国内儿科急诊拥挤现象明显，急诊资源可能被非紧急患儿占用而延误急危重症诊治。儿科急诊预检分诊应有效分流求诊患儿，合理分配急诊医疗资源，优先诊治急危重症，保障儿科急诊医疗安全，改善患儿预后。儿科急诊预检分诊工具各地区尚未统一，对其认识和实践有待提高。本共识旨在指导和规范儿科急诊预检分诊的临床实践。
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急诊预检分诊是对急诊患儿进行快速准确评估、根据病情急危重程度进行诊疗优先顺序分级，并分流到相应的急诊区域。为规范、快捷、准确地进行儿科急诊预检分诊，优化急诊资源使用，提高急危重症患儿救治率，上海市儿科临床质量控制中心和上海市医学会儿科学分会急救学组于2019年1月联合成立共识撰写工作组，制定上海市儿科急诊预检分诊专家共识。工作组根据工作经验、会议讨论及文献查阅，确定共识内容，包括：儿科急诊预检原则、分诊工具选择、分诊流程、响应时限和超时再评估、分级标准、儿童伤害/群发伤害快速分流、传染病分流、预检分诊人员配置和培训、有效医护沟通和医患沟通、预检分诊质量监督和持续质量改进、院前急救与预检分诊结合、高效合理诊前实验室检查、建立电子化预检分诊信息系统等问题。工作组通过多次会议讨论共识的条目、专题内容，分别撰写，集中修订。最后组织儿科急诊和重症专家结合最新的循证证据和建议形成推荐意见。
本共识的适用人群：0~18岁急诊患儿。适用范围：上海市儿童专科医院急诊，二级及二级以上医疗机构儿科急诊；全国范围内相应医院亦可参照使用。
推荐意见1：儿科急诊按病情紧急和严重程度决定就诊和处置的优先顺序。
国内儿科急诊患儿数量多，急诊拥挤现象明显，但求诊患儿中真正急危重症占比不高，国内外急诊的单中心研究发现非紧急患儿占比61.7%~71.5%[1,2,3]。急诊资源被非紧急患儿占用可能延误急危重症诊治。预检分诊的原则是按病情紧急和严重程度决定患儿就诊和处置的优先顺序；根据儿童的疾病谱和生理特点，结合本地区医疗服务人群和医疗资源分布特点，选用或制订合适的分诊工具进行快速分级分区就诊；快速准确评估和设置响应时限，并持续动态评估病情。
推荐意见2.1：儿童专科医院、二级及二级以上医疗机构儿科急诊应根据各医院急诊特点采用因地制宜的改良预检分诊系统。
推荐意见2.2：采用四级或五级预检分诊系统作为上海市儿科急诊预检分诊工具。
国际上公认的预检分诊系统主要采用五级分诊法：包括澳大利亚分诊量表(Australasian Triage Scale，ATS)[4]、加拿大急诊预检量表(Canadian Triage and Acuity Scale，CTAS)[5]、英国曼彻斯特分诊系统(Manchester Triage System，MTS)[6]和美国紧急严重指数(Emergency Severity Index，ESI)[7]等。五级预检分诊系统较三级分诊正确性及可靠性更好，但在美国低患者容量的急诊(年就诊量<25 000例)也采用危急、紧急、非紧急三级分诊系统。我国香港单中心横断面研究认为，三级分诊在低患者容量急诊有合理的有效性和可靠性[8]。
2011年我国卫生部颁发的《急诊病人病情分级标准指导意见》和2012年国家卫计委发布的《医院急诊科规范化流程》将急诊预检分为四级，分别为濒危、危重、急症及非急症。2018年我国成人《急诊预检分诊专家共识》采用四级分诊系统，但第四级细分为亚急症和非急症，类似于五级[9]。
国际上儿科急诊预检主要采用MTS、儿科CTAS(PedCTAS)和ESIv.4系统，并因地制宜地对这些预检工具进行改良[10]。亚洲地区中国香港参照ATS，中国台湾、日本、韩国参照CTAS进行了改良。2013年复旦大学附属儿科医院基于国家卫计委发布的《医院急诊科规范化流程》，参考PedCTAS方案牵头制定了上海市儿科急诊预检五级分诊标准和流程，并验证了护士五级分诊的可靠性[11]。但上海市并未统一儿科急诊预检工具，本共识推荐二级和二级以上医疗机构儿科急诊采用四级或五级分诊系统，患儿流量少(日均急诊量<100例次)的基层儿科急诊可采用三级分诊系统。此标准也适用于全国其他地区应用，可参照当地实际情况进行改良。
