山豆根有清热解毒功效，中医临床使用广泛，使用剂量及时机不佳极易导致中毒。临床工作中常因对山豆根中毒症状不熟悉、病史提供不详细、临床症状无特异性与其他疾病易混淆，极易导致漏诊或误诊。本研究总结1例以脑干脑炎、小脑炎起病的山豆根中毒患儿的临床资料并进行文献复习，以提高临床医生对本病的认识。

患儿　女，4岁6个月，因"吞咽困难，步态不稳2 d，意识障碍3 h"入院。2 d前患儿出现口腔分泌物增多，吞咽困难，饮水，进食后易呛咳，伴步态不稳，走路摇晃明显，呈醉酒步态，并自觉下肢无力，且症状逐渐加重，就诊当地医院考虑"急性小脑炎"，予对症支持处理，患儿病情无好转，平静状态下出现肢体震颤，流涎明显，口齿不清，言语含糊，目光呆滞，咀嚼无力，精神反应差，入院3 h前出现嗜睡，意识障碍，且进行性加重，渐出现呼之不应，为求进一步诊治，急诊收入我科。病程中无发热、咳嗽、呕吐、腹泻、抽搐等症状，否认外伤及近期疫苗接种史，既往体健、无家族遗传病史、否认特殊药物史、个人史及出生史无异常。

入院查体：昏迷，Glasgow评分8分(睁眼2分+运动4分+语言2分)，呼吸稍促，轻度鼻翼扇动，三凹征弱阳性，口唇红润，血氧饱和度95%，血压85/50 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，呼吸42次/min，心率140次/min，双瞳孔针尖样大小，眼球水平震颤，咽不红，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝肋下2 cm，质软，四肢暖，足背动脉搏动正常，手足未见明显皮疹，跟-膝-胫反射(－)，四肢腱反射正常，四肢肌力正常，肌张力阵发性增高，余神经系统体征阴性。

辅助检查：血便常规、生化、呼吸道病毒谱、脑脊液常规、脑脊液生化、血氨、乳酸、凝血功能、脑脊液培养、铜蓝蛋白、CRP、降钙素原、自身免疫性脑炎相关抗体等检查均正常；血、尿遗传代谢筛查均正常；脑脊液宏基因检测：DNA测序、RNA测序均未检出明确致病菌；血全外显子组基因测序：未见明显异常；尿常规：酮体2+；头颅CT、腹部超声：未见明显异常；X线胸片：两肺纹理增多；心电图：窦性心律；眼底检查：正常；脑电图：慢波活动增多；头MRI：双侧齿状核及桥脑内异常信号，可见片状T1低信号T2高信号(图1A、B)，DWI表现为等信号(图1C)，考虑炎症可能。头颅核磁共振波谱未见乳酸峰。

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图1

患儿治疗前后头MRI影像图

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A：T1加权像，双侧齿状核及桥脑内可见片状T1低信号；B：T2加权像，双侧齿状核及桥脑内可见片状T2高信号；C：DWI相，双侧齿状核及桥脑内DWI表现为等信号；D：治疗后T2加权像，双侧齿状核未见异常信号。

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患儿治疗前后头MRI影像图

入院后诊断"脑干脑炎，病毒性脑炎(小脑炎)"，给予更昔洛韦抗病毒、甘露醇降颅压、静脉丙种球蛋白等对症支持治疗，患儿意识障碍逐渐缓解，入院第4天转为嗜睡，但肢体震颤明显，言语迟缓，目光呆滞明显。入院10 d后仍有流涎，步态不稳，口齿不清，反应淡漠，完善血尿遗传代谢病筛查，基因检测未见异常，不能排除药源性因素，行毒物筛查，检出山豆根成分，追问病史其近期因扁桃体炎在服用中药膏丸，具体询问原处方医院，了解其内含有山豆根3 g，诊断更正为"山豆根中毒"，给予加强补液，脏器支持治疗，临床症状缓解出院。1个月后复查头颅MRI：未见明显异常(图1D)。

