分布、电池滞留时间差异无统计学意义。轻度组中40例滞留在胃里，均未发生严重并发症；中重度组中11例嵌顿在食管，其中并发气管食管瘘2例，食管穿孔4例，食管狭窄4例；中重度组中13例电池直径超过15 mm；提示中重度组电池嵌顿更多发生在食管(P<0.001)，电池直径超过15 mm的中重度黏膜损伤发生率也更高(P<0.001)。同时，中重度组住院费用及住院天数均显著高于轻度组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表1。
不同黏膜损伤分级患儿间情况比较
不同黏膜损伤分级患儿间情况比较
| 因素 | 轻度组(n＝43) | 中重度组(n＝15) | t/χ2值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 发病月龄(Mean±SD，月) | 26.9±16.0 | 22.3±13.4 | 0.998 | 0.323 | |
| 性别[男，例(%)] | 31(72.0) | 9(60.0) | 0.760 | 0.518 | |
| 滞留时间(Mean±SD，h) | 13.7±17.4 | 14.0±10.7 | -0.044 | 0.965 | |
| 电池嵌顿位置[例(%)] | 26.740 | <0.001 | |||
| 食管 | 3(21.4) | 11(78.6) | |||
| 胃部 | 40(90.9) | 4(9.1) | |||
| 电池直径[例(%)] | 26.693 | <0.001 | |||
| <15 mm | 37(94.9) | 2(5.1) | |||
| ≥15 mm | 6(31.6) | 13(68.4) | |||
| 住院费用(Mean±SD，元) | 4 807.7±2 118.7 | 12 477.0±7 587.6 | -5.825 | <0.001 | |
| 住院天数(Mean±SD，d) | 3.55±3.54 | 10.30±6.51 | -4.895 | <0.001 | |
非条件Logistic多元回归分析确定纽扣电池黏膜损伤程度的预测因子，将嵌顿位置、电池直径等关联分析中有显著意义的因子作为协变量纳入分析。结果显示，电池嵌顿在食管、电池直径≥15 mm是中重度黏膜损伤的重要预测因子(P<0.01)，见表2。
黏膜损伤严重程度相关因素逻辑回归分析(n＝58)
黏膜损伤严重程度相关因素逻辑回归分析(n＝58)
| 变量 | β | SE | Wald Statistic | P值 | 95%CI |
|---|---|---|---|---|---|
| 电池位置 | -2.833 | 0.998 | 8.051 | 0.005 | 0.008~0.416 |
| 电池直径 | 3.026 | 0.978 | 9.399 | 0.002 | 2.989~142.741 |
本研究发现误服纽扣电池发生月龄均值为(25.7±15.4)个月，男孩多于女孩，这与之前的研究结果类似。目前研究显示大多数误服纽扣电池发生于6岁以下儿童，高峰出现在1岁[8,9]，同时此年龄段并发症发生风险也最高[10,11]。美国国家毒物控制中心2019年数据显示，儿童误服纽扣电池病例中有53%发生在6岁以内，其中1.5%合并严重并发症[12]。印度2020年一项国内最大型描述性队列研究显示，误服电池嵌顿食管的平均年龄为(47±27)个月[9]。
本研究显示误服纽扣电池，特别是嵌顿在食管的患儿，常见临床表现依次为进食后呕吐、流涎、吞咽困难、咳嗽、发热，这些症状可合并出现[13]。根据目前报道，误服被目击的患儿常表现出急性胃肠道或呼吸道症状，包括呕吐、流涎、吞咽困难、易激惹、咳嗽、喘息及气促。误服时未被观察到的患儿通常在并发症出现后家长才察觉，表现为便血或呕血、腹痛、体重减轻、呼吸困难，甚至危及生命的急性出血等，延误就诊(数小时到数周不等)，导致严重的并发症甚至死亡[10,14]。值得注意的是，文献报道高达92%的死亡病例及56%的严重结局病例均无明确的目击摄入史，且大部分发生在尚无语言能力的婴幼儿期[12]。提醒临床医师对进食后呕吐、流涎婴幼儿应及时排除误服纽扣电池的情况。
纽扣电池引起消化道黏膜损伤的机制主要涉及三个方面。第一，纽扣电池滞留在消化道，消化道黏膜连接纽扣电池正负极，特别是纽扣电池滞留在食管，易形成一个完整电路并产生电流流动。电流会在消化道组织中产生氢氧自由基，可迅速提高负极周围组织的pH值，导致腐蚀性损伤和相关的凝固性坏死[15]。Tanaka等[16]在动物实验中已证实纽扣电池引起的损伤是腐蚀性的，而且在开始接触组织的15 min内即可发生凝固性坏死并削弱消化道黏膜。第二，碱性电解液(氢氧化物)泄漏。但目前纽扣电池多为锂电池，所含电解液温和，为非碱性液。第三，对临近组织的物理压迫，值得注意的是单纯物理压迫较少引起严重损伤[14]。食管是最容易造成组织损伤的部位。据统计，70%~75%的上消化道异物滞留于食管，以食管入口处最多见，其次为胃、十二指肠[17]。由于食管固有的管腔塌陷和生理狭窄，摄入的电池很容易出现嵌顿，并释放出大量氢氧化物离子，造成广泛组织损伤。本研究中14%嵌顿出现在食管，以第一、第二狭窄处最常见，与之前报道相似[18]。
本研究显示上消化道黏膜损伤严重程度与电池直径、嵌顿位置有显著关联。电池直径≥15 mm、嵌顿于食管是中重度黏膜损伤的重要预测因子。这与之前研究结果不尽相同。2010年美国一项纳入3个大型数据库的分析研究显示，不良预后的预后因素为电池直径大(>20 mm)、患者年龄<4岁[12]。Anand等[9]2020年一项纳入52例样本的描述性研究显示黏膜损伤与电池暴露时间显著相关，与发生年龄、电池直径无显著关联。2017年Pugmire等[19]一项单中心研究显示，电池直径>20 mm与严重黏膜损伤显著相关。而本研究未发现电池嵌顿时间与黏膜损伤间具有明显关联，不排除样本量较小，或者之前的研究仅纳入食管嵌顿病例有关，未来还需要更大样本量的国内研究进一步探索黏膜损伤的危险因素。
根据现有误服纽扣电池的报道，常见严重并发症包括气管食管瘘、食管穿孔和食管狭窄[9]。气胸、纵隔炎、肺脓肿、动脉-食管瘘引起的大出血等并发症也有报道，但较为罕见[10,20]。本研究结果类似，并发症发生率依次为食管狭窄(40.0%)、食管穿孔(40.0%)、气管食管瘘(20.0%)；未出现动脉-食管瘘或死亡病例。对于电池暴露时间与并发症之间是否存在关联，目前尚未有确切结论，但部分研究显示，食管黏膜电池暴露3 h内即可产生严重并发症[21,22]。
本研究总结58例上消化道纽扣电池异物儿童的人口学分布信息、临床表现、黏膜损伤程度及其危险因素等，为临床诊疗工作提供了新的依据，但也存在一些局限性。首先，由于样本量较小，仅进行黏膜损伤程度的相关因素分析，而未能行误服异物不良结局的预测分析。其次，未统计电池的新旧程度、腐蚀程度及电池负极朝向黏膜的位置，这些因素也有可能会影响到黏膜损伤及预后；未来需要更大样本量的研究进一步明确这些问题。
所有作者均声明不存在利益冲突