推荐意见3.1：急诊预检分诊应设定相应的响应时限和就诊分区，优先急危重症就诊，准确快速分级分区管理。
推荐意见3.2：预检分诊依据儿科评估三角法(pediatric assessment triangle，PAT)首先分诊出1~2级患儿；然后采用主、客观指标组合分诊出3~5级患儿。
推荐意见3.3：3~5级患儿应结合急诊患儿流量和可用的医疗资源，纳入超时再评估机制。
参照CTAS方案，预检分诊分为五级：1级：即刻危及生命或心跳呼吸停止，需立即心肺复苏或生命支持；2级：生命体征不稳定，面临生命危险，需尽快救治；3级：生命体征稳定，病情处于进展期，存在潜在生命危险，需优先就诊；4级：病情稳定，有潜在恶化可能，1~2 h内处理可改善症状；5级：有轻微症状或慢性疾病，短期内没有恶化倾向，可延迟处理或至门诊就诊。
国际主流分诊工具如CTAS、ESI、MTS、ATS等对于不同预检分级的响应时限(如表1[4,5,6,7,12,13]所示)和就诊分区均进行了详细的定义并不断更新。上海各儿童专科医院及综合医院儿科根据本院急诊现状，参考这些工具各自构建了急诊预检分诊系统，并在应用中不断完善和统一。本共识推荐1级患儿响应时限为立即，2级为15 min内。1~2级患儿最大响应时限与预检结果的相关性更可靠，不受急诊患儿流量、医护人员数量等因素影响[14]。本共识的3~5级响应时限在CTAS基础上进行改良，3级响应时限延长为≤1 h，4级延长为≤2 h，5级延长为≤4 h，更符合国内急诊资源的配置。
急诊诊疗区分为三大区域，红区即抢救监护区，适用于1、2级患儿处置；黄区即急诊优先诊疗区，适用于3级患儿，原则上按序就诊，超响应时限再评估，如有病情恶化，立即送入红区处置；绿区即普通诊疗区，适用于4、5级患儿诊疗。根据各单位配置，还可按分级分为五区：复苏区(红区)、抢救区(橙区)，急诊优先诊疗区(黄区)、急诊普通诊疗区(绿区)、门诊诊疗区(蓝区)。
预检分诊时首先采用PAT快速筛选出1~2级患儿；再根据预检分诊工具中的主观和客观指标，结合当地医疗资源和各种评分系统综合评估，将其他患儿分为3~5级。本共识建议采用客观指标体温、脉搏、氧饱和度(saturation of peripheral oxygen，SpO2)、毛细血管充盈时间(capillary refill time，CRT)和症状、体征评价，分检出3~5级患儿，其中生命体征不稳定患儿按1~2级收入抢救室评估，详见急诊预检流程图(图1)。经PAT初步评估正常，简要病史如慢性病常规复诊、配药和咨询等直接分诊为5级。
SpO2：氧饱和度；CRT：毛细血管充盈时间。
PAT是从外观、呼吸、循环(肤色)三方面快速评估患儿，对无反应或迟钝、无呼吸或呼吸困难、心跳停止或(和)循环不良进行初步评判，确定大部分1~2级患儿，给予优先处理。这个过程无需任何设备，仅通过"看"和"听"，迅速判断患儿是否处于异常状态，注意打开婴幼儿包被看面色和反应，解开衣服看呼吸、创面等。Fernández等[15]认为PAT在预检中有助于识别需要紧急救治的患儿，可作为儿科急诊1~2级的预检分诊依据。
不同国家和地区使用的分诊工具有的基于主诉和症状，有的基于预期资源使用。无论哪种模式，分诊实质是对病情的综合评估，一般不采用单一指标预检分诊，而采用主、客观指标相结合的形式进行。预检分级标准存在一定主观性，可通过客观生理参数修正以准确评估疾病严重程度。世界卫生组织预检指南列出了如SpO2、CRT作为预检评估和干预的循证依据[16]。英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)在5岁以下儿童发热评估和初期管理中，将体温、心率、呼吸频率以及CRT作为常规评估指标。本共识预检采用CRT反映循环状态，与测量血压相比，缩短预检时间和降低工作量，避免因患儿不配合导致的测量误差。脉氧仪测定SpO2和脉率，可及时发现低氧血症，缩短测脉率时间，操作简单易行，且一旦发现脉率或CRT异常应及时测量血压。ESIv.4分诊系统采用警醒、言语反应、疼痛反应、无反应评估法(Alert、Verbal、Pain、Unresponsive，AVPU)快速评估意识，评级为P或U时为1级。本共识建议AVPU作为预检分诊意识的快速评估方法。