以"山豆根""中枢神经损害""小脑齿状核"为检索词，分别在"中国期刊全文数据库"、"万方数据知识服务平台"建库至2021年4月进行文献检索并复习文献，排除成人病例、资料不全儿童病例，文献检索^[1,2,3]加本例共收集18例病例(表1)，分别为山豆根中毒并小脑损伤15例，山豆根中毒并小脑及脑干损伤3例。除本例外发病时均有明确山豆根服用史，服用剂量资料不全，服用原因以咽痛、扁桃体炎多见，最短发病时间为服药后4 h，最长为30 d。其中16例患儿出现步态不稳，4例患儿出现意识障碍，3例出现抽搐。头MRI均合并有齿状核病变，表现为小脑齿状核对称性长T1、T2信号改变，3例合并脑干损伤，合并脑干损伤病例临床症状较重，治疗时间长。除1例(合并脑干损伤)给予呼吸支持、血液净化治疗，其余均以补液、降颅压、对症治疗为主。远期预后除1例出现肌张力障碍(合并脑干损伤)，其余预后佳。

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表1

小脑及(或)脑干损伤的山豆根中毒患儿临床特点

表1

小脑及(或)脑干损伤的山豆根中毒患儿临床特点

编号	性别	年龄	剂量(g/d)	服用原因	发病时间	神经系统表现	头MRI	脑脊液	治疗	转归
1[1]	男	5岁	不详	淋巴结炎	20 d	步态不稳、言语迟钝、抽搐	异常ab	正常	降颅压、补液、对症	治愈
2[2]	女	5岁	10	不详	5 d	头晕、步态不稳、言语迟钝	异常a	正常	降颅压、补液、对症	治愈
3[2]	女	3岁3个月	不详	扁桃体炎	5 d	步态不稳	异常a	未检	降颅压、补液、对症	治愈
4[2]	女	8岁	6	扁桃体炎	11 d	头晕、步态不稳	异常a	正常	降颅压、补液、对症	治愈
5[2]	女	11岁	不详	咽炎	2 d	四肢活动障碍、视物不清	异常a	未检	降颅压、补液、对症	治愈
6[2]	男	8岁	10	扁桃体炎	4 d	步态不稳、嗜睡	异常a	正常	降颅压、补液、对症	治愈
7[2]	女	9岁	5	扁桃体炎	14 d	步态不稳	异常a	正常	降颅压、补液、对症	治愈
8[3]	男	6岁7个月	8	扁桃体炎	2 d	言语不清、步态不稳	异常a	正常	降颅压、补液、对症	治愈
9[3]	男	11岁	10	上呼吸道感染	3 d	步态不稳	异常a	正常	降颅压、补液、对症	治愈
10[3]	女	12岁	12	咽炎	1 d	流涎、嗜睡、步态不稳、吞咽困难	异常a	正常	降颅压、补液、对症	治愈
11[3]	男	12岁	12	鼻窦炎	1 d	抽搐、步态不稳	异常a	正常	降颅压、补液、对症	治愈
12[3]	男	4岁1个月	不详	扁桃体炎	4 h	昏迷、抽搐、肺出血	异常ab	正常	血液净化、呼吸机、降颅压、补液、对症	肌张力障碍
13[3]	女	4岁	不详	扁桃体炎	7 d	嗜睡、抽搐、视物模糊、眼球震颤	异常a	正常	降颅压、补液、对症	治愈
14[3]	男	5岁7个月	不详	淋巴结炎	10 d	步态不稳	异常a	未检	降颅压、补液、对症	治愈
15[3]	女	5岁1个月	8	鼻窦炎	2 d	言语不清，步态不稳	异常a	正常	降颅压、补液、对症	治愈
16[3]	女	4岁	不详	扁桃体炎	4 d	言语不清，步态不稳	异常a	正常	降颅压、补液、对症	治愈
17[3]	男	10岁	12	扁桃体炎	3 d	步态不稳	异常a	正常	降颅压、补液、对症	治愈
18(本例)	女	4岁6个月	3	鼻窦炎	30 d	吞咽困难、步态不稳、意识障碍、眼球震颤	异常ab	正常	降颅压、补液、对症	治愈