ATS指南提出了超时再评估的机制，如果患儿在等待过程中病情发生变化，或者获得了影响患儿危重程度的其他相关信息，应重新进行预检分诊[4]。本共识建议非1~2级患儿等候时间超过响应时限或发生病情变化时应进行超时再评估。
根据本单位医疗资源情况，护士A、B可由同一人承担。
推荐意见4：儿科急诊预检分诊分级标准以年龄、体温、呼吸、循环、意识为重点，联合消化和泌尿、外科和骨科、过敏、血液系统和其他共10个维度的症状和体征进行综合评估，以单项级别高者作为分诊级别的依据。见表2。
儿科急诊预检分诊分级标准
儿科急诊预检分诊分级标准
| 预检分级 | 1级 | 2级 | 3级 | 4级 | 5级 |
|---|---|---|---|---|---|
| 程度 | 濒危 | 危重 | 急症 | 亚急症 | 非急症 |
| 区域 | 抢救室(红区) | 抢救室(红区) | 急诊优先就诊区(黄区) | 门急诊候诊区(绿区) | 门诊候诊区(绿区) |
| 等候时间 | 立即 | ≤15 min | ≤1 h | ≤2 h | ≤4 h |
| 年龄 | ≤24 h新生儿 | ≤3个月婴儿 | >3个月婴儿 | ||
| 体温T | 高热伴惊厥发作 | 耳温≥41 ℃；耳温≤35 ℃ | 耳温≥39 ℃ | 耳温≥38.5 ℃ | 耳温≥38 ℃ |
| 神经 | 深昏迷G | 浅昏迷、嗜睡、烦躁不安(谵妄)G | 精神状态改变；短暂意识不清史 | 神志清楚，对答切题 | 神志清楚，对答切题 |
| 惊厥发作 | 惊厥发作后24 h | ||||
| 剧烈头痛P | 明显头痛P | ||||
| 急性瘫痪/松软儿 | |||||
| 呼吸 | 重度呼吸窘迫R | 中度呼吸窘迫R | 轻度呼吸窘迫R | 无呼吸窘迫 | |
| 呼吸停止/呼吸节律异常 | |||||
| SpO2<90% | SpO2≤94% | SpO2>94% | SpO2>94% | ||
| 危重哮喘急性发作 | 重度哮喘急性发作 | 中度哮喘急性发作 | 轻度哮喘急性发作 | ||
| 气道异物(气道不能维持) | 气道异物(呼吸窘迫) | 气道异物(无呼吸窘迫) | |||
| 急性喉喘鸣伴Ⅲ°以上喉梗阻 | 明显急性喉喘鸣 | 急性喉喘鸣 | |||
| 循环 | 心搏骤停 | 心力衰竭 | |||
| 严重心律失常 | 心律失常伴循环稳定 | ||||
| 休克(失代偿)C | 休克(代偿)C | 急性心动过速/过缓伴血压正常C | 循环稳定 | 循环稳定 | |
| 严重胸痛、胸闷P | 明显胸痛P | 胸痛P | |||
| 高血压伴惊厥、昏迷 | |||||
| 消化/泌尿系统 | 消化道大出血C | 腹泻、呕吐伴重度脱水/中度脱水并有生命体征异常 | 腹泻、呕吐伴中度脱水 | 腹泻、呕吐伴轻度脱水 | 腹泻、呕吐不伴脱水 |
| 活动性消化道出血C | 急性消化道出血C | ||||
| 明显腹胀/呕吐/急性腹痛伴生命体征异常P | 持续或胆汁性呕吐/急性腹痛P | ||||
| 消化道异物(性质部位不明/食管/有症状) | 消化道异物 | ||||
| 急性肾功能衰竭 | 少尿 | ||||
| 外科/骨科 | 严重多发伤 | 血管神经受累的骨筋膜室综合征 | 单纯撕裂伤 | 扭伤、皮肤挫伤/擦伤 | 慢性疼痛；随访者 |
| 脏器穿透伤或钝伤合并休克 | 眼外伤伴眼球损伤 | ||||
| 四肢离断伤/指趾离断伤 | 血管神经受累的开放性骨折 | 血管神经未受累的骨折 | 青枝骨折 | ||
| 重度烧烫伤伴休克(>25%体表面积或累及气道) | Ⅱ°烧烫伤(>10%体表面积或面、手足受累) | Ⅱ°烧烫伤(<10%体表面积) | Ⅰ°烧烫伤 | ||
| 严重睾丸疼痛P | 睾丸疼痛P或肿胀/阴囊外伤 | ||||
| 腹股沟肿块 | |||||
| 过敏反应 | 呼吸窘迫 | 皮肤黏膜广泛皮疹(口唇、结膜) | 广泛皮疹 | 局部皮疹、肿胀 | |
| 过敏性休克 | 面部广泛肿胀 | ||||
| 剧烈腹痛P，持续呕吐 | |||||
| 血液系统 | 凝血功能障碍伴全身性大出血C | 血小板<20×109/L伴活动性出血 | 血小板<20×109/L不伴活动性出血 | ||
| 其他 | 溺水，中毒，触电伴生命体征不稳定V | 重度贫血 | 糖尿病(高血糖伴呕吐、腹痛) | ||
| 中毒或药物超量V | |||||
| 活动性大出血V | 动物咬伤伴全身中毒症状V | ||||
| 糖尿病酮症酸中毒或低血糖 | |||||
| 活动性出血V |
注：T：本共识体温以耳温测定分级。耳温39~41 ℃为3级，其中<3个月婴儿、粒细胞缺乏、免疫缺陷患儿酌情列入2级。耳温≤35 ℃为2级，肛温≤35.5 ℃确认。新生儿体温采用腋温(肛温确认)，腋温≥37.5 ℃(肛温≥38 ℃)或腋温<36 ℃(肛温<36.5 ℃)酌情列入2级。G：急诊抢救室评估1~2级患儿，儿童改良版格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow Coma Scale，GCS)评分3~9分为1级，GCS评分10~13分为2级；3~5级无需评分(GCS 14~15分)。P：急性疼痛程度：剧烈/严重疼痛7~10分，中度疼痛4~6分，轻度疼痛1~3分(Wong-Baker面部表情疼痛量表/数字评定量表)。R：重度呼吸窘迫为1级：呼吸频率(表3：1级)，发绀，脉速，反应差，吸气性三凹征，鼻扇，呻吟，呼吸音消失或减弱，单字或不说话，上气道梗阻，失去气道保护(咳嗽、吞咽反射几乎消失)，肌张力低下；中度呼吸窘迫为2级：明显气促(表3：2级)，烦躁或易激惹，轻度吸气性三凹征，鼻扇，说短词或短句，呼气延长，喘鸣有气道保护；轻度呼吸窘迫为3级：气促(表3：3级)，劳累后气短，呼吸做功无明显增强，说话成句，喘鸣无气道梗阻，时常咳嗽。C：失代偿性休克为1级：严重终末器官灌注不足表现，面色苍白、四肢湿冷、脉搏微弱、明显心动过速或心动过缓(表4：1级)、低血压、通气不足或低氧、体位性晕厥、意识水平下降；也可表现为面色潮红、皮肤发干、肢端暖、脉压差大、烦躁，常见于感染性休克。低血压标准：新生儿收缩压<60 mmHg，1~12个月收缩压<70 mmHg，1~10岁收缩压<(70+年龄×2)mmHg，>10岁收缩压<90 mmHg。代偿性休克为2级：存在组织灌注不良表现如毛细血管充盈时间延长、心动过速(表4：2级)、少尿和面色改变；因机体代偿，可表现为血压正常。心动过速/过缓伴血压正常为3级：心率与正常值相差+/－标准差(表4：3级)。V：生命体征不稳定需立即复苏为1级：无反应，气道不能维持，严重呼吸困难，休克。V：生命体征异常，面临生命危险，需尽快救治，但不需立即复苏为2级。
MTS最新版预检采用有无生命危险、意识水平、出血、体温、疼痛、事件紧急性6个指标[6]。PedCTAS指南修订版提出大多数患儿可通过主诉和症状来预检，并依据生理参数等客观指标修正[5,17,18]。第一级修正参数包括意识水平、呼吸频率(表3)和呼吸做功、心率(表4)和循环状态，第二级修正参数包括体温、疼痛、损伤机制和血糖。本共识主要基于症状、体征，并融合客观修正参数，尤其1~2级患儿。糖尿病或意识改变的患儿需快速血糖检测，尤其注意婴幼儿潜在代谢问题、癫痫及青少年中毒问题。对于6个月以下的婴儿，采用生理参数修正预检的准确性不够，对于病情严重复杂患儿，照护者评估这一主观因素是预检的重要线索。如果是基于生理参数的分诊工具，则预检结果受发热、紧张和哭闹等外部因素的影响较大[19]。
加拿大急诊预检量表不同年龄呼吸频率分级(次/min)[5]
加拿大急诊预检量表不同年龄呼吸频率分级(次/min)[5]