注：^a小脑齿状核对称性长T1，T2信号改变；^b脑干病变。

《中国药典》(2015版)^[4]已明确记载山豆根有毒，常用剂量3~6 g，但未对儿童剂量做明确规定，加之山豆根对人体作用机制尚未完全明确，且因儿童独特的生理结构特点及用药特点，极易出现儿童中毒，如无明确接触史提供，临床极易造成漏诊、误诊。研究提示山豆根中所含生物碱如苦参碱、氧化苦参碱等具有神经毒性，其可抑制体内乙酰胆碱酯酶活性，导致头晕、构音障碍、意识障碍、呼吸肌运动神经末梢麻痹、抽搐等临床症状^[5,6]。山豆根中毒主要典型临床症状：恶心、头晕、呕吐、腹痛、步态不稳、视物不清、构音障碍、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭等，涉及多系统损伤，但缺乏临床特异性。文献复习可见以神经系统损伤最为严重多见，服药时间与发病时间无明确关联性，症状严重程度与服药剂量有关，严重中毒亦可导致多脏器功能衰竭，抽搐持续状态危及生命，合并脑干损伤病例临床症状较重，留有神经系统后遗症风险高。

血辅助检查无特异性，头MRI可早期提示，本例及文献复习17例患儿均有影像学改变，表现为小脑病变，齿状核受累，仅有3例报道合并脑干损伤。目前研究提示，山豆根中毒头MRI的主要病变表现为：基底节对称性病变(豆状核为主要受累部位)、小脑齿状核病变^[7,8]。轻度中毒，易累及齿状核，扩散加权序列(DWI)多为等信号、表观扩散系数(ADC)图信号升高；中-重度中毒可累及基底节，DWI多呈高信号、ADC值减低^[7]。其中DWI在诊断及预后判断中有较高价值，具体表现为如病变呈等信号则预后良好，如病变呈高信号，则可能导致不可逆损伤^[1]。但对同时合并齿状核及脑干病变的报道极少，可能由于早期多数病例以行头CT检查为主，CT检查对后颅窝病变意义不大；多数儿童中毒症状不重；病灶恢复迅速，头MRI常需预约较长时间，病灶捕捉不及时。本研究患儿影像学同时合并上述两个部位损伤，具体表现同报道类似，治疗时间长，症状缓解缓慢。

容易累及齿状核，表现为小脑及脑干损伤的疾病以神经遗传、代谢性、中毒性疾病多见，如戊二酸尿症1型、枫糖尿病、海绵状脑白质营养不良、Frideich共济失调、Leigh病、Fahr病、脑组织铁沉积性神经变性病、钆对比剂沉积、高血压性脑出血等。本例患儿以神经系统症状首发，小脑及脑干损伤症状典型，头MRI可见齿状核，脑干受累，诊断首先考虑急性小脑炎、脑干脑炎。但其感染症状不明显，常规治疗效果不理想，行血尿代谢病筛查、基因检测等排除以上相关疾病后，考虑中毒因素可能性大，行毒物筛查诊断明确病因。

山豆根中毒暂无特殊解毒剂，目前治疗多以对症支持处理为主，给予补液、利尿促进毒物排泄，维持内环境稳定；补充维生素C、维生素B₆；必要时使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗；存在肌张力障碍者可酌情给予苯二氮类药物^[9]；如中毒程度较重，脏器损伤明显，可给予血液净化治疗；颅内高压明显可给予降颅压治疗等。文献复习17例患儿除1例(合并脑干损伤)中毒症状较重给予血液净化治疗外，其余患儿均采取对症支持处理。大多数患儿预后较佳，影像学改变恢复迅速。合并脑干损伤的3例患儿中，仅有1例合并肌张力障碍。本例患儿入院时症状较重，给予静脉丙种球蛋白、对症支持治疗，后期复查影像学恢复，考虑与治疗及时有关，丙种球蛋白是否起一定效果，因样本量少，无相关病例治疗经验参考，故无特殊推荐。