| 年龄组 | 1级 | 2级 | 3级 | 4，5级 | 3级 | 2级 | 1级 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0~3个月 | <10 | 10~20 | 20~30 | 30~60 | 60~70 | 70~80 | >80 |
| 3~6个月 | <10 | 10~20 | 20~30 | 30~60 | 60~70 | 70~80 | >80 |
| 6~12个月 | <10 | 10~17 | 17~25 | 25~45 | 45~55 | 55~60 | >60 |
| 1~3岁 | <10 | 10~15 | 15~20 | 20~30 | 30~35 | 35~40 | >40 |
| 6岁 | <8 | 8~12 | 12~16 | 16~24 | 24~28 | 28~32 | >32 |
| 10岁 | <8 | 8~10 | 10~14 | 14~20 | 20~24 | 24~26 | >26 |
注：未标明3~6岁、6~10岁年龄范围，可参考加拿大急诊预检量表更新的0~2岁、2~18岁呼吸频率图[17]。
加拿大急诊预检量表不同年龄心率分级(次/min)[5]
加拿大急诊预检量表不同年龄心率分级(次/min)[5]
| 年龄组 | 1级 | 2级 | 3级 | 4，5级 | 3级 | 2级 | 1级 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0~3个月 | <40 | 40~65 | 65~90 | 90~180 | 180~205 | 205~230 | >230 |
| 3~6个月 | <40 | 40~63 | 63~80 | 80~160 | 160~180 | 180~210 | >210 |
| 6~12个月 | <40 | 40~60 | 60~80 | 80~140 | 140~160 | 160~180 | >180 |
| 1~3岁 | <40 | 40~58 | 58~75 | 75~130 | 130~145 | 145~165 | >165 |
| 6岁 | <40 | 40~55 | 55~70 | 70~110 | 110~125 | 125~140 | >140 |
| 10岁 | <30 | 30~45 | 45~60 | 60~90 | 90~105 | 105~120 | >120 |
注：未标明3~6岁、6~10岁年龄范围，可参考加拿大急诊预检量表更新的0~2岁、2~18岁心率图[17]。
推荐意见5.1：新生儿和<3个月的婴儿分在3级以内，24 h以内新生儿在2级以内。
推荐意见5.2：有基础性疾病患儿快速恶化和需立即处理的情况列入2级；应重视基础性疾病患儿的病史和照护者的意见。
推荐意见5.3：使用昏迷、疼痛评分作为预检分诊的参考依据。
推荐意见5.4：精神行为异常发作、焦虑、混乱、妄想或幻觉的首次发作列入2级；确诊精神病而无躯体疾病表现建议精神病专科医院就诊。
新生儿和<3个月的婴儿分在3级以内是考虑到该年龄段患儿临床表现不典型，病情识别困难且变化快。2016年CTAS修订版中新生儿和3个月以下婴儿发热，考虑到免疫力低下，分级为2级[18]。3~18个月体温超过38.5℃的患儿一般情况不佳者(烦躁/易激惹、气促、脉搏异常)分为2级；一般情况好者(反应好/可安慰、无呼吸窘迫、脉搏正常)分为3级。对于婴儿哭闹，不可安抚伴生命体征异常分为2级，生命体征稳定分为3级；易激惹可安抚分为4级。
有基础性疾病的患儿可能存在过度预检和分诊不足，需要更广泛的评估和检查。病史和照护者的意见有助于预检决策。CTAS分类中指出先天性疾病患儿出现病史里明确注明的快速恶化表现或需要立即处理的情况、遗传代谢和内分泌疾病患儿出现呕吐或腹泻时列入2级；照护者提出明确需照护的列入3级；有潜在问题但稳定的先天性疾病列入4级。
AVPU是意识快速评估方法，在一项大型儿科队列研究中发现言语反应(V)对于GCS评分≥8分阳性预测率100%，但是对于昏迷程度重的患儿需更详细的评估[20]。CTAS分诊系统中GCS评分是第一级分级修正参数，尤其1~2级患儿。有研究显示院前和创伤中心患儿的GCS评估结果经常不一致，尤其年龄<3岁和中度及以上颅脑损伤患儿言语评分部分不可靠，可能影响创伤患儿分诊优先级别的准确性[21]，还需注意可能存在过度预检和过度入住ICU的问题[22,23]。
疼痛是儿童急诊就诊的常见原因，疼痛评分工具具有主观性和局限性。需注意中心疼痛源于身体体腔内(头颅、胸部、腹部)或器官(眼睛、睾丸、深部软组织)的疼痛较外周疼痛(皮肤软组织、骨关节或耳鼻等)更具危急性；急性疼痛较慢性疼痛更具危急性，因此外周性疼痛或慢性疼痛预检级别较上述分级降1级。急诊常用的疼痛评估工具为Wong-Baker面部表情疼痛量表和数字评定量表等。数字评定量表适用于8岁以上患儿，建议该年龄段患儿结合疼痛定位和急慢性进行分级修正。
儿童心理精神性疾病的紧急情况对预检分诊护士是一个独特挑战，需评估患儿可能对自己或他人造成伤害的危险性，做出临床决策，但我国普通儿科护士缺少相关知识培训。ESIv.4将急性精神病、焦虑、混乱、妄想或幻觉的患儿评定为2级。这些精神状态的改变可能源于患儿的心理健康或药物或神经系统并发症，排除后两种情况后可转入心理科或精神病院。
推荐意见6.1：创伤预检分诊需结合伤害机制和症状体征进行评估，小儿创伤评分可作为院前转运至儿科创伤中心和院内启动创伤团队依据。
推荐意见6.2：需紧急复苏干预的中毒患儿归类为1级；其他药物超剂量归类为2级。
推荐意见6.3：突发群发伤害事件的预检分诊，建议使用简捷的检伤分类方法，可采用国际最常用的JumpSTART法。
创伤患儿由于机体代偿掩盖病情，加大分检难度。创伤的预检分诊需结合伤害机制和症状体征进行评估和分检，防止病情恶化和快速失代偿。小儿创伤评分(pediatric trauma score，PTS)(表5)常用于评估患儿伤情和判断预后，9~12分，轻度创伤；6~8分，潜在生命危险；0~5分，有生命危险；<0分，多数死亡。PTS评分的临界值为8分，<8分则死亡风险显著增加，需尽快转运至儿科创伤中心救治。美国波士顿Baystate医疗中心采用改良PTS(mPTS)评分，加拿大病童医院对该标准再次改进，两者均减少了创伤团队的启动[24,25]。我国儿科急诊大部分采用PTS评估伤情，建议将PTS作为创伤患儿院前转运和院内启动创伤团队的依据。
小儿创伤评分系统
小儿创伤评分系统
| 项目 | +2 | +1 | －1 |
|---|---|---|---|
| 体重(kg) | ≥20 | 10~20 | <10 |
| 气道 | 正常 | 能维持 | 不能维持 |
| 收缩压(mmHg) | >90 | 50~90 | <50 |
| 中枢神经系统 | 清醒 | 迟钝或失去知觉 | 昏迷 |
| 开放性伤口 | 无 | 小 | 大或穿透性 |
| 骨骼 | 无 | 闭合性骨折 | 开放性或多发性骨折 |
PedCTAS根据创伤发生的机制进行分级的修正。创伤源于能量的转换，高能量事故导致严重损伤的可能性大。在PedCTAS伤害机制的修正方案中，车辆严重变形侵入车厢>30 cm[25]，由>3倍患儿身高或>1~2层楼坠落[24,25]等伤害机制是儿科创伤团队启动标准。
儿科中毒在急诊大多数情况下很难确定服用了何种药物和剂量。ESIv.4将到达急诊时出现呼吸暂停或需要其他紧急复苏干预措施的中毒患儿归类为1级；其他药物超剂量视为2级。
突发群发事件的预检分诊需要在有限医疗资源下、最短时间内救治最多患者，最大限度提高救治成功率。儿童群发伤害国际上主要有SALT、JumpSTART、SMART、Triage Sieve和CareFlight等检伤方法。SALT分5级，其他大部分检伤方法分为4级：红色(Immediate)表示危及生命需立即救治；黄色(Delayed)表示非危及生命但需医学处理，即延后救治；绿色(Minor或Ambulatory)表示需轻微处理，可离开医院；黑色(Deceased)表示已死亡(英国等为白色)。2017年全美群发伤害调查中JumpSTART分类最常用[26]。JumpSTART在8岁以下儿童的分诊方面具有优势[27]。最常用的JumpSTART的分检详见图2[28]。二次检伤是根据监测的生命体征以及损伤机制和部位等再次分诊。
推荐意见7.1：有明确传染病接触史和相应症状体征的患儿，应分检至传染科或定点传染病医院。
推荐意见7.2：需心肺复苏的传染病患儿应在隔离和防护条件下就地抢救。
推荐意见7.3：疫情流行期间有疫区旅行史、可疑接触史、聚集性发病、有疑似症状，需分检至传染科或隔离区。
推荐意见7.4：新发传染病疫情期间急诊工作流程和防护级别应与国家公共卫生和医院政策相对应。
预检过程中发现明确传染病接触史，疑似或已经存在相应症状体征的患儿应分检至传染科或定点的传染病医院，并在防护条件下转运；应注意儿童疫苗接种不完全条件下易出现不典型表现，必要时请医生协助预检[29]。疫情流行期间有疑似症状，前驱期疫区旅行史、可疑接触史以及聚集性发病等情况需分检至传染科或隔离区；无症状，但有流行病学史，因其他原因就医的应至隔离区域在防护条件下就诊。疫情流行期间可设置临时急诊预检点进行PAT评估、体温测量和流行病学调查，保证急诊资源的正常运转，有流行病学史或发热患儿分诊为1~2级时应立即送入隔离抢救单元诊治。新发传染病疫情期间应对急诊室的工作流程进行动态评估，采用医院和国家公共卫生政策相对应的措施[30,31]。
推荐意见8.1：预检分诊人员应由资质N2以上的有经验护士担任；高年资急诊专科医师参与或指导预检分诊，减少急诊滞留时间，避免救护延误。
推荐意见8.2：应成立快速响应小组和建立应急预案，成员由专科医师与护士共同组成。
参考国内成人急诊预检分诊专家共识，推荐儿科急诊预检分诊人员的资质要求：(1)工作年限：5年以上急诊工作经验、具有急危重症识别理论基础；能级N2以上护士；(2)通过急诊专科技能培训、轮转或进修过急诊抢救室或重症监护病房，急诊专科护士优先；(3)核心能力：获得基础生命支持培训证书，沟通协调能力强、心理素质良好、有敏锐的观察应变能力与临床判断能力等[9,32,33]。
高年资医师预检(senior doctor triage，SDT)由高年资急诊专科医师参与或指导预检分诊，以减少急诊滞留时间，避免救护延误，减少因分诊失误造成的医患矛盾[34]。SDT受制于医疗机构儿科急诊的规模和急诊医师的缺乏，投入成本比护士分诊成本高，缺乏标准化流程[35]。研究发现SDT使急诊住院时间显著降低，急诊等待时间减少，急诊预检准确率提高[6,7]。SDT是提高急诊绩效的有效措施，但仍需进行成本效益分析和多中心研究证实[36]。
急诊须成立应急响应小组，建立应急响应预案，包括紧急呼叫电话(Blue-code)，并进行反复模拟演练。应急响应小组成员由专科医生与护士共同组成。急诊医生配置需满足预检分诊系统规定的响应时限(一般10 min以内)。日常抢救室配备专科医生1名，负责1、2级患儿的救治；护士配置需具有分诊资质。
推荐意见9.1：儿科急诊预检分诊人员采用SBAR标准化沟通模式与急诊医师沟通。
推荐意见9.2：儿科急诊预检分诊人员依据各年龄段患儿的特点及家长的心理特点与患儿及家长开展有效的沟通。
良好的医护沟通是降低不良事件发生的重要手段，是高效急诊医疗团队的保证[37]。SBAR：现状(Situation)、背景(Background)、评估(Assessment)和建议(Recommendation)[38]。SBAR应用于儿科临床，以减少因沟通不良引起的不良事件[39]。提倡儿科急诊医护沟通采用SBAR标准化沟通模式，S：患儿姓名、门诊号、病情分级；B：患儿的主诉、临床症状，神志以及生命体征；A：对患儿病情评估，患儿及家长心理状态评估；R：已采取的护理措施、对患儿处理的建议。
儿科急诊分诊时，注重医学人文关怀，医患沟通时避免过多使用专业词汇，给予患儿关爱和呵护，适时引导患儿家长配合诊疗[40,41]。对急危重症患儿，及时告知家长疾病的严重程度，给予知情同意权。诊断不明或病情恶化时，医护协调统一后再与患方沟通[42]。
推荐意见10.1：儿科预检分诊人员应接受专业培训。
推荐意见10.2：应定期对儿科急诊预检分诊结果的一致性进行评价，并通过视频资料分析和入院病情追踪等方法评价及监督分诊质量，实现质量持续改进。
儿科急诊分诊护士应接受预检分诊系统的模拟培训，提高应用的规范性和熟练性，纠正存在的不合理问题，获得培训证书[11]。研究发现：急诊护士随机进行儿科预检分诊模拟病例和纸质病例的培训后，预检分诊的准确性显著提高[43]。
建议完善预检分诊效果评价体系，通过临床诊断、平均候诊时间、住院率、病死率以及护士分诊级别和医生初诊后分诊级别的一致性、家长满意度等一系列指标评估护士分诊准确性和有效性。建议有条件的医院设置高清摄像头，利用视频资料对分级有分歧的案例进行回放与讨论，及时解决与反馈预检分诊过程中的问题；对入院患儿进行病情追踪，计算最终诊断的符合率以评估分诊的准确性[11]。通过定期现场督导、问卷调查、电话随访等形式督查分诊质量。
推荐意见11.1：院前急救可通过电话预警评估危重程度；积极建设5G院前急救体系，与预检分诊高效结合。
推荐意见11.2：分诊为1~2级患儿经绿色通道优先实验室检查和影像学检查等辅助检查；分诊为3~5级患儿，可根据疾病症状开展诊前实验室检查以加速急诊分流。
院前电话预警可提高急诊响应效率，预知患儿的危重程度，调整人员和设备的配置，提高急救质量。美国单中心研究发现，通过急诊护士运用标准化的电话转诊信息预测救护车转诊患儿的ESI分级，预测为1~2级的患儿住院可能性大，便于急诊科更早规划住院床位，缩短急诊滞留时间[44]。国内120预警电话提前告知患儿危重情况，便于启动应急预案，开通绿色通道，做好急救准备。2021年上海推动智慧急救项目建设，积极完善5G院前急救体系，实现急救信息互联互接，无缝联动。
诊前实验室检查为诊前干预措施，由训练有素的门急诊护士实施，门急诊护士具有简单的检查权[45,46]。上海交通大学附属儿童医院自2015年起在门急诊提供诊前实验室检查服务[46,47]，更高效地利用急诊资源。1~2级患儿经绿色通道优先实验室检查和影像学检查等辅助检查；3~5级患儿在家长自愿原则下，由急诊分诊护士开展诊前实验室检查。建议诊前实验室检查的目标人群为有发热、腹泻、尿频、尿急、尿痛等患儿，根据相关症状和医院配置开展血常规、C-反应蛋白、尿常规、粪常规和隐血试验等诊前实验室检查项目，有助于加速急诊分流，缓解急诊拥挤，及早发现血常规异常，诊前实验室检查的危急值报告可能提高预检分级。
推荐意见12.1：建立电子化预检分诊信息系统，提高预检分诊效率及准确率；有助于急诊质量控制，促进医疗质量持续改进。
建立儿科急诊电子化预检分诊信息系统，根据患儿生命体征以及5级分诊标准自动弹框提示分诊级别和危重信号，同时在医生端、护士端提示，快速准确筛选出急危重症患儿[48]。利用数字化信息系统记录患儿的基本信息、分诊科别、分诊级别、等候时间、分流方向等，建立预检分诊电子数据库。急诊电子化预检分诊信息系统进行智能化决策，提高急诊预检分诊的准确性。现代机器学习模型的应用可以提高临床医护的分诊决策能力，从而更好地实现临床护理和资源的优化利用[49]。儿科急诊预检分诊系统高度信息化有助于急诊质控方面数据的获取和分析。信息化临床决策和质控体系高效结合促进急诊医疗质量科学化管理和持续质量改进。上海各儿童医院均开始建立和应用预检信息系统。
鉴于儿童预检分诊的复杂性，儿科急诊预检分诊共识工作组及专家组多次讨论及互审可能存在不足之处；需要经过更多的临床实践和临床研究逐步完善，以便有效并可靠分检出真正的急危重患儿，合理分配利用儿科急诊医疗资源。
执笔：陈扬、戴柯、陈容欣、薛海虹
参与本共识制定的专家(按单位拼音字母顺序)：
复旦大学附属儿科医院(陈扬、张燕红、张晓波、陆国平、徐虹、桂永浩)；上海交通大学医学院附属儿童医学中心(戴柯、李壁如、王莹)；上海交通大学附属儿童医院(陈容欣、张育才)；上海交通大学医学院附属新华医院(薛海虹、朱晓东)
所有作者均声明不存在利益冲突